鄧春燕，龍前進(jìn)，陶 然，何驚春，湯 成，鄭 艷，孫亞軍

(重慶市九龍坡區(qū)疾病預(yù)防控制中心，重慶 400039)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)是由新型冠狀病毒引起，以呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑的急性呼吸道傳染病[1]，其已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[2]。2020年1月31日，重慶市某餐飲機構(gòu)(以下簡稱“食府”)的1例員工被確診為新冠肺炎死亡病例，隨后在其密切接觸者中又有2例員工相繼于2月1、2日被確診為新冠肺炎病例。為查明原因和危險因素，提出針對性防控措施和建議，作者開展了本次調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月31日，重慶市某食府員工徐某，被確診新冠肺炎死亡病例(指示病例)，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，徐某密切接觸者中有2例食府員工前期已陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、咽痛、呼吸困難等可疑癥狀，但未到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，后在區(qū)疾控中心建議下按照新冠肺炎疑似病例立即收治于區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院。2例員工于2月1、2日相繼被確診為新冠肺炎。經(jīng)風(fēng)險評估，區(qū)疾控中心于2月2日對在該食府有過密切接觸史的全部員工(共41例)開展流行病學(xué)調(diào)查和新型冠狀病毒核酸檢測。

1.2方法

1.2.1病例定義與病例搜索 疑似病例：2020年1月以來，在食府內(nèi)有過生活、工作、就餐及其他活動，出現(xiàn)以下任意2項者為疑似病例：(1)發(fā)熱；(2)有新冠肺炎影像學(xué)特征；(3)發(fā)病早期白細(xì)胞計數(shù)正常(或降低)、淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。確診病例：疑似病例中，呼吸道標(biāo)本實時熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)檢測新型冠狀病毒核酸陽性者；新型冠狀病毒核酸檢測陽性，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查滿足疑似病例定義的人員。通過詢問病例接觸史、密切接觸者追蹤[3]、高危人群(2020年1月以來在食府內(nèi)有過生活、工作、就餐及其他活動者)新型冠狀病毒核酸檢測等方法搜索病例。

1.2.2流行病學(xué)調(diào)查 個案調(diào)查按《新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調(diào)查表(第三版)》[3]進(jìn)行。在食府員工中開展病例對照研究，以確診病例作為病例組，非病例人員作為對照組，比較2組在崗位、出勤時間、廁所使用偏好、與其他員工日常接觸情況等差異，查找危險因素。

1.2.3樣本采集與實驗室檢測 對所有調(diào)查對象采集咽拭子標(biāo)本，使用實時熒光RT-PCR進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測。具體檢測方法和結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術(shù)指南》[3]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用R軟件和相關(guān)擴展包進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用incidence擴展包繪制流行病學(xué)曲線，基于R0擴展包應(yīng)用最大似然估計法計算基本再生數(shù)R0。危險因素單因素分析采用四格表Fisher確切概率法，檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié) 果

2.1病例分布特征 通過調(diào)查和核酸檢測，累計發(fā)現(xiàn)確診病例26例(含無癥狀感染者1例)，其中重型病例2例，死亡1例，病死率為3.85%(1/26)。病例發(fā)病到確診的中位時間為6.5 d(0～12 d)，病例發(fā)病到出院(死亡)的中位時間為23.5 d(10～41 d)。病例主要癥狀為干咳，伴或不伴咽痛、肌肉酸痛、胸悶、乏力等癥狀。首例發(fā)病時間為2020年1月12日，末例發(fā)病時間為2月15日，疫情持續(xù)35 d，其中1月23日至2月6日發(fā)病相對集中，疫情流行情況見表1。26例病例中，男14例，女12例，平均年齡52歲(43～72歲)。其中12例病例為食府病例，其余病例為社區(qū)傳播病例。根據(jù)上述流行曲線的發(fā)病時間數(shù)據(jù)，結(jié)合新型冠狀病毒傳播代際時間分布，估算本次集聚疫情的R0為6.98[95%置信區(qū)間(95%CI):1.97～17.05)]。

表1 重慶市某區(qū)某食府聚集疫情病例發(fā)病時間分布表(n)

2.2危險因素分析 為探查疫情在食府傳播的危險因素，選擇食府12例病例作為病例組，食府其余未發(fā)病的在崗員工29例作為對照組，開展病例對照研究。結(jié)果顯示，暴露于廚房崗位[比值比(OR)=5.96，95%CI:1.18～36.29)、每天在食府時長大于8 h(OR=Inf，95%CI:1.531～I(xiàn)nf)、使用快餐廳廁所(OR=Inf，95%CI:1.531～I(xiàn)nf)]是發(fā)病的危險因素。見表2。由于樣本量較小，尚未能針對上述3個因素作進(jìn)一步多因素分析。

表2 9龍坡區(qū)某食府聚集疫情病例對照研究結(jié)果[n(%)]

2.3密接接觸者追蹤與分析 本疫情中，繼食府新冠肺炎聚集疫情共造成12例食府員工確診后，經(jīng)對密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察和新型冠狀病毒核酸檢測，又發(fā)現(xiàn)社區(qū)傳播確診病例13例、陽性無癥狀感染1例。14對食府病例與密切接觸的社區(qū)病例中，平均聚集性病例數(shù)為4例，密切接觸的關(guān)系主要為親子和配偶關(guān)系[占78.57%(11/14)]；根據(jù)密切接觸者發(fā)病時間，計算傳播連續(xù)間隔中位數(shù)為11 d(95%CI：8～12 d)。

2.4傳播途徑及溯源分析 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食府聚集性病例曾某某的1例共同居住家庭成員黃某某于1月23日發(fā)病，與食府首批集中發(fā)病時間相吻合，但黃某某從未到過食府，提示曾某某很可能是黃某某和食府首批集中發(fā)病病例共同的密切接觸暴露源。考慮到黃某某為社區(qū)傳播病例中的最早發(fā)病病例，結(jié)合新冠肺炎的潛伏期，推測曾某某為食府聚集性病例中首例病例的可能性最大。曾某某自述患有“慢性咽炎”，長期咳嗽，并于1月25日曾出現(xiàn)短期“腹瀉”癥狀，提示曾某某一旦感染新型冠狀病毒，即可通過呼吸道和消化道以飛沫、氣溶膠、污染環(huán)境等形式向外界排放病毒，從而造成傳播。

病例對照研究結(jié)果顯示，每天在食府時長大于8 h和使用快餐廳廁所是發(fā)病的危險因素，而曾某某在“食府時長大于8 h”和“使用快餐廳廁所”這2個危險因素上均為暴露。由此，綜合曾某某的臨床癥狀、危險因素暴露情況、密接接觸者發(fā)病情況及新冠肺炎流行特征，推斷曾某某為該起聚集疫情首發(fā)病例。由于存在基礎(chǔ)性咳嗽且癥狀輕微，未引起重視，也未及時就診，長時間在食府內(nèi)工作，一方面通過咳嗽、講話形成飛沫傳播，另一方面也可通過消化道排出病毒污染環(huán)境，引起間接接觸傳播。

調(diào)查中盡管采用了流行病學(xué)調(diào)查、公安大數(shù)據(jù)比對等手段，但仍未能進(jìn)一步找到曾某某的感染來源。由于其工作崗位為快餐廳服務(wù)員，工作場所人流量巨大，在排除其他感染來源后，推斷其在食府工作過程中接觸了具有傳染性的新冠肺炎病例或受新型冠狀病毒的環(huán)境污染而感染。

3 討 論

目前，已知新型冠狀病毒肺炎的傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者,無癥狀感染者也可成為傳染源[1,4]，不同個體感染新型冠狀病毒后表現(xiàn)出的臨床癥狀存在差異[5]。本次疫情首先在食府發(fā)生的主要原因是不典型患者診療不及時，無癥狀感染者發(fā)現(xiàn)難，傳染源在局部空間持續(xù)活動，造成疾病傳播[6]。

文獻(xiàn)顯示，新型冠狀病毒的基本再生數(shù)R0范圍為1.50～6.68[7]。本調(diào)查估算到R0為6.98，其數(shù)值與目前文獻(xiàn)研究的范圍接近，提示新型冠狀病毒在該食府密閉環(huán)境中具有較強的傳播能力。此外，本調(diào)查也估算了中位連續(xù)間隔為11 d，其結(jié)果高于文獻(xiàn)研究的范圍的4.0～7.5 d[8]，可能系樣本量偏小及調(diào)查回憶偏倚所致。

研究表明，餐廳作為人流量較大的公共場所，新冠肺炎疫情發(fā)生的風(fēng)險更高[9]，傳染源甄別發(fā)現(xiàn)難度更大，該食府聚集性疫情的調(diào)查與處置也印證了這一點。因此，在疫情防控的復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段，餐飲單位、商場、超市等人流量大的公共場所要嚴(yán)格落實人員管理、場所消毒等措施[10]，不僅要加強從業(yè)人員健康監(jiān)測，還要對消費對象開展監(jiān)測，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽或無健康“綠碼”的人員應(yīng)禁止進(jìn)入，以免造成新型冠狀病毒在公共場所傳播。

危險因素結(jié)果顯示，廚房崗位工作人員感染風(fēng)險高于其他崗位感染風(fēng)險，提示廚房這類密閉的工作環(huán)境會為呼吸道傳染病傳播提供有利條件[11-12]，因此，具備此類環(huán)境特征的復(fù)工復(fù)產(chǎn)企業(yè)應(yīng)予以充分重視，加強工作環(huán)境空氣流通，避免內(nèi)循環(huán)。對于相對封閉的工作場所，企業(yè)要合理安排休息，員工養(yǎng)成戴口罩、勤洗手、不聚集的好習(xí)慣，不可因趕工而延長工作時長，增加新冠疫情暴發(fā)風(fēng)險。

病例對照研究結(jié)果顯示，使用快餐廳廁所是本起聚集疫情發(fā)生的危險因素之一，提示新型冠狀病毒可能經(jīng)糞便或嘔吐物在衛(wèi)生間這一局限空間形成污染，使用公共衛(wèi)生間的人員會通過直接吸入空氣中的氣溶膠或間接接觸公共設(shè)施而被感染。因此，加強公共場所設(shè)施清潔消毒，尤其是門把手、電梯按鈕等觸碰頻次極高部位的清潔消毒對新冠肺炎疫情防控具有重要意義。

本次調(diào)查處置的經(jīng)驗在于，區(qū)疾控中心敏銳地發(fā)現(xiàn)聚集苗頭，及時對在食府環(huán)境中有過暴露的人群全面開展新型冠狀病毒核酸檢測，有效發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者和癥狀不典型患者。其中，食府12例確診病例中6例新型冠狀病毒核酸檢測陽性時自述無自覺癥狀。通過早發(fā)現(xiàn)、早隔離，避免了疫情在社區(qū)、家庭內(nèi)的進(jìn)一步傳播，有效控制了疫情蔓延。

本次調(diào)查存在局限性。一是由于病例癥狀不典型導(dǎo)致的發(fā)病時間回憶偏倚。二是本次聚集性疫情適逢中國傳統(tǒng)春節(jié)放假(該食府于2020年1月23日停業(yè)，員工開始放假)，未能對食府內(nèi)的消費者進(jìn)行病例搜索，一定程度上限制了暴發(fā)原因假設(shè)的形成及驗證。三是判定曾某某為首發(fā)病例主要依據(jù)為流行病學(xué)資料，缺少進(jìn)一步的實驗室檢測結(jié)果支持。若開展特異度抗體水平監(jiān)測，則可能對推斷結(jié)果提供更有力的支持[13]。