益氣溫陽活血方對充血性心力衰竭合并室性期前收縮患者心功能的影響

蘇 琳,沈兆峰,張 利，王 鵬

(1.營口市中醫(yī)院，遼寧 營口 115000；2.神木市醫(yī)院，陜西 神木 719300)

充血性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF)是指心室泵血功能或充盈功能下降，心排血量無法滿足機(jī)體代謝需求，器官和組織血液灌注量低下，并伴有體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血，是各種心臟疾病發(fā)展到終末期階段的臨床綜合征[1]。CHF常合并多種心律失常疾病，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。在眾多心律失常疾病中，室性期前收縮(Ventricular premature contractions,VPCs)是較為常見的一種，頻發(fā)的VPCs若不能得到良好控制，易引起血流動(dòng)力學(xué)異常，加重心力衰竭病情，誘發(fā)室性心動(dòng)過速、室顫等嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重者可誘發(fā)心源性猝死[2-3]。目前，西醫(yī)臨床主要采用β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、洋地黃類藥物、利尿劑等藥物治療CHF合并VPCs，雖療效明顯，但常需同時(shí)服用多種抗心律失常藥物進(jìn)行治療，存在致心律失常不良反應(yīng)，影響患者治療依從性。中醫(yī)藥治療CHF能夠從整體出發(fā)，辨證論治，與西藥聯(lián)合應(yīng)用，能夠減少西藥劑量，縮短病程，降低不良反應(yīng)，提高治愈率，對CHF及其并發(fā)癥具有顯著的治療作用[4]。益氣溫陽活血方是我科經(jīng)多年臨床實(shí)踐研制出的治療CHF(心氣陽虛、血瘀水停證)的有效方劑，前期臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)該方能夠有效改善CHF臨床癥狀，抑制心室重構(gòu)，保護(hù)線粒體功能，拮抗心肌能力代謝障礙，提高心功能，有助于改善CHF患者生活質(zhì)量[5]。本研究中，筆者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣溫陽活血方治療CHF合并VPCs，觀察了患者治療前后臨床癥狀、6 min步行試驗(yàn)6MWT、心電圖指標(biāo)及心臟超聲指標(biāo)的變化，旨在明確益氣溫陽活血方治療CHF合并VPCs的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年9月治療的CHF 合并VPCs患者90例作為觀察對象。入選對象均符合以下診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)，治療過程中無脫落病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]對CHF的規(guī)定；符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第12版)[7]對VPCs的規(guī)定，并結(jié)合心電圖特征進(jìn)行診斷：①提前出現(xiàn)畸形、寬大的QRS-T波群，前面無P波；②QRS波時(shí)限>0.12 s；③室性早搏后發(fā)生完全性代償間歇；④VPCs的QRS波形態(tài)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)呈現(xiàn)兩種以上，聯(lián)律間期大致固定，稱為多形態(tài)VPCs；⑤VPCs的QRS波形態(tài)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)呈現(xiàn)兩種以上，聯(lián)律間期相差超出0.08 s，稱為多源性VPCs。 中醫(yī)診斷依據(jù)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中“心悸”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為心氣陽虛、血瘀水停證：主癥表現(xiàn)為心悸和氣短；次癥表現(xiàn)為以下幾種：①自汗，倦怠，無力，活動(dòng)后癥狀程度更為劇烈，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；②胸悶胸痛，頸部可見暴露的青筋，口唇呈青紫色，脅下觸及痞塊，舌質(zhì)紫暗或暗紅，舌上可見瘀斑或點(diǎn)，脈澀；③肢體冷，畏寒，大便稀薄，舌體胖，舌邊齒痕，脈沉遲；④氣喘心悸而不能臥，面部肢體浮腫，咳痰，小便短、少，舌苔白。主癥+次癥4項(xiàng)中任何一項(xiàng)，即可辨證為心氣陽虛、血瘀水停癥。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述對CHF合并VPCs的西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～75歲；③心功能NYHA分級Ⅱ-Ⅲ級；④VPCs≥1000次/24 h，Myerburg 分級屬A-D 級[9]；⑤近2周未采用任何方法治療VPCs；⑥獲得全部入選對象的書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：NYHA分級Ⅳ級患者；②VPCs不足1000次/24 h患者，Myerburg 分級屬E 級患者；③因全身重要臟器功能衰竭而引起的CHF患者；④合并嚴(yán)重的室性或房性心律失常、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、肺栓塞、心包填塞等能夠增加患者病死率的疾病者；⑤合并肝腎功能異常、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性病變患者；⑥嚴(yán)重精神病患者，哺乳期或妊娠期女性及嚴(yán)重過敏體質(zhì)患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間發(fā)生嚴(yán)重的藥物相關(guān)副作用者；②治療期間病情危重急需臨床搶救而放棄臨床試驗(yàn)者；③治療期間發(fā)生死亡者；④患者自行終止臨床治療者。

將入選90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=45)和對照組(n=45)。對照組男28例，女17例；年齡38～75歲，平均(62.39±5.96)歲；NYHA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級29例；病程2～8年，平均(4.79±1.22)年。觀察組男29例，女16例；年齡39～73歲，平均(62.45±5.87)歲；NYHA分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級27例；病程2～9年，平均(4.82±1.28)年。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療方案。①口服酒石酸美托洛爾片(國藥準(zhǔn)字H32025391)6.25～25 mg，2次/d，依據(jù)患者心率和血壓水平變化調(diào)整具體劑量；②口服鹽酸貝那普利片(國藥準(zhǔn)字H20000292)10 mg，1次/d，依據(jù)患者血壓水平變化調(diào)整具體劑量；③口服螺內(nèi)酯片(國藥準(zhǔn)字H32020077)20 mg，1次/d；④口服呋塞米片(國藥準(zhǔn)字H44022210)20 mg，1次/d；以上藥物連續(xù)用藥4周。

1.2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予益氣溫陽活血方口服治療。藥物組成如下：黃芪30 g，赤芍、人參、丹參、麥冬、五加皮、葶藶子各15 g，制附子、桂枝各10 g，五味子6 g。由我院中醫(yī)煎藥室統(tǒng)一煎煮，每日1劑，每劑300 ml，分裝兩袋，每袋150 ml，每日早晚各服1袋，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定的癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后心悸、氣短、畏寒肢冷、倦怠乏力、自汗、面色腫脹、胸部悶痛等癥狀進(jìn)行積分，按照癥狀由輕至重分別記0～3 分，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 6 min步行試驗(yàn)(6MWT)：治療前后患者均行6MWT測試，記錄患者6 min內(nèi)步行最長距離，若試驗(yàn)過程中出現(xiàn)胸痛、下肢痙攣、出汗、面色蒼白等不適癥應(yīng)立即終止試驗(yàn)，6MWT不足150 m，代表重度心功能不全，6MWT 150～425 m代表中度心功能不全，6MWT 426～550 m代表輕度心功能不全。

1.3.3 心電圖監(jiān)測：使用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測患者治療前后心電圖變化，測量和計(jì)算QT間期離散度(QTd)及校正QT離散度(QTcd)，取同一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3次的均值為該導(dǎo)聯(lián)的QT間期，QTd = QTmax-QTmin，QTcd= QTd/(采用的導(dǎo)聯(lián)數(shù))1/2，記錄患者動(dòng)態(tài)心電圖中最短的聯(lián)律間期(RR’)及其前次正常心搏的QT 間期值(Q-T)，計(jì)算室性早搏指數(shù)值，公式室性早搏指數(shù)= RR’/Q-T，并記錄患者治療前后室性期前收縮次數(shù)。

1.3.4 心臟超聲指標(biāo)：使用超聲彩超檢測患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室縮短分?jǐn)?shù)(FS)及E峰與A峰比值(E/A)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華心血管病雜志編委會(huì)心血管藥物對策專題組》[10]制定的心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：經(jīng)治療后患者室性期前收縮消失，或發(fā)生頻率與治療前相比降低90% 以上；有效：經(jīng)治療后患者室性期前收縮發(fā)生頻率與治療前比較降低50%～90%；無效：經(jīng)治療后患者室性期前收縮發(fā)生頻率無明顯變化，或與治療前相比降低不足50%，或出現(xiàn)惡化及加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后，觀察組總有效率為88.9%，顯著高于對照組的總有效率68.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分和6MWT比較 見表2。治療前，兩組臨床癥狀積分和6MWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組臨床癥狀積分均明顯下降(P<0.05)，6MWT均明顯升高(P<0.05)，且觀察組臨床癥狀積分下降更為明顯(P<0.05)，6MWT升高程度更為明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分和6MWT比較

2.3 兩組患者治療前后室性期前收縮次數(shù)和室性早搏指數(shù)比較 見表3。治療前，兩組室性期前收縮次數(shù)和室性早搏指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組室性期前收縮次數(shù)均明顯下降(P<0.05)，室性早搏指數(shù)均明顯升高(P<0.05)，且觀察組室性期前收縮次數(shù)下降更為明顯(P<0.05)，室性早搏指數(shù)升高程度更為明顯(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后室性期前收縮次數(shù)和室性早搏指數(shù)比較

2.4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 見表4。治療前，兩組LVEF、FS、E/A比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEF、FS、E/A均明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高程度更為明顯(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療前后QTd和QTcd比較 見表5。治療前，兩組QTd和QTcd比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組QTd和QTcd均明顯降低(P<0.05)，且觀察組降低程度更為明顯(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后QTd和QTcd比較(ms)

3 討 論

CHF是各種心臟病發(fā)展的終末階段，其病情呈進(jìn)行性發(fā)展，患者在疾病進(jìn)展過程中會(huì)伴有不同類型的心律失常，VPCs是其中較為常見的一種類型。CHF合并VPCs顯著提高了疾病的惡性程度，是導(dǎo)致患者發(fā)生心源性猝死的主要原因之一。臨床研究表明，室性心律失常的發(fā)生機(jī)制主要涉及自律性異常，觸發(fā)激動(dòng)、折返形成等多重機(jī)制[11]。CHF患者合并VPCs與心力衰竭所致的生理病理變化密切相關(guān)，包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、心室重塑、缺氧、機(jī)械-電反饋等，心力衰竭發(fā)生后，肌原纖維異常堆積，增加了心肌結(jié)構(gòu)與電生理的各向異性，心室跨室壁復(fù)極離散度增大，這就為折返的形成提供了有利條件，進(jìn)而誘導(dǎo)室性心律失常發(fā)生[12]。目前，CHF合并VPCs的臨床治療以藥物干預(yù)為主，部分抗心律失常藥物能夠顯著減少VPCs急性發(fā)作次數(shù)，但大部分抗心律失常藥物存在致心律失常反應(yīng)，不適合長期服用[13]。

CHF合并VPCs歸屬中醫(yī)“心悸”范疇，心氣陽虛是其發(fā)病基礎(chǔ)。心氣虛衰病程日久會(huì)累及心陽，CHF是眾多心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，是原有心臟疾病久治未愈，復(fù)因飲食、外感、勞倦、情志等因素而加重的結(jié)果。因此CHF患者大多心氣虛衰，心陽耗損，治療上應(yīng)采用益氣溫陽之法。另外，心陽不振，陽氣不足，血運(yùn)鼓動(dòng)無力，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，引發(fā)血瘀；水主火，腎主水，心火下煦腎陰，腎水上奉于心，協(xié)助心陰，制約心火。若心陽不足，則難以溫煦腎陰，陰水上擾，水氣沖逆，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，泛濫成患，內(nèi)停臟腑發(fā)為水飲，外溢肌膚發(fā)為浮腫，上擾心肺發(fā)為心悸、咳喘。瘀血、水飲皆屬陰邪，其會(huì)郁遏心陽，戕伐陽氣，加重心氣陽虛。可見，心氣陽虛是CHF合并VPCs的重要病理基礎(chǔ)，瘀血和水飲是CHF合并VPCs的重要病理因素，治宜采用益氣溫陽、活血利水之法。益氣溫陽活血方中，黃芪、人參用作君藥，黃芪入心、脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣利尿之功；人參能夠大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益脾肺；二藥合用，能夠大補(bǔ)脾、肺、心之氣。桂枝、制附子、赤芍、丹參、五加皮、葶藶子用作臣藥，桂枝溫陽化飲；制附子補(bǔ)火助陽、回陽救逆；赤芍、丹參活血化瘀；五加皮、葶藶子利水化氣、瀉肺逐水；六藥合用，彰顯活血利水之功。五味子、麥冬用作佐使，在方中發(fā)揮養(yǎng)陰潤肺、益氣收斂之功，并能防止桂枝、制附子之溫?zé)嵩镄該p傷陰液?？v觀全方，以通為補(bǔ)，寓補(bǔ)于通，共奏益氣溫陽、活血利水之功，能促使邪去正安?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中有效成分黃芪皂苷具有明顯正性肌力作用，能夠增強(qiáng)心肌收縮和舒張功能，發(fā)揮強(qiáng)心功效，另外，黃芪還具有對抗血小板凝聚、預(yù)防血栓形成、利尿及增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[14]；人參具有降低異位自律性和消除折返等抗心律失常作用；桂枝具有促進(jìn)血管擴(kuò)張、提高冠脈血流量、增加心肌供血、抑制血小板凝聚、抗凝血、解痙、鎮(zhèn)痛、利尿的作用[15]；附子具有保護(hù)心肌細(xì)胞、強(qiáng)心、抗心律失常、鎮(zhèn)痛的作用[16]；赤芍具有保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心血管功能、擴(kuò)張血管、抗凝血的作用[17]；丹參具有抗心肌缺血、抑制心肌細(xì)胞凋亡、抑制血小板凝聚、改善血液微循環(huán)、降血壓等作用[18]；葶藶子具有改善心臟輸出量、降低心臟負(fù)荷、抑制心力衰竭發(fā)生后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、預(yù)防心室重構(gòu)及利尿的作用[19]；五味子具有抑制血小板凝聚和血栓形成以及保護(hù)心肌缺血再灌注損傷的作用[20]；麥冬具有抑制心肌缺血、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗凝血、耐缺氧的作用。

QTd是指在標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中QTdmax和QTdmin之間的差值，其能夠有效反映心室復(fù)極的離散狀況，有助于評估室性心律紊亂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。為盡量減少因測量導(dǎo)聯(lián)數(shù)目的次數(shù)不均引起的誤差，本研究同時(shí)計(jì)算了QTcd。結(jié)果顯示，治療后，兩組QTd和QTcd均明顯降低，且觀察組降低程度更為明顯，提示益氣溫陽活血方聯(lián)合西藥治療能夠減少Q(mào)Td和QTcd值，具有較好的抗心律失常作用，猜測與抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，促進(jìn)心室復(fù)極均一性恢復(fù)有關(guān)。治療后，兩組室性期前收縮次數(shù)均明顯下降，室性早搏指數(shù)均明顯升高，且觀察組變化更為明顯，進(jìn)一步證實(shí)了益氣溫陽活血方具有良好的抗心律失常作用。6 min步行試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)量十分接近日常生活活動(dòng)量，能夠客觀反映出患者的日?；顒?dòng)能力，適用于心力衰竭中重度程度患者的心功能評估，其簡單易測，患者易于接受。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組6MWT和LVEF、FS、E/A心功能超聲指標(biāo)均明顯升高，且觀察組升高程度更為明顯，提示益氣溫陽活血方聯(lián)合西藥治療在改善CHF合并VPCs患者心功能方面療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，臨床癥狀積分明顯低于對照組，提示益氣溫陽活血方聯(lián)合西藥治療能夠有效緩解CHF合并VPCs患者臨床癥狀，二者發(fā)揮協(xié)同治療作用。

綜上所述，益氣溫陽活血方聯(lián)合西藥治療CHF合并VPCs療效顯著，能夠有效緩解患者臨床癥狀，減少Q(mào)Td和QTcd值，提高患者心功能，具有良好的抗心律失常作用。