通腑清胰湯治療急性胰腺炎療效及對患者中醫(yī)證候積分與腸功能的影響

葉 浩，彭余勝，馮淑涵，李輝萍，雷洪偉

(武漢市第二中醫(yī)醫(yī)院 武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430300)

急性胰腺炎是臨床上的常見病及多發(fā)病。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究提示，急性胰腺炎在急腹癥中的發(fā)病率位于第3～5名，且持續(xù)呈上升趨勢[1]。該病的主要特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜，嚴(yán)重者會誘發(fā)臟器功能發(fā)生障礙，甚者致死。目前，西醫(yī)常采用靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)、禁食禁水等方法治療急性胰腺炎，必要時(shí)可結(jié)合手術(shù)等方法治療。但并不能有效降低急性胰腺炎的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[2]。近年來，中醫(yī)藥在治療急性胰腺炎方面的效果已得到臨床的認(rèn)可[3]，根據(jù)其病因?qū)毙砸认傺走M(jìn)行分型，采用辨證論治的方法進(jìn)行治療，不僅可提高臨床療效，而且可改善患者的預(yù)后水平[4-5]。中醫(yī)學(xué)中將急性胰腺炎歸屬于“結(jié)胸”等范疇，與勞逸失度、飲食不節(jié)、情志不舒等相關(guān)，加之濕邪、寒邪、風(fēng)邪入侵，致使氣機(jī)不暢，脾運(yùn)化失司，肝氣不暢，外邪郁久化熱，濕熱聚集中焦而發(fā)病。故以通腑瀉熱為治則。通腑清胰湯具有通腑瀉濁、活血化瘀、清熱解毒之功效[6]?；诖?，本研究將探討通腑清胰湯治療對急性胰腺炎患者中醫(yī)證候積分及腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以98例急性胰腺炎患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各49例。研究組：男28例、女21例，年齡24～60歲，平均(40.03±0.93)歲，病程：1～3 d，平均(0.67±0.06)d，病因：病因不明3例、暴飲暴食14例、酒精性19例、膽源性13例；對照組：男27例、女22例，年齡為24～59歲、平均(39.98±0.89)歲，病程：1～3 d，平均(0.63±0.07)d，病因：病因不明2例、暴飲暴食13例、酒精性20例、膽源性14例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案的制定符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性胰腺炎診療指南》[7]中急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[8]中腹痛濕熱壅滯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹痛劇烈、身熱口渴、胸悶腹脹；次癥：頭身沉重脹痛、惡心嘔吐、便溏不爽；舌脈：苔黃厚膩、脈滑數(shù)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查明確為胰臟組織出現(xiàn)炎癥、壞死性病理改變；尿淀粉酶、血淀粉酶超過正常值上限的3倍及以上；3個(gè)月內(nèi)無免疫抑制劑治療史；出現(xiàn)明確的急性上腹部壓痛或腹膜刺激征；所有患者均知情同意且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管意外后處于急性期的患者；精神狀態(tài)異常者；合并胰腺膿腫、感染、腹腔間室綜合征者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療；合并肝、腎嚴(yán)重不全的患者；免疫功能、凝血功能異?；蛘系K的患者；妊娠或哺乳期者；對本研究藥物過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)西藥治療，包括糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂，早期胃腸減壓、禁食禁飲等。奧美拉唑(國藥準(zhǔn)字H20056108)靜脈注射40 mg，1 d/次；烏司他汀(國藥準(zhǔn)字H19990133) 10萬IU，1 d/次；甲硝唑(國藥準(zhǔn)字H14020964) 500 ml，1 d/次；左氧氟沙星(國藥準(zhǔn)字H20040091)0.4 g，1 d/次；生長抑素(國藥準(zhǔn)字X19990113)0.6 mg，1 d/次。

1.2.2 研究組：在上述治療的基礎(chǔ)上給予通腑清胰湯治療。組方：金銀花、黃芪各28 g，厚樸、生大黃、白芍、柴胡各18 g，桃仁、紅花、黃芩、延胡索、陳皮、木香、芒硝各12 g，炙甘草6 g。辨證加減：腹痛較甚者加莪術(shù)、三棱；腹脹較甚者加萊菔子、砂仁、香櫞；里熱較甚者加連翹、玄明粉。1劑/d，水煎服，早晚分服。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)治療后所有患者臨床療效、腸道癥狀緩解時(shí)間(腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、自行排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及胃腸道功能評分)及胃腸道功能評分，觀察治療前及治療后中醫(yī)證候積分、腸抑胃肽(GIP)、胃腸激素活動性腸肽(VIP)、微管相關(guān)蛋白1輕鏈3(MAP1-LC3)、髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血淀粉酶(Ams)變化情況。①中醫(yī)證候積分：根據(jù)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[8]制定。根據(jù)患者主癥腹痛劇烈、身熱口渴、胸悶腹脹嚴(yán)重程度將其分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重度(6分)；次癥頭身沉重脹痛、惡心嘔吐、便溏不爽嚴(yán)重程度將其分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重度(3分)。病情越重則得分越高。②臨床療效：根據(jù)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[8]制定。痊愈：腹痛等臨床癥狀消失，血、尿淀粉酶等指標(biāo)恢復(fù)正常，且經(jīng)影像學(xué)檢查胰腺形態(tài)與大小恢復(fù)正常；顯效：腹痛等臨床癥狀明顯改善，血、尿淀粉酶等指標(biāo)基本恢復(fù)正常，且經(jīng)影像學(xué)檢查胰腺滲出、腫大等情況明顯改善；有效：腹痛等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶等指標(biāo)有所下降，且經(jīng)影像學(xué)檢查胰腺滲出、腫大等情況有所好轉(zhuǎn)；無效：上述癥狀均未好轉(zhuǎn)或加重。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。③胃腸道功能評分[9]：采用MODS診斷及程度分期標(biāo)準(zhǔn)中的胃腸道評分系統(tǒng)對所有患者胃腸道進(jìn)行評分。得分為1～3分，其中1分為腹部脹氣，腸鳴音減弱；2分為腹部脹氣嚴(yán)重，腸鳴音基本消失；3分：麻痹下腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。腸道功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：腸道吸收及動力功能正常，腸鳴音3～5次/min，成形大便每天1～2次，腹痛腹脹癥狀消失。④實(shí)驗(yàn)室檢查：分別在治療前及治療后抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，離心后將血清保存于-40 ℃冰箱內(nèi)。GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α均采用美國伯騰公司ELX800多功能酶標(biāo)儀用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，試劑盒購自上海西唐生物制品有限公司。Ams采用日本日立株式會社7600型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前，兩組腹痛劇烈、身熱口渴、胸悶腹脹、頭身沉重脹痛、惡心嘔吐、便溏不爽比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組腹痛劇烈、身熱口渴、胸悶腹脹、頭身沉重脹痛、惡心嘔吐、便溏不爽均較治療前降低，其中研究組腹痛劇烈、身熱口渴、胸悶腹脹、頭身沉重脹痛、惡心嘔吐、便溏不爽均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較(分)

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療后，研究組臨床療效高于對照組(95.92%與79.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組腸道相關(guān)功能恢復(fù)時(shí)間及胃腸道功能評分比較 見表3。治療后，研究組腸道相關(guān)功能恢復(fù)時(shí)間及胃腸道功能評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組腸道相關(guān)功能恢復(fù)時(shí)間及胃腸道功能評分比較

2.4 兩組GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams比較 見表4。治療前，兩組GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams均較治療前降低，其中研究組GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中并無急性胰腺炎這一病名，根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“結(jié)胸、脾心痛、胰癉” 等范疇，認(rèn)為該病病因病機(jī)為外感六淫化熱入里，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，阻滯氣機(jī)，脾胃運(yùn)化功能失職，肝膽失調(diào)而誘發(fā)該病。因此，該病治則為以瀉下攻積、通腑清胰[10]。本研究吸取中醫(yī)理論精髓，與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用通腑清胰湯治療急性胰腺炎。通腑清胰湯方中君藥為金銀花、黃芪，其中金銀花具有散熱涼血、清熱解毒之功效，黃芪具有補(bǔ)中益氣、溫養(yǎng)脾胃之功效；臣藥為生大黃、白芍、柴胡、厚樸，其中生大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、祛瘀通經(jīng)之功效，白芍具有斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平抑肝陽、柔肝止痛之功效，柴胡具有疏散退熱、疏肝解郁之功效，厚樸具有燥濕、下氣除脹滿之功效；佐藥為延胡索、陳皮、木香、芒硝、桃仁、紅花、黃芩，其中延胡索具有活血之功效，木香具有健脾行氣滯痛之功效，芒硝具有解毒、消腫止痛之功效，桃仁具有活血祛瘀、潤腸通便之功效，陳皮具有燥濕調(diào)胃之功效，紅花具有活血通絡(luò)、散瘀止痛之功效，黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效；使藥為炙甘草，具有調(diào)和諸藥的功效。諸藥合用共達(dá)通腑瀉濁、活血化瘀、清熱解毒之功效。

杜高能等[11]通過研究證實(shí)，清胰湯能有效改善重癥胰腺炎的中醫(yī)證候評分。陳立冬等[12]通過研究證實(shí)，清胰湯聯(lián)合生長抑素可有效治療急性胰腺炎，效果滿意。本研究中采用通腑清胰湯方治療急性胰腺炎后患者中醫(yī)證候積分、臨床療效均優(yōu)于常規(guī)西藥組。這一結(jié)果提示，通腑清胰湯方能夠有效緩解急性胰腺炎的臨床癥狀，效果顯著。本研究中采用通腑清胰湯方治療急性胰腺炎后腸道相關(guān)功能恢復(fù)時(shí)間及胃腸道功能評分均低于常規(guī)西藥組，充分說明采用通腑清胰湯方可有效縮短急性胰腺炎患者腸道癥狀恢復(fù)時(shí)間，恢復(fù)胃腸道功能，改善患者預(yù)后水平。這可能是由于通腑清胰湯方中生大黃中的大黃素對腸道動力障礙具有保護(hù)作用，對小腸平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)具有逆轉(zhuǎn)作用；柴胡中的柴胡皂苷具有促進(jìn)腸蠕動的作用；黃芩中的黃芩苷對胰酶活性具有抑制作用。因此，采用通腑清胰湯方可有效改善急性胰腺炎患者的腸道功能。

據(jù)相關(guān)研究證實(shí)[13-14]，急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，機(jī)體內(nèi)炎性因子中的TNF-α為重要始發(fā)因子，可對多種細(xì)胞產(chǎn)生作用，啟動級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致瀑布式釋放IL-6等細(xì)胞因子，誘發(fā)胰腺水腫、出血及壞死，且會對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生作用引起全身癥狀，造成多器官功能障礙，故TNF-α水平與急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。IL-6屬于TNF-α等刺激反應(yīng)的第二信使，對炎癥反應(yīng)具有加重的作用，故IL-6水平可用于評估急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度。GIP、VIP屬于促胰液素族的重要指標(biāo)，可調(diào)節(jié)胰腺分泌功能[15]。MAP1-LC3屬于一種自噬相關(guān)基因，參與腫瘤、免疫損傷、炎癥反應(yīng)[16]。TREM-1是一種新型的炎癥繼發(fā)受體，在中性粒細(xì)胞中含量最高，在嚴(yán)重感染等發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用[17]。在胰腺損傷后血清Ams水平迅速升高，在臨床上常用于檢測胰腺炎癥損傷程度[18]。本研究中采用通腑清胰湯方治療急性胰腺炎后GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams水平均呈下降趨勢，且明顯低于常規(guī)西藥組。該結(jié)果證實(shí)，通腑清胰湯治療急性胰腺炎可有效控制炎癥，對胰腺的異常分泌具有抑制作用，從而促使患者康復(fù)。這可能與通腑清胰湯中金銀花具有抗菌抗病毒、解熱抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保肝利膽、降血脂、止血和抗過敏、抗腫瘤等藥理作用[19]；黃芪具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血栓形成、抗衰老、抗病毒、抗風(fēng)濕、抗肝纖維化等作用；白芍具有具有抗炎、保肝、鎮(zhèn)痛、養(yǎng)血等作用；厚樸具有影響胃腸活動,抗菌、抗病毒、肌肉松弛和中樞抑制、抗過敏等作用；延胡索具有發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛、抗心律失常、抗?jié)?、抗心肌缺血等作用[20]；陳皮具有抗氧化、降脂、抗炎、保肝等作用；木香具有治療消化道疾病,肝膽疼痛及抗炎、解痙等作用；芒硝具有利膽、利尿、抗感染及消炎等作用；桃仁具有抗凝血、抗血栓、預(yù)防肝纖維化和增強(qiáng)免疫力等藥理作用；紅花具有改善循環(huán)系統(tǒng),鎮(zhèn)痛、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)機(jī)體免疫能力以及抗炎等作用；黃芩具有抗菌、抗病毒、腦保護(hù)、肝保護(hù)、抗腫瘤、抗炎、抗氧化、降脂降糖等作用。諸藥合用共達(dá)消炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保肝利膽、抗病毒、提高免疫力等作用。但由于本研究納入患者較少，且為單中心研究，后期應(yīng)在增加患者的同時(shí)采用多中心隨機(jī)對照研究。

總而言之，通腑清胰湯方治療急性胰腺炎可改善臨床癥狀，效果顯著，有效縮短腸道癥狀恢復(fù)時(shí)間，恢復(fù)胃腸道功能，降低炎癥反應(yīng)，抑制胰腺的異常分泌，有利于患者康復(fù)。