失能老人長期照護服務(wù)體系探析

王婷

摘 要：中國進入了老齡化快速發(fā)展的階段，我國老年人群體中高齡化、失能化的人數(shù)也在迅速增加。而家庭非正式照護“心有余而力不足”，正式照護又力量薄弱，急需建立一套完善的長期照護體系。基于此，本文介紹三種主要的長期照護模式及其發(fā)展現(xiàn)狀，分析我國長期照護服務(wù)市場急需大力發(fā)展的驅(qū)動因素，并提出應(yīng)出臺相關(guān)政策，鼓勵社會廣泛參與，積極試點并加快推廣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和長期護理險，以滿足失能老人的長期照護需求。

關(guān)鍵詞：失能老人；長期照護；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；長期護理險

我國是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一，老年人口基數(shù)大、失能比例高。截至2017年底，我國60歲以上的老年人口達2.4億，占總?cè)丝诘?7.3%。積極應(yīng)對人口老齡化已經(jīng)成為我國的一項長期戰(zhàn)略任務(wù)[1]。與此同時，全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%[2]。作為社會上相對處于弱勢的一個群體，失能老人普遍面臨著生活質(zhì)量低、缺少關(guān)懷的困境。當(dāng)下，我國對失能老人的照護服務(wù)模式主要分為家庭照護、社區(qū)照護和機構(gòu)照護三種不同類型?，F(xiàn)如今，受計劃生育影響的“80后”“90后”正在成為養(yǎng)老供給的主力軍，“四二一”家庭結(jié)構(gòu)模式越來越普遍，家庭照護的保障功能逐漸衰弱；社區(qū)照護受主客觀方面諸多因素影響，能夠提供的照護服務(wù)非常有限；而機構(gòu)照護方面，大多數(shù)民營養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老費用較高，專業(yè)的照護服務(wù)人員又很緊缺。綜上，我國失能老人長期照護存在供需失衡，缺乏相應(yīng)的制度支持、資源支持、服務(wù)支持和社會支持等。對此，應(yīng)建立社會化照護保障體系，把居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老照護結(jié)合起來，這樣既能減輕數(shù)千萬家庭的負擔(dān)，又能增加就業(yè)崗位。

一、失能老人及長期照護概述

失能者，可以理解為生理或心智上部分或全部功能喪失，進而導(dǎo)致生活起居需要由照護者協(xié)助才能維持者。日常生活自理能力（ADLs）是衡量失能老人照護需求的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，通常根據(jù)進食、穿衣服、洗澡、上下床、上廁所及室內(nèi)活動這六項日常生活活動情況來將失能老人劃分為輕度失能、中度失能和重度失能。2000年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《建立老年人長期照護政策的國際共識》的報告。該報告提出了“長期照顧”①（Long term Care）的定義：長期照顧是由非正式提供照顧者（家庭、朋友和/或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他）開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏自理能力的人能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨立、自主、參與，獲得個人充實和人類尊嚴[3]。長期照護具有正規(guī)性、專業(yè)性、長期性和連續(xù)性的特點，是醫(yī)療護理和社會照顧的有機結(jié)合，其在保障失能老人享有日常生活照料的基礎(chǔ)上，能夠接受更專業(yè)的醫(yī)療護理[4]。長期照護是人類社會進入老齡、高齡甚至超高齡社會的伴生制度，是走入長壽時代的人類社會不可或缺的基本公共服務(wù)制度[5]。

二、失能老人照護主體發(fā)展現(xiàn)狀

（一）家庭照護模式

家庭照護模式是指失能老人在失去生活自理能力之后，與自己的家人一起居住生活，由其子女或是其他家庭成員負責(zé)日常照護。失能老人在家養(yǎng)老可以使得其精神有所寄托，能夠獲得極大的幸福感。但當(dāng)前家庭結(jié)構(gòu)日益小型化，提供家庭照護的人力資源相當(dāng)匱乏，且照護失能老人所需的護理費用巨大，多數(shù)家庭承擔(dān)不起，家庭成員較多承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟和精神壓力，失能老人的生活質(zhì)量也得不到保障。目前我國失能老人照護模式依然是以家庭照護為主，其他兩種照護模式所占比重極小，資源利用效率和發(fā)展極不平衡。

得益于國家經(jīng)濟的快速發(fā)展，有相當(dāng)一部分老年人有自己的積蓄和退休保障金，這在一定程度上有助于減輕家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。不過，于失能老人而言，治療費用已然是一筆龐大的數(shù)目，再加上年復(fù)一年的康復(fù)護理費用，不得不依賴親人的供給。與其他長期照護模式的財政投入相比，政府在家庭照護方面所采取的措施尚待完善。比如，失能老人的部分護理費并沒有在醫(yī)保范疇內(nèi)，承擔(dān)著大額護理費用的家庭面臨著極大的經(jīng)濟壓力。

（二）社區(qū)照護模式

社區(qū)照護不同于機構(gòu)照護，社區(qū)照護的老年人失能程度較低，老年人主要居住在家中且主要照護者為家庭成員[6]。這種模式下，失能老人不用離開熟悉的環(huán)境，既能獲得一定的精神慰藉，又能獲得較為專業(yè)的照護。但目前我國的多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老對象仍然是以生活能自理的老人為主，對于失能老人來說，社區(qū)所提供的照護服務(wù)項目十分欠缺。當(dāng)前社區(qū)照護的一個優(yōu)勢是可以就近為老年人提供活動場所，白天子女將老人送過去，這樣子女可以正常工作，老人也可以在群體中獲得同齡人的相互關(guān)懷，在很大程度上減輕了家庭成員的負擔(dān)。不足的是，現(xiàn)階段社區(qū)建設(shè)的老人活動中心的設(shè)施都以娛樂為主，目的主要是為老年群體提供一個可以打發(fā)時間的場所，而這遠遠不能滿足失能老人的照護需求。

（三）養(yǎng)老機構(gòu)長期照護模式

養(yǎng)老機構(gòu)通常擁有優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老資源、專業(yè)的照護人員，能夠根據(jù)老年人的失能程度為其提供相應(yīng)的照護，遇到突發(fā)情況也能夠及時采取相應(yīng)的處理措施。機構(gòu)照護有兩重特征：第一，服務(wù)由專設(shè)的老年服務(wù)機構(gòu)提供，而不是醫(yī)療機構(gòu)；第二，在專業(yè)設(shè)置上，長期照護服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)分離，自成一個獨立的專業(yè)，且有專業(yè)的工作人員，主要包括注冊護士、社會工作者、營養(yǎng)師、康復(fù)師和心理咨詢師等。

隨著養(yǎng)老政策的不斷完善及整個社會觀念的改變，機構(gòu)照護模式的發(fā)展前景良好。但目前我國養(yǎng)老機構(gòu)仍存在設(shè)施不足、功能單一、效率低下、人才缺乏等問題，且較多商業(yè)性的照護機構(gòu)處于起步階段，發(fā)展較為緩慢。在我國現(xiàn)階段的養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)過程中，由于缺乏專業(yè)人才和相關(guān)設(shè)施，許多養(yǎng)老機構(gòu)沒有能力接收和安置失能老人，只是接收生活能自理的老人。

三、長期照護服務(wù)發(fā)展的驅(qū)動因素

（一）失能老人照護市場需求大

全國老齡辦、民政部、財政部三部門發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示：“全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%?！盵7]隨著我國居民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升，人均壽命增加，這意味著老年人尤其是高齡老年人數(shù)也同步增加，他們對專業(yè)的醫(yī)療護理和照護服務(wù)有強烈的需求。老年人的免疫力較低，很容易受疾病困擾，一旦不能自理，就需要有專門的人來照護。如果不能得到社會和家庭的長期照護，失能老人會面臨巨大的心理壓力，加劇孤獨感和對死亡的恐懼。現(xiàn)如今我國已經(jīng)全面建成小康社會，養(yǎng)老服務(wù)相應(yīng)地應(yīng)由補缺型向普惠型轉(zhuǎn)變，即由針對特定老人群體轉(zhuǎn)向全體老人。我國早期的長期護理機構(gòu)主要是敬老院和福利院，屬于非營利性的福利機構(gòu)，但數(shù)量較少，且隨著老齡人口大幅增加，單一的公立養(yǎng)老機構(gòu)已不能滿足日益增加的市場需求。

（二）家庭照護功能逐漸弱化

家庭照護模式主要依靠家庭成員，在以往子女較多的情況下，家庭成員輪流照護老人，壓力相對較小。而伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，原本被束縛在田野的勞動力被釋放出來，特別是數(shù)量龐大的女性投入到第三產(chǎn)業(yè)的工作中，這就使得傳統(tǒng)養(yǎng)老模式難以為繼；再者，我國家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出小型化發(fā)展態(tài)勢，將來“4-2-1”的家庭會成為普遍現(xiàn)象，這就意味著能對失能老人進行照護的家庭成員減少。另外，照護失能老人需要專業(yè)的技能，家人照護雖然能夠讓老人感受到親情的溫暖，使失能老人精神有所寄托，但家庭成員難以做到專業(yè)和全天候照護。長此以往，老人既得不到全方位的優(yōu)質(zhì)照護，又會讓家庭成員身心勞累，甚至?xí)绊懤先撕妥优g的感情。

（三）社會養(yǎng)老觀念變化

經(jīng)濟的快速發(fā)展改變了傳統(tǒng)以大家族為核心的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，促進了個人的自由發(fā)展、女性地位的提升和家庭功能變化，養(yǎng)老觀念自然也隨之改變。目前，養(yǎng)老、醫(yī)療保障政策不斷完善，還有一些專門提供給失能老人的養(yǎng)老機構(gòu)也在市場上紛紛建立，如老年公寓、老年關(guān)懷中心、夕陽照護所等。對于失能老人而言，養(yǎng)老機構(gòu)有相對專業(yè)的照護，能更好地滿足其需求，人們對機構(gòu)養(yǎng)老模式的認可度亦不斷提高。

四、長期照護服務(wù)體系的完善

（一）進一步完善相關(guān)政策

黨中央、國務(wù)院高度重視老齡工作，把積極應(yīng)對人口老齡化納入了國家戰(zhàn)略，采取了一系列發(fā)展老齡事業(yè)的舉措。但目前我國針對失能老人的長期照護服務(wù)還難以完全適應(yīng)人口老齡化快速發(fā)展的客觀需要，為此要健全失能老人長期照護服務(wù)體系。首先，政策上要加大對失能老人群體的財政投入，完善失能老人的最低生活保障制度、醫(yī)療保障制度和福利制度[8]。其次，為保護失能老人的權(quán)益，應(yīng)出臺相關(guān)法律明確各類長期照護服務(wù)主體的責(zé)任，避免出現(xiàn)子女、社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)出現(xiàn)虐待、遺棄失能老人的行為。再次，還需建立專門針對失能老人的家庭津貼制度，對條件不好且有失能老人的家庭實行財政兜底或是定期補貼政策，將高額的護理費納入醫(yī)保范疇。最后，加強對各類養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)管，對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的亂象進行嚴格治理，同時加強對養(yǎng)老機構(gòu)的財政支持，鼓勵其開展遠程照料、遠程醫(yī)療、遠程健康等“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)，實現(xiàn)照護服務(wù)的智能化、數(shù)據(jù)化和人性化。

（二）社會參與

面對龐大的失能老人群體，只靠政府提供服務(wù)是完全不可能的，而社會是發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的重要力量。隨著社會發(fā)展和人們養(yǎng)老觀念的變化，養(yǎng)老服務(wù)需求不斷擴大，社會力量可以重點投入到這一領(lǐng)域，建設(shè)各種類型的養(yǎng)老機構(gòu)、康養(yǎng)中心，等等。政府對此也應(yīng)該給予大力支持，在一定程度上降低開展養(yǎng)老服務(wù)的市場準(zhǔn)入門檻，優(yōu)化對民營養(yǎng)老機構(gòu)的審批流程，鼓勵社會養(yǎng)老走向正規(guī)化、連鎖化發(fā)展道路。與此同時，還應(yīng)強化對養(yǎng)老機構(gòu)市場的監(jiān)管力度，保證養(yǎng)老市場的正常運行，營造公辦和民營養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)范公平的發(fā)展環(huán)境，實現(xiàn)社會養(yǎng)老效能的最大化。融合機構(gòu)和家庭社區(qū)照護服務(wù)，發(fā)展小型專業(yè)的連鎖養(yǎng)老機構(gòu)，有效整合社會、政府、市場、機構(gòu)和個人等多層次的資源，在失能老人生活的家庭和社區(qū)開展充滿親情化和人性化的照護服務(wù)，鼓勵各種照護主體之間形成“伙伴互助”的關(guān)系。樹立對失能老人的社會支持觀念，鼓勵婦聯(lián)、共青團、各地區(qū)非政府組織的志愿隊伍參與到失能老人長期照護服務(wù)的隊伍中來，通過開展志愿服務(wù)給予老年人更多關(guān)愛照顧。

（三）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，要求整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源，打造集養(yǎng)老護理、醫(yī)療康復(fù)于一體的托老中心，為老人提供持續(xù)性、針對性的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)，滿足社會多層次養(yǎng)老需求。

首先，建立科學(xué)統(tǒng)一的全國失能標(biāo)準(zhǔn)認定體制。相關(guān)部門要對失能老人的身體狀況和經(jīng)濟能力進行評估，建立個人的電子健康檔案，再依據(jù)評估結(jié)果對失能老人采取全方位、精細化的照護措施。根據(jù)計劃簽約專職家庭醫(yī)生，定期對失能老人提供上門服務(wù)。其次，充分發(fā)揮“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的功能，鼓勵醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)建立合作關(guān)系，明確雙方的內(nèi)容和責(zé)任，為老年人提供連續(xù)、全流程的照護服務(wù)。利用現(xiàn)有的衛(wèi)生院、敬老院、社區(qū)老年活動中心等福利機構(gòu)，為失能老人提供短期護養(yǎng)服務(wù)。將居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)納入城鄉(xiāng)社區(qū)治理重要內(nèi)容，鼓勵老年人家庭進行適老化改造，推動設(shè)立“家庭照護床位”，開展失能老年人家庭成員照護培訓(xùn)，探索建立家庭喘息服務(wù)機制[9]。這樣既可以解決老人的照護難題，減輕家庭負擔(dān)，還能促進養(yǎng)老行業(yè)的多層次化發(fā)展。再次，失能老人長期照護服務(wù)體系需要有大量的專業(yè)工作者來支撐，所以加強長期照護服務(wù)專業(yè)人員隊伍建設(shè)是重要保證?？晒膭罡咝７e極發(fā)展老年護理專業(yè)，并對現(xiàn)有的護理員進行定期培訓(xùn)。建立護理員職業(yè)資格制度，鼓勵養(yǎng)老從業(yè)人員學(xué)習(xí)護理知識并獲得護理從業(yè)資質(zhì)，提高護理員的福利待遇，在社會上形成尊重養(yǎng)老從業(yè)人員的氛圍。

（四）長期護理險

長期護理險被稱為老齡化社會中除了傳統(tǒng)的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項保險外不可或缺的“第六險”。對于目前我國失能老人長期護理保障不足的問題，要基本形成適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度，推動建立健全滿足失能老人多元需求的多層次長期護理保障制度。

首先，要逐步建立一個獨立多主體的長期照護服務(wù)融資體系，通過個人繳費、財政補貼、企業(yè)支持的方式，推動完善互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的長期護理保險多渠道籌資機制[10]。其次，企業(yè)要努力拓展籌資渠道，擴大資金來源，提供豐富的長期護理險產(chǎn)品，滿足失能老人多樣化、多層次的護理需求。再次，可以將長期護理保險制度并入醫(yī)保制度框架范圍并推廣至全國。與此同時，必須強調(diào)的是，長期護理險重在為失能老人群體提供照護服務(wù)，不僅僅只是經(jīng)濟支持，因此政府部門還應(yīng)加強與醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)的合作，促進長期護理險健康發(fā)展。

五、結(jié)語

目前我國幾種長期照護模式都有各自難以突破的瓶頸，這就使得失能老人長期照護體系的建設(shè)始終處于緩慢推進的狀態(tài)。近年來，我國在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方面取得了顯著成就，體現(xiàn)在各項政策、措施相繼出臺并逐漸細化，很多地區(qū)開展了卓有成效的探索實踐，特別是在長期照護保險制度的試點方面更是得到了快速推進。但我國在應(yīng)對失能老人長期照護的挑戰(zhàn)方面仍然有許多不足之處。這就需要根據(jù)我國的現(xiàn)實國情，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的長期照護服務(wù)體系，強化社會力量的投入，推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和長期護理險制度的實踐，并根據(jù)社會發(fā)展的要求不斷對長期照護服務(wù)體系進行動態(tài)調(diào)整，以此保障失能老人無后顧之憂。

注釋

①此處“長期照顧”，可以視作本文所說的“長期？照護”。

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