愈創(chuàng)湯配合痔瘺洗劑對復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面癥狀評分、創(chuàng)面菌群及分泌物pH值的影響

李曉軍， 施 捷，蔡嬌嬌

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院,上海202150)

肛瘺屬臨床常見肛腸疾病，主要與炎癥侵犯肛管、直腸有關(guān)，可使周圍組織破潰，進(jìn)而形成瘺，手術(shù)是其主要治療方式[1]。但其生理部位存在特殊性，術(shù)后創(chuàng)面多不縫合，易受腸內(nèi)外病原菌污染，出現(xiàn)局部感染，影響創(chuàng)面愈合，尤其復(fù)雜性肛瘺，其創(chuàng)腔較大較深，創(chuàng)面愈合更加緩慢，并伴有創(chuàng)面紅腫疼痛、滲液等不適癥狀，此外，肛門括約肌功能受損還易增加患者生理、心理痛苦[2-4]。因此，術(shù)后運用科學(xué)合理藥物輔助治療，減輕患者創(chuàng)面癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合已成為目前臨床研究的重點。綜合多年臨床經(jīng)驗，作者提出“早期補(bǔ)托生肌不致成?！钡闹委熡^念，初次嘗試將愈創(chuàng)湯配合痔瘺洗劑應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者中，并從創(chuàng)面癥狀、菌群分布、愈合情況等多方面綜合分析其治療效果，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月至2019年8月復(fù)雜性肛瘺患者108例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組、對照組，各54例。觀察組男35例，女19例；年齡25～68歲，平均(46.37±10.57)歲；病程4～15個月，平均(9.78±2.59)個月；疾病分型：低位復(fù)雜性肛瘺13例，高位復(fù)雜性肛瘺41例；術(shù)前肛管靜息壓5.4～7.6 kPa，平均(6.54±0.53)kPa；術(shù)前肛管最大收縮壓20.6～25.9 kPa，平均(23.30±1.25)kPa；對照組男37例，女17例；年齡24～67歲，平均(45.18±10.31)歲；病程4～16個月，平均(10.12±2.66)個月；疾病分型：低位復(fù)雜性肛瘺10例，高位復(fù)雜性肛瘺44例；術(shù)前肛管靜息壓5.6～7.7kPa，平均(6.61±0.50)kPa；術(shù)前肛管最大收縮壓20.8～25.7kPa，平均(23.21±1.19)kPa；兩組性別、年齡、病程、疾病分型、術(shù)前肛管靜息壓、術(shù)前肛管最大收縮壓等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)，且研究征得我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①低位復(fù)雜性肛瘺：存在1個或1個以上內(nèi)口，肛隱窩附近存在2個以上外口，各外口間相同且相連于內(nèi)口，主瘺管走行于外括約肌深部以下。②高位復(fù)雜性肛瘺：存在1個或1個以上內(nèi)口及2個或2個以上外口，存在多個主瘺管、支管，主瘺管走行于外括約肌深部以上，且多穿過坐骨直腸肌、恥骨直腸肌或肛提肌。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床癥狀、體征、直腸腔內(nèi)超聲、MRI等檢查確診；均處于瘺管形成充分的靜止期；術(shù)前肛門形態(tài)、功能無損傷；均存在手術(shù)治療指征且無相關(guān)禁忌證；均首次行手術(shù)治療；依從性良好，可有效配合臨床治療與相關(guān)檢查；患者及其家屬均知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肛周疾??；炎性腸??；肛管、直腸占位性病變；存在排便障礙；肝、肺、腎等重要器官功能障礙；非腺源性感染；嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心腦血管疾病；凝血功能異常；惡性腫瘤；妊娠、哺乳期女性；精神類疾??；合并前列腺增生、肥大；肛瘺炎癥反應(yīng)較重。

1.2 治療方法 兩組均由經(jīng)驗豐富的肛腸科高年資醫(yī)師行手術(shù)治療，其中低位復(fù)雜性肛瘺患者實施切開聯(lián)合對口引流術(shù)，高位復(fù)雜性肛瘺患者實施肛瘺切開聯(lián)合掛線術(shù)。

1.2.1 對照組：術(shù)后靜脈滴注左氧氟沙星注射液(國藥準(zhǔn)字H20051059)0.4 g/d(加至250 ml注射用生理鹽水中)，連續(xù)用藥3～4 d預(yù)防感染；囑患者多飲水，以易消化食物為主，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后采取愈創(chuàng)湯配合痔瘺洗劑治療，痔瘺洗劑：術(shù)后第2天開始用藥，首先以痔瘺洗劑(皖藥制字Z20050070)熏洗、浸泡15 min左右，以無菌棉塊局部清理，消毒紗布包扎固定；愈創(chuàng)湯：術(shù)后第2天開始用藥，藥方組成包括黃芪、丹參各30 g，山藥、皂角刺各15 g，麩炒白術(shù)12 g，甘草9 g，1劑/d，加適量清水浸泡后煎煮2次，共取汁約300 ml，分早晚2次溫服。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 于治療14 d后根據(jù)患者肛周局部癥狀及創(chuàng)面愈合情況實施評估。治愈：無流膿、瘙癢、腫痛等肛周局部癥狀，創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)潰瘍；顯效：肛周局部癥狀明顯緩解，25%以內(nèi)創(chuàng)面未愈合，存在新鮮肉芽組織；有效：肛周局部癥狀有所緩解，25%～50%創(chuàng)面未愈合，存在新鮮肉芽組織；無效：肛周局部癥狀緩解不明顯，未愈合創(chuàng)面達(dá)50%以上，有少數(shù)肉芽組織?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效。②創(chuàng)面愈合情況：包括創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面疤痕面積2項，其中創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-殘余創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。測量創(chuàng)面瘢痕面積時首先將透明膜敷于創(chuàng)面上，并在透明膜上以記號筆描繪瘢痕周緣，計算其面積。③兩組治療前、治療14 d后創(chuàng)面癥狀評分：包括疼痛、滲出、水腫、瘙癢4項；疼痛中，無疼痛記0分，輕度疼痛記1分，中度疼痛記2分，重度疼痛記3分；滲出中，滲透紗布<4層記0分，滲透紗布4～7層記1分，滲透紗布8～11層記2分，滲透紗布12層及以上記3分；水腫中無腫脹記0分，組織微隆起但存在膚紋記1分，組織隆起，膚紋模糊記2分，組織明顯隆起，膚紋消失記3分；瘙癢中，無瘙癢記0分，偶爾瘙癢記1分，間歇瘙癢記2分，持續(xù)瘙癢記3分；即各項癥狀評分均為0～3分，評分越高癥狀越嚴(yán)重。④兩組治療前、治療14 d后創(chuàng)面分泌物pH值、菌群分布情況：在創(chuàng)面清潔、消毒、換藥前以無菌長棉簽蘸取創(chuàng)面分泌物標(biāo)本，以pH試紙條測定pH值，以高通量測序法分析標(biāo)本菌群組成情況。⑤采用肛門失禁Wexner評分系統(tǒng)評估兩組治療前、治療14 d后肛門功能，包括干便、稀便、肛內(nèi)氣體、需要襯墊、生活方式改變5個方面，均為0～4分，總分0～20分，評分越高肛門功能越差。⑥統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況 觀察組治療14 d后創(chuàng)面愈合率(82.31±6.27)%高于對照組(63.79±5.48)%(P<0.05)，創(chuàng)面瘢痕面積(4.17±0.48)cm2小于對照組(6.49±0.55)cm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后創(chuàng)面癥狀評分、分泌物pH值比較 見表2。治療前，兩組創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫、瘙癢、分泌物pH值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后兩組創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫、瘙癢評分低于治療前，觀察組低于對照組，分泌物pH值高于治療前，觀察組高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后創(chuàng)面癥狀評分、分泌物pH值比較

2.4 兩組治療前后創(chuàng)面菌群分布情況比較 見表3。 兩組治療前創(chuàng)面菌群比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后厚壁菌門、擬桿菌門高于治療前，觀察組均高于對照組，變形菌門、放線菌門、藍(lán)藻菌門均低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后創(chuàng)面菌群分布情況比較(%)

2.5 兩組治療前后肛門功能比較 見表4。兩組治療前肛門功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后兩組干便、稀便、肛內(nèi)氣體、需要襯墊、生活方式改變、Wexner評分低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后肛門功能比較(分)

2.6 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 兩組均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，安全性可靠；隨訪6個月，觀察組失訪2例，對照組失訪3例。觀察組復(fù)發(fā)率3.85%(2/52)與對照組7.84%(4/51)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.198，P=0.656)。

3 討 論

復(fù)雜性肛瘺無法自行痊愈，炎癥長期反復(fù)侵犯肛管、直腸可使瘺管走行復(fù)雜，位置深隱，需及時實施手術(shù)治療[6]，但肛門部位神經(jīng)分布密集，對疼痛具有較強(qiáng)敏感性，且患者術(shù)后需排便，無法避免污染，摩擦、刺激作用可加重肛周疼痛，同時引起創(chuàng)面滲出、水腫等局部癥狀，創(chuàng)面愈合時間較長[7-9]。采取科學(xué)有效方式促進(jìn)肛周局部癥狀消退及創(chuàng)面愈合是提高整體治療效果，加速患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

預(yù)防性靜脈滴注抗菌藥物是降低復(fù)雜性肛瘺術(shù)后感染的常用方式，可避免局部感染影響創(chuàng)面愈合，但有嚴(yán)格的使用規(guī)范，長期應(yīng)用可引起機(jī)體菌群失調(diào)，且無促創(chuàng)面愈合作用[10]。中醫(yī)學(xué)理論中，肛瘺雖為局部病變，伴其發(fā)生、發(fā)展均與臟腑功能失調(diào)有關(guān)[11]，《太平圣惠方》一書記載“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合。時有膿血，腸頭腫疼，經(jīng)久不差，名痔瘺也”，即肛瘺的發(fā)病多與余毒未盡、血行不暢有關(guān)，此外，外科手術(shù)可損傷經(jīng)脈，影響氣血運行，因此，需扶正祛邪、清化毒邪[12-13]?；谏鲜隼碚摲治?，本研究運用內(nèi)外兼治法則，在痔瘺洗劑局部清化的同時，配合愈創(chuàng)湯調(diào)理臟腑功能。其中痔瘺洗劑由花椒、玄明粉、苦參等中藥組成，局部應(yīng)用具有除濕止癢、消腫止痛、抑菌抗炎的作用，是臨床輔助治療肛周疾病常用藥物。王宏昌[14]在“祛邪而不傷正，扶正而不留瘀(邪)”理論指導(dǎo)下采用瘺管剝離引流內(nèi)口縫扎術(shù)、痔瘺洗劑聯(lián)合方式對高位單純性肛瘺患者實施治療，結(jié)果顯示，該治療方案可明顯減輕患者術(shù)后創(chuàng)面瘙癢、滲液等癥狀，且在促創(chuàng)面愈合、促肛門功能恢復(fù)方面具有良好作用。與高位單純性肛瘺相比，復(fù)雜性肛瘺創(chuàng)腔較大較深，創(chuàng)面愈合更加緩慢[15]，故配以愈創(chuàng)湯內(nèi)服治療，藥方味少而精，運用“補(bǔ)托”之法將益氣生肌及和營托毒藥物合理配伍，以黃芪為君，麩炒白術(shù)、山藥為臣，可益氣生肌，以丹參、皂角刺為佐，可去滯生新、消腫排膿，再使以甘草調(diào)和諸藥，使全方發(fā)揮健脾、和營、托毒之功。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后對復(fù)雜性肛瘺患者予以愈創(chuàng)湯、痔瘺洗劑聯(lián)合治療可明顯減輕創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫、瘙癢等局部癥狀，加快創(chuàng)面愈合，同時縮小瘢痕面積，提高肛門功能，且用藥安全性良好，未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，具有一定抑制復(fù)發(fā)作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪中黃酮類化合物具有降低血液黏稠度、抗血小板聚集、清除氧自由基、抗氧化等多重作用，可有效促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，改善局部微循環(huán)[16]，此外，黃芪多糖還可提高紅細(xì)胞變形性，促進(jìn)紅細(xì)胞功能恢復(fù)；白術(shù)中有效成分可增加機(jī)體清除自由基能力，減輕自由基損傷，進(jìn)而保護(hù)細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)與功能[17]，丹參、皂角刺善治癰疽腫毒，具有抗氧化、抗病毒、抑菌、抑制血栓形成等作用[18]。由此分析，在痔瘺洗劑基礎(chǔ)上配合愈創(chuàng)湯治療可通過抑菌、抗氧化、清除氧自由基等作用減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)創(chuàng)面疼痛減輕，同時改善創(chuàng)面血液循環(huán)，為創(chuàng)面愈合提供有利條件。

在此基礎(chǔ)上，本研究圍繞創(chuàng)面菌群、分泌物pH值作進(jìn)一步分析，以初步闡述愈創(chuàng)湯、痔瘺洗劑聯(lián)合治療緩解局部癥狀的相關(guān)作用機(jī)制。本研究采集患者創(chuàng)面分泌物標(biāo)本行pH值及菌群分布情況檢查，結(jié)果顯示，愈創(chuàng)湯、痔瘺洗劑聯(lián)合治療可有效調(diào)節(jié)創(chuàng)面pH值，同時改善創(chuàng)面局部微環(huán)境中菌群組成及豐度分布。正常情況下，微生物數(shù)量、比例處于動態(tài)平衡狀態(tài)，相互依存，相互制約，進(jìn)而維持微生態(tài)平衡[19]，復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面具有開放式、污染式特征，可破壞菌群穩(wěn)定性，影響局部代謝狀態(tài)，不利于創(chuàng)面愈合[20]，經(jīng)愈創(chuàng)湯、痔瘺洗劑聯(lián)合治療后，患者局部厚壁菌門、擬桿菌門等優(yōu)勢菌門比重顯著增加，變形菌門、放線菌門、藍(lán)藻菌門比重明顯下降，恢復(fù)菌群穩(wěn)定及酸堿平衡狀態(tài)，為創(chuàng)面恢復(fù)提供良好微生態(tài)環(huán)境。但本研究并未對愈創(chuàng)湯、痔瘺洗劑聯(lián)合治療改善復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面局部微環(huán)境的具體機(jī)制實施進(jìn)一步研究，可作為后期研究探討的重點。

綜上可知，在常規(guī)方案基礎(chǔ)上聯(lián)用愈創(chuàng)湯、痔瘺洗劑治療可明顯減輕復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛、滲出、水腫、瘙癢等局部癥狀，可改善創(chuàng)面局部微環(huán)境，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合，同時縮小瘢痕面積，提高肛門功能，是安全可靠的術(shù)后輔助治療方式，對促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用。