宋旭丹，張憲忠

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800)

后循環(huán)缺血(Posterior circulation ischemic，PCI)性眩暈是神經(jīng)系統(tǒng)病癥，表現(xiàn)為眩暈、無力、頭痛、嘔吐、視覺和眼球運動障礙、肢體癱瘓及感覺異常等癥狀，具有反復(fù)發(fā)作和纏綿難愈等特點，易導(dǎo)致急性腦血管疾病發(fā)生[1]。近年來隨著社會競爭壓力增大，PCI性眩暈發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)主要采用擴張血管藥、抑制前庭系統(tǒng)興奮藥、鈣離子通道阻滯劑、改善微循環(huán)和腦代謝藥治療，可緩解患者臨床癥狀，但療效不佳，且毒副作用較多，易影響心臟及肝腎功能[2-3]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其在治療PCI性眩暈中具有一定優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCI性眩暈屬“眩暈”范疇。認(rèn)為是由痰濁、血瘀阻絡(luò)、痰瘀互阻、腦府營養(yǎng)失當(dāng)而發(fā)為眩暈，故治療應(yīng)以活血化瘀、化濕祛痰為主[4]。而五蟲通絡(luò)膠囊為臨床經(jīng)驗用藥，具有化痰活血的功效[5]。但臨床對于五蟲通絡(luò)膠囊治療PCI性眩暈詳細(xì)報道較少，故本研究探討其機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取120例PCI性眩暈患者為對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《實用內(nèi)科學(xué)》[6]中PCI性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)參照《中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中PCI性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)。痰瘀阻竅型證見：①頭暈伴有視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)或行走不穩(wěn)，肢體麻木或無力，舌體顫抖或伴歪斜，目珠游動，脈弦；②咳吐痰，或伴有惡心、嘔吐，或口中黏膩不爽，反應(yīng)遲鈍，或嗜睡，或頭昏不適，或形體偏胖，苔白膩或脈滑，或脈濡；③舌質(zhì)紫暗或伴有瘀斑瘀點，或舌體下見脈絡(luò)瘀滯或脈澀，或伴有針刺樣頭痛，痛處固定不移，或唇甲青紫或紫暗，或面色晦暗，脈沉弦遲或澀或結(jié)代。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：40～70歲；②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③知情同意并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；④未參加其他臨床試驗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器嚴(yán)重功能不全；②過敏體質(zhì)；③腦梗死、腦出血及腦外傷等引起眩暈者。對照組男24例，女36例；年齡40～69歲，平均(60.74±5.22)歲；病程2～10月，平均(6.23±1.17)個月。觀察組男27例，女33例；年齡40～70歲，平均(6.52±1.21)歲；病程2～11個月，平均(6.57±1.22)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予甲磺酸倍他司汀治療，給予口服甲磺酸倍他司汀片(國藥準(zhǔn)字H20100025，規(guī)格6 mg)6 mg，3次/d。

1.2.2 觀察組：給予口服五蟲通絡(luò)膠囊(中藥方劑：烏梢蛇、水蛭、赤芍、黃芪、當(dāng)歸各15 g，蟲、地龍、三七、桃仁、川芎各10 g，白僵蠶25 g，雞血藤30 g，丹參12 g，紅花、桂枝、炙甘草各6 g)3粒，3次/d，兩組均持續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定。顯效：中醫(yī)證候積分≥90%；有效：中醫(yī)證候積分≥75%；無效：無改善甚至加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]為標(biāo)準(zhǔn)，按照癥狀嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重度，分別記為0、1、2、3分。眩暈障礙量表篩查表(Dizziness Handicap Inventory Scale，DHI-S)、眩暈評定量表評分系統(tǒng)(Dizziness Assessment Rating Scale,DARS)：DHI-S包括功能狀態(tài)、生理狀態(tài)及心理狀態(tài)，共25個問題，總分為0～100分；DHI-S根據(jù)眩暈程度分為0～6級，分別為0～6分，0級為無眩暈癥狀，6級為眩暈癥狀最重，得分越高說明眩暈越嚴(yán)重。③血清學(xué)指標(biāo)：清晨取患者空腹靜脈血5 ml，采用ELISA測定血清Nε-羧甲基賴氨酸(Nε-carboxymethyl-L-lysine，CML)、氧化低密度脂蛋白(Oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)水平，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進行。④經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)檢查患者雙側(cè)椎動脈(Vertebral Artery，VA)、基底動脈(Basilar artery，BA)的平均血流速度(Vm)。⑤采用全自動血液流變監(jiān)測系統(tǒng)檢測全血高切黏度(High blood veius，HBV)、全血低切黏度(Low blood veius，LBV)、血漿黏度(Plasma viscosity，PRV)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分DHI-S和DARS評分比較 見表2。治療前兩組中醫(yī)證候積分、DHI-S和DARS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組中醫(yī)證候積分、DHI-S和DARS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、DHI-S及DARS評分比較(分)

2.3 兩組治療前后血清CML、ox-LDL水平比較 見表3。治療前兩組血清CML、ox-LDL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后觀察組血清CML、ox-LDL水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清CML、ox-LDL水平比較

2.4 兩組治療前后VA、BA的Vm比較 見表4。治療前兩組VA、BA的Vm比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組VA、BA的Vm高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后VA、BA的Vm比較(cm/s)

2.5 兩組治療前后血流參數(shù)變化比較 見表5。治療前兩組HBV、LBV、PRV、FIB水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后觀察組HBV、LBV、PRV、FIB水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 兩組治療前后血流參數(shù)變化比較

2.6 不良反應(yīng) 觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%；兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.077，P=0.079)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCI性眩暈可能與腦動脈硬化等因素有關(guān)，而導(dǎo)致PCI的可能機制為大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源栓塞等[9]。中醫(yī)認(rèn)為，PCI性眩暈屬“眩暈”范疇，輕者閉目即止，重者如坐車舟，或伴有惡心嘔吐，汗出心慌，甚則肢體偏斜欲倒等癥狀。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》云：“上虛則眩”?！鹅`樞·口問》提出：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。中醫(yī)認(rèn)為，腦為元神之府，主神明，腦功能完成需氣血津液濡養(yǎng)，若氣虛血瘀，不能上榮頭目清竅，而致髓海失養(yǎng)，即可發(fā)為眩暈。而中老年人臟腑虧虛，陰陽失調(diào)，氣血津液代謝紊亂，易致眩暈。故治療應(yīng)以活血化瘀、化濕祛痰及祛風(fēng)通絡(luò)為原則[10-11]。

五蟲通絡(luò)膠囊為我科經(jīng)驗用藥，為清代王清任的《醫(yī)林改錯》中補陽還五湯基礎(chǔ)上化裁而成，具有活血化瘀、通絡(luò)醒腦的功效，主要由制烏梢蛇、蟲、水蛭、地龍、白僵蠶、雞血藤、丹參、三七、紅花、桃仁、赤芍、黃芪、當(dāng)歸、桂枝、川芎及炙甘草組成，其中烏梢蛇、蟲活血散瘀，通經(jīng)止痛；水蛭破瘀消癥；地龍清熱、定驚、通絡(luò)；白僵蠶息風(fēng)止痙、化痰散結(jié)；雞血藤、丹參活血通絡(luò)、祛瘀止痛；三七、紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；赤芍活血祛瘀、清熱涼血；黃芪補氣升陽、利水消腫；桃仁、當(dāng)歸活血止痛、潤腸通便；桂枝溫經(jīng)通脈、鎮(zhèn)痛消炎；川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛；炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，烏梢蛇具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；蟲有一定的擴張血管、調(diào)節(jié)血脂的作用；水蛭可抗凝血、降血脂，對于血小板聚集也有明顯的抑制作用；地龍、白僵蠶鎮(zhèn)靜、抗驚厥；雞血藤抗血小板聚集；丹參可增加心肌血流量、擴張外周血管及增加血流；三七總皂苷可抑制血小板凝集、強心、降壓、抗炎、降低血中膽固醇、免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用；桃仁可舒張血管、增加動脈血流量及降低血管阻力，并對血管壁有擴張作用；赤芍可改善血液流變性，使中、低切速下全血黏度和血小板聚集性降低；黃芪具有增強機體免疫功能、抗應(yīng)激作用[12]；桂枝有擴張血管、解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌等功效[13]，川芎可促進血液循環(huán)[14-15]。諸藥合用能夠發(fā)揮中藥多靶點改善腦循環(huán)，增加腦血流量，減輕腦血管痙攣等作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率較對照組高，提示五蟲通絡(luò)膠囊治療PCI性眩暈療效更佳，考慮其可能機制為五蟲通絡(luò)膠囊通過改善腦循環(huán)，并增加腦血流量，同時發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗炎、促進血液循環(huán)及提高免疫功能，以提高治療效果，且中醫(yī)證候積分、DHI-S和DARS評分低于對照組，與劉愛華等[16]研究一致，說明五蟲通絡(luò)膠囊可顯著改善患者臨床癥狀；治療后觀察組VA、BA平均血流速度高于對照組，提示五蟲通絡(luò)膠囊可提高PCI性眩暈(痰瘀阻竅型)患者椎基底動脈血流，并減輕椎基底動脈血管阻力，考慮其原因可能與五蟲通絡(luò)膠囊舒張血管和血管壁、增加動脈血流量及降低血管阻力有關(guān)。研究證實，糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)參與心腦血管粥樣硬化的病理生理過程，CML是AGEs的重要活性成分，可通過與細(xì)胞膜受體結(jié)合影響細(xì)胞功能，并參與組織老化及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，在PCI性眩暈中具有重要作用[17]。同時可誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞過度分泌增長促進因子，并不斷吞噬ox-LDL，其是LDL發(fā)生脂質(zhì)氧化修飾而形成，能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞NO合成和釋放，降低血管舒張及彈性功能，并誘導(dǎo)血管內(nèi)皮黏附因子和趨化因子表達，從而抑制抗凝物質(zhì)產(chǎn)生，促進PCI性眩暈形成[18]。同時研究顯示，阿司匹林聯(lián)合阿托伐他汀可降低缺血性腦血管病患者血清ox-LDL水平[19-20]。而本研究也證實了這一觀點，結(jié)果顯示，治療后觀察組血清CML、ox-LDL水平均低于對照組，說明五蟲通絡(luò)膠囊可降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，這與五蟲通絡(luò)膠囊減輕腦血管痙攣作用有關(guān)。同時研究顯示，治療后觀察組HBV、LBV、PRV、FIB水平低于對照組，提示五蟲通絡(luò)膠囊可改善血液流變學(xué)，這是由于五蟲通絡(luò)膠囊中赤芍可改善血液流變性作用，使中、低切速下全血黏度和血小板聚集性降低。且研究顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種藥物安全性均高，有利于促進患者預(yù)后。

綜上所述，五蟲通絡(luò)膠囊治療可改善PCI性眩暈(痰瘀阻竅型)臨床癥狀，降低血清CML、ox-LDL水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，且療效較好、安全性較高。但本研究納入例數(shù)較少，對結(jié)果可能存在一定影響，應(yīng)擴大納入例數(shù)并延遲觀察時間，以提供充足證據(jù)。