加味益氣強心湯對心陽虧虛型慢性心衰患者心功能、血管內(nèi)皮功能的影響

郭 允，王學(xué)工

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355;2.日照市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，山東 日照 276800)

慢性心衰是各種心血管疾病的終末階段，病理過程復(fù)雜，主要涉及血流動力學(xué)異常、微血管病變、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的過度激活等[1-2]。血清血管緊張素Ⅱ(Serum angiotensin Ⅱ，AngⅡ)是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotension-aldosterone System，RAAS)的主要效應(yīng)物質(zhì)，當(dāng)RAAS系統(tǒng)過度激活時，會促使AngⅡ大量產(chǎn)生，引起心室重構(gòu)，加重心臟負(fù)荷[3]；同時，AngⅡ會進(jìn)一步促進(jìn)醛固酮(Aldosterone，ALD)的合成，導(dǎo)致血管異常收縮，加速心肌纖維化，對心功能造成損傷[4]。此外血管內(nèi)皮功能異常也是影響慢性心衰病程進(jìn)展的關(guān)鍵因素之一[5]。當(dāng)前，臨床多采用利尿、強心和血管擴張等方法治療慢性心衰，但患者復(fù)發(fā)率高，治療效果有限[6]。中醫(yī)認(rèn)為，氣虛血瘀、痰飲水濕等是引發(fā)慢性心衰的病因之一，治療當(dāng)以溫陽治本、補氣益氣為主[7]。益氣強心湯具有益氣通脈、行氣利水之效，可使氣血運行通暢?；诖耍狙芯恳?5例心陽虧虛型慢性心衰患者為對象，采用加味益氣強心湯治療，以期為豐富中醫(yī)藥防治慢性心衰的經(jīng)驗方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年8月至2019年8月本院收治的慢性心衰患者90例為對象，中醫(yī)辨證為心陽虧虛型，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=45)和對照組(n=45)。其中，對照組男26例，女19例，年齡45～70歲，平均(58.46±8.37)歲；病程3～9年，平均(5.64±1.48)年；體重指數(shù)(BMI)為21～26 kg/m2，平均(24.13±1.57)kg/m2；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級21例，Ⅳ級14例。觀察組男23例，女22例，年齡48～72歲，平均(59.23±7.65)歲；病程4～10年，平均(6.07±1.32)年；BMI為20～26 kg/m2，平均(23.68±1.43)kg/m2；NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級24例，Ⅳ級13例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，各組臨床基線資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，患者中醫(yī)辨證均為心陽虧虛型慢性心衰；②患者性別不限，年齡≥18歲；③左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%，NYHA心功能分級≥Ⅱ級；④患者及家屬知情同意，自愿參與；⑤近期未服用過影響檢驗指標(biāo)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為急性心肌梗死或先天性心臟病者；②存在嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③經(jīng)檢查合并嚴(yán)重感染者；④存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，難以配合治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予患者常規(guī)西藥治療。給予利尿劑(1片/次，1次/d)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI，培哚普利片，國藥準(zhǔn)字H20034053，4 mg/片，1片/次，1次/d，服用期間注意血壓、血鉀的檢測)、β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾片，國藥準(zhǔn)字H32025391，起始劑量為6.25 mg，最大劑量不超過25 mg，2次/d，服用期間注意血壓、心率的檢測)、醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯片，國藥準(zhǔn)字H32020077，20 mg/片，1片/次，1次/d，服用期間血鉀濃度的檢測)等藥物治療，必要情況下給予洋地黃類藥物(靜脈注射西地蘭，國藥準(zhǔn)字H31021178，0.4 mg/次，1～2次/d，治療3 d后可改口服地高辛片，國藥準(zhǔn)字H33021738)治療。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加服加味益氣強心湯。方劑為：黃芪30 g，人參、丹參、紅景天、姜黃、益母草各20 g，葶藶子、白芍、炙甘草各15 g，茯苓、白術(shù)、澤蘭各10 g。尿少、水腫者加附子；胸部膨滿者加太子參、柴胡；口干舌燥者加沙參、麥冬；咳喘者加蘇子。1劑/d，水煎煮，取汁200 ml，分早晚各100 ml口服。兩組患者均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：臨床癥狀基本消失，心功能提升水平≥2級為顯效；臨床癥狀有所緩解，1級≤心功能提升水平<2級為有效；臨床癥狀未改善甚至加重，心功能提升水平<1級為無效[9]；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。②心功能：采用彩色多普勒超聲診斷儀于治療前后對患者進(jìn)行超聲心電圖檢查，檢測LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)和左室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end-systolic diameter，LVESD)。③血管內(nèi)皮功能：分別于治療前后取患者的晨起空腹靜脈血5 ml，離心分離后，低溫保藏待測。采用放射免疫法檢測兩組患者的內(nèi)皮素(Endothelin，ET)和降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平；采用硝酸還原酶法檢測兩組患者的血清一氧化氮(Nitric oxide，NO)水平。④血清AngⅡ、ALD水平：分別于治療前后取患者的晨起空腹靜脈血5 ml，離心分離后(3000 r/min，15 min)，低溫保藏(-80 ℃)，待測。檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。 觀察組的治療總有效率高于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 見表2。治療前，兩組患者的心功能指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEF水平上升，LVEDD和LVESD水平均下降(P<0.05)，觀察組的LVEF高于對照組，LVEDD和LVESD均低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組患者的血管內(nèi)皮功能無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；治療后，兩組患者的ET水平下降，CGRP和NO水平上升(均P<0.05)，且觀察組的ET低于對照組，CGRP和NO高于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后血清AngⅡ、ALD水平比較 見表4。治療前，兩組患者的血清AngⅡ、ALD水平無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；治療后，兩組患者的血清AngⅡ、ALD水平均下降(均P<0.05)，且觀察組的血清AngⅡ、ALD水平低于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清AngⅡ、ALD水平比較(pg/ml)

3 討 論

根據(jù)慢性心衰的臨床癥狀，祖國醫(yī)學(xué)將慢性心衰歸為“心悸”“水腫” “痰飲”等范疇，認(rèn)為該病的病位在心，心氣虛是其病理基礎(chǔ)。本病為本虛標(biāo)實之證，本為氣虛、陽虛，標(biāo)為血瘀、痰飲，標(biāo)本俱病、虛實夾雜，共同推進(jìn)慢性心衰的病情進(jìn)展[10]。根據(jù)絡(luò)病理論，慢性心衰患者早期主要以心陽虧虛為主，心陽虧虛致運血無力，血瘀阻滯；脾陽受損致水濕內(nèi)停，進(jìn)而波及心臟，出現(xiàn)心悸氣短、頭暈乏力等臨床癥狀[11]。因此，慢性心衰的治療當(dāng)行溫陽益氣、活血化瘀之法。加味益氣強心湯由黃芪、人參、丹參、紅景天、姜黃、益母草、葶藶子、白芍、炙甘草、茯苓、白術(shù)和澤蘭等組成，方劑中，黃芪味甘，性微溫，有補氣固表，補益中氣之效；人參、丹參、紅景天可益氣通脈、活血祛瘀；姜黃、益母草、白芍有破血行氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效；茯苓、白術(shù)、澤蘭可利水滲濕、燥濕利水，全方共奏溫陽益氣、活血化瘀之功效。已有研究表明，益氣強心湯在治療慢性心衰方面具有優(yōu)勢，可通過干預(yù)心肌細(xì)胞的凋亡，改善慢性心衰患者的心功能[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，且觀察組的LVEF高于對照組，LVEDD和LVESD低于對照組，提示加味益氣強心湯可有效改善慢性心衰患者的臨床癥狀，提高患者心功能，加強西藥治療慢性心衰的臨床效果。

血管內(nèi)皮功能障礙是慢性心衰發(fā)展的重要因素之一[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰早期即出現(xiàn)內(nèi)皮功能損傷，當(dāng)血管內(nèi)皮受損時，血管活性物質(zhì)ET和NO會釋放異常，動脈阻力增加，外周血管重塑，加重了心肌缺血，使心功能受損[15]；而CGRP可通過調(diào)節(jié)血管張力，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能[16]。本研究顯示，治療后觀察組的ET低于對照組，CGRP和NO高于對照組，提示加味益氣強心湯能有效改善CHF患者的血管內(nèi)皮功能。張立英等[17]在慢性心衰的治療中應(yīng)用益氣強心湯發(fā)現(xiàn)，益氣強心湯聯(lián)合西藥治療能有效提高慢性心衰患者的血漿CGRP和NO水平，改善其血管內(nèi)皮功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中的黃芪皂苷可擴張血管、降低血管阻力，通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡保護(hù)血管內(nèi)皮功能[18]；丹參可增加冠脈血流，維持心肌微循環(huán)[19]。諸藥相伍，可明顯改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)微血管的完整性。既往研究認(rèn)為，RAAS的過度激活會導(dǎo)致心室重塑，AngⅡ會通過血管緊張素受體介導(dǎo)，引起心肌纖維化，促使心室重塑。AngⅡ又可刺激ALD分泌，加強腎小管對水、鈉的重吸收，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，同時ALD也會導(dǎo)致血管異常收縮，加重心臟負(fù)荷[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的血清AngⅡ、ALD水平均明顯下降，且觀察組的血清AngⅡ、ALD水平低于對照組，表明加味益氣強心湯能通過降低血清AngⅡ、ALD水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，從而改善慢性心衰患者的心室重構(gòu)。