張鴻雁，黃順祥

分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME) 指的是中耳腔積液但不伴有鼓室和乳突急性感染的癥狀和體征[1]，多數(shù)患者合并傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致永久性感音性神經(jīng)性聽(tīng)力損失[2]，甚至?xí)?dǎo)致語(yǔ)言發(fā)育延遲和聽(tīng)覺(jué)剝奪[3]。發(fā)育中的嬰幼兒咽鼓管結(jié)構(gòu)短而且粗，咽口和鼓口大致水平，這些中耳裂結(jié)構(gòu)使嬰幼兒容易罹患中耳炎。迄今為止，檢測(cè)中耳積液的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是鼓膜穿刺，很難被家長(zhǎng)接受，還可引起并發(fā)癥，不能作為常規(guī)診斷程序使用[4]。目前臨床診斷主要依靠聲導(dǎo)抗篩查、顳骨薄層CT和聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)的聯(lián)合應(yīng)用[5]。本研究主要進(jìn)一步探討ABR在兒童康復(fù)科嬰幼兒OME中的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年12月在駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室進(jìn)行ABR篩查確診為OME的227例嬰幼兒進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，年齡18 d至3歲，早產(chǎn)兒按40周為足月齡進(jìn)行換算。參照相關(guān)資料[6]，并根據(jù)我們工作中的經(jīng)驗(yàn)，將ABR異?；純悍譃橐韵?種類型：①周圍性損害(包括感音神經(jīng)性損害和傳導(dǎo)性損害,OME為傳導(dǎo)性損害)：Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波或者Ⅰ波為主各波分化不良，伴或不伴波幅降低，低于對(duì)側(cè)耳50%以上，或不出波，當(dāng)105 dB不能引出波形或分化不良時(shí)進(jìn)行120 dB超強(qiáng)刺激；②中樞性損害:I波分化良好，Ⅲ、Ⅴ波中1～2個(gè)波分化不良或者Ⅲ、Ⅴ波潛伏期明顯長(zhǎng)于同年齡段正常值，或者Ⅲ-Ⅴ峰間期延遲，或Ⅲ-Ⅴ/ Ⅰ-Ⅲ>1；③混合性損害：同一患兒周圍性損害與中樞性損害并存者；包括同一側(cè)或雙側(cè)耳中樞并周圍性損害，或者一側(cè)耳中樞性損害并另一側(cè)耳周圍性損害。周圍性損害與混合性損害中聯(lián)合聲導(dǎo)抗篩查和顳骨薄層CT確診為或合并OME者納入本研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 聽(tīng)力測(cè)試方法

ABR測(cè)試儀器為MEB-9404C誘發(fā)電位儀(日本光電)?；純壕褂?0%水合氯醛灌腸，室溫22～25℃，入睡后測(cè)試。采用平臥位，按國(guó)際腦電圖10-20系統(tǒng)安放電極，使用一次性粘貼電極；記錄電極置于同側(cè)測(cè)試耳后乳突(A1/A2)，參考電極置于顱頂正中(Cz)，地電極置于前額正中(FPz)，各電極阻抗<20 kΩ。帶通100～3 000 Hz，掃描時(shí)間10 ms，靈敏度0.2～1 μV，常規(guī)0.5 μV。耳機(jī)給聲、Click刺激方式(“咔噠聲”單耳短聲刺激)、極性交替，聲刺激強(qiáng)度采用聲壓級(jí)SPL(參數(shù)設(shè)置中，將nHL Ref修正為0 dB)計(jì)量，常規(guī)刺激強(qiáng)度為105 dB、對(duì)側(cè)耳給予65 dB白噪聲掩蔽，不出波或分化不良者刺激強(qiáng)度增加至120 dB、對(duì)側(cè)耳80 dB白噪聲掩蔽。聲刺激頻(速)率為11 Hz，預(yù)設(shè)疊加平均次數(shù)1 024次，或?qū)崟r(shí)觀察至波形穩(wěn)定為止，每側(cè)至少重復(fù)兩輪疊加平均過(guò)程，分化不良或重復(fù)性差者需反復(fù)多次確認(rèn)，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

觀察指標(biāo)：分別測(cè)定ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波潛伏期(PL)及波峰間期(IPL)及V波閾值，Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值，左右耳波潛伏期及波峰間期的耳間差(ILD)；Ⅴ波閾值測(cè)定采用預(yù)估法，從高到低進(jìn)行測(cè)評(píng)，每5 dB作為一個(gè)階梯，直至Ⅴ波消失的上一階段作為Ⅴ波閾值，Ⅴ波閾值≤ 30 dB為正常指標(biāo)。各年齡段正常范圍參照潘映輻標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒基本資料

行ABR篩查共2 177例嬰幼兒，年齡18 d至3歲，早產(chǎn)兒按40周為足月齡進(jìn)行換算。受檢者中ABR正常1 586例，其中男1 011例，女575例。ABR異常591例，其中中樞性損害283例中男224例，女59例；周圍性損害(感音或傳導(dǎo)異常)237例中男172例，女65例；混合性(中樞并周圍)損害71例中男59例，女12例；周圍性和混合性損害中確診OME 227例，其中男 169例，女58例。周圍性損害與混合性損害中聯(lián)合聲導(dǎo)抗篩查和顳骨薄層CT確診OME共227例，占總體受檢患兒的10.4%。其中男169例，女58例。

2.2 OME患兒?jiǎn)坞p耳聽(tīng)力受損結(jié)果比較

確診OME 227例患兒中單耳受損141例，占確診患兒的62.1%；雙耳受損86例，占確診患兒的37.9%，單、雙耳受損比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 OME患兒性別與其單、雙耳聽(tīng)力受損類型比較[例(%)]

2.3 OME患兒各波潛伏期及峰間期結(jié)果比較

確診OME患兒中，各波潛伏期及峰間期結(jié)果統(tǒng)計(jì)，時(shí)限延遲均大于本實(shí)驗(yàn)室同年齡組2sd(標(biāo)準(zhǔn)差，sd)。各波潛伏期及峰間期>2sd且≤5sd為輕度延遲，>5sd為顯著延遲；約90%的患兒為顯著延遲。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 OME患兒性別與各波潛伏期及峰間期結(jié)果比較[例(%)]

2.4 OME患兒Ⅴ波閾值檢測(cè)結(jié)果比較

OME患兒包括單純OME和OME并中樞性損害兩類，其中Ⅴ波閾值最低為40 dB,最高為110 dB；本組227例患兒共計(jì)313耳受損；Ⅴ波閾值增高以60～90 dB多見(jiàn)，占總確診患兒的88.5%。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 OME患兒Ⅴ波閾值檢測(cè)結(jié)果比較[例(%)]

統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，各亞組(低分貝組到高分貝組)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各亞組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<α')。結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 OME患兒Ⅴ波閾值亞組異常結(jié)果比較

2.5 單純OME與OME合并癥患兒結(jié)果比較

確診患兒中單純OME與感音神經(jīng)性損害及中樞性腦損害合并癥共存。結(jié)果詳見(jiàn)表5。

表5 單純OME與OME合并癥結(jié)果比較[例(%)]

2.6 OME患兒不同年齡段的檢測(cè)結(jié)果比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，各亞組(不同年齡段)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各亞組兩兩對(duì)比：7～9月齡組和1～3歲組，10～12月齡組和1～3歲組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>α')，其他亞組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<α')。結(jié)果詳見(jiàn)表6、7。典型病案舉例見(jiàn)圖1。

表6 不同年齡段OME患兒檢測(cè)結(jié)果比較[例(%)]

表7 OME患兒不同年齡亞組ABR異常結(jié)果比較

圖1 患兒，李某某，男，足月產(chǎn)，3個(gè)月零9 d，雙耳各波潛伏期顯著延遲，Ⅰ波著；Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ峰間期均在正常范圍；雙耳聲導(dǎo)抗“B型”曲線，按OME治療1個(gè)月后完全康復(fù)；治療前后圖形及數(shù)據(jù)。A:康復(fù)治療前ABR波形及Ⅴ波閾值；B:康復(fù)治療后ABR波形及Ⅴ波閾值。

3 討論

聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)的起源是聲音刺激引起耳蝸→聽(tīng)神經(jīng)→聽(tīng)神經(jīng)核→腦干各級(jí)神經(jīng)核的電反應(yīng)過(guò)程，它可以客觀評(píng)價(jià)聽(tīng)功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)損害有重要的意義。外界聲音傳入內(nèi)耳的過(guò)程既有空氣傳導(dǎo)(通過(guò)鼓膜和聽(tīng)骨鏈傳入內(nèi)耳)，也有骨傳導(dǎo)(通過(guò)顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳)；正常情況下以空氣傳導(dǎo)為主。空氣傳導(dǎo)聲波的過(guò)程可以簡(jiǎn)化為外耳→鼓膜→聽(tīng)骨鏈→前庭窗→內(nèi)耳淋巴→螺旋器→聽(tīng)神經(jīng)→聽(tīng)中樞。從聽(tīng)覺(jué)生理功能區(qū)分：外耳集音，中耳傳音，內(nèi)耳感音[8]。OME患者的病變?yōu)橹卸鷤饕粽系K，沒(méi)有特異性的癥狀和體征，但是通過(guò)ABR篩查可以發(fā)現(xiàn)。

本組資料確診OME患兒占兒童康復(fù)科正常體檢嬰幼兒的10.4%，與既往報(bào)道的14.2%接近[9]；本組資料結(jié)果顯示：OME患兒中單耳受損141例，占確診患兒的62.1%；雙耳受損86例，占確診患兒的37.9%，單耳受損比例明顯高于雙耳，與既往報(bào)道單雙耳受損比例接近不太一致[10]；且部分患兒康復(fù)治療過(guò)程中出現(xiàn)單耳繼發(fā)雙耳或者耳側(cè)別在治療中發(fā)生改變的現(xiàn)象。

本組資料顯示，OME患兒ABR檢測(cè)以Ⅰ波為主各波潛伏期呈不同程度延遲和Ⅴ波閾值增高，以波形分化良好、潛伏期顯著延長(zhǎng)(>5sd)為特征的特異性改變(約90%的患兒)。除少數(shù)合并中樞性腦損害患兒外，波間期均在正常范圍，這與沈翎等[10]的報(bào)道一致。推測(cè)其可能的病理機(jī)制：在OME患兒中，聲音通過(guò)中耳向內(nèi)耳傳遞的過(guò)程遇到了阻力[4]，導(dǎo)致正常強(qiáng)度刺激時(shí)聲音傳播過(guò)程中的延遲；由于其為傳導(dǎo)障礙而非真正的感音障礙，故出現(xiàn)I波為主各波潛伏期顯著性延遲但分化良好的獨(dú)特波形，此可與感音性及中樞性病變的波形進(jìn)行鑒別。本研究中Ⅴ波引出閾值增高，以60～90 dB多見(jiàn)，占總確診患兒的88.5%；40～55 dB階段和95～110 dB階段明顯少見(jiàn)。低分貝組到高分貝組對(duì)比及各亞組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<α')。這與ABR中樞性損害的Ⅴ波閾值引出正?；蜉p度升高和感音神經(jīng)性聾患者Ⅴ波閾值引出多數(shù)顯著升高或各波完全引不出波形有明顯區(qū)別。且確診患兒即使各波潛伏期顯著延遲和Ⅴ波引出閾值顯著升高，波形也絕大多數(shù)分化良好，這與感音神經(jīng)性損害中異?；純憾喑霈F(xiàn)波形分化不良、波幅明顯降低、Ⅰ波甚至所有波形不能引出有極大區(qū)別。少數(shù)患兒波Ⅰ或波Ⅰ、Ⅲ消失，考慮合并感音神經(jīng)性聾可能性大[11]。本組數(shù)據(jù)提示，在神經(jīng)電生理檢查工作中若出現(xiàn)前述的ABR典型改變，存在OME的可能性非常高，應(yīng)及時(shí)與兒童康復(fù)科醫(yī)生和其家屬及時(shí)溝通，進(jìn)行進(jìn)一步的篩查了解，以免貽誤病情。

本組資料227例OME患兒中確診單純性O(shè)ME 142例(62.6%)，OME伴感音神經(jīng)性損害33例(14.5%)，OME伴中樞性損害52例(22.9%)，提示傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失與感音神經(jīng)性損失和中樞性腦損害等疾病常見(jiàn)共存，康復(fù)治療時(shí)除考慮OME治療外，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估和治療。

本組資料統(tǒng)計(jì)了兒童康復(fù)科各年齡段確診人數(shù)占OME患兒比例，其中1～3月齡為52.0%，4～6月齡為30.4%，7～9月齡為10.1%，10～12月齡為3.1%,1～3歲為4.4%。統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，各亞組之間比較差異有極顯著意義(P<0.001);各亞組兩兩對(duì)比，7～9月齡組和1～3歲組，10～12月齡組和1～3組歲差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>α')，其他亞組對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<α')?？傮w數(shù)據(jù)顯示，以6月齡以下患兒OME發(fā)病率較高，尤以1～3月齡較為顯著，6月齡，特別是9月齡后發(fā)病率顯著減少，提示我們?cè)趦和祻?fù)工作中早期開(kāi)展嬰幼兒ABR篩查對(duì)于患兒早期診斷、早期治療具有重要的臨床意義。

綜上所述，ABR在OME的診斷中具有特異性好、敏感性高的特點(diǎn)，在進(jìn)行嬰幼兒OME的診斷時(shí)應(yīng)該考慮這一特點(diǎn)。顳骨薄層CT可以了解患兒聽(tīng)骨鏈及內(nèi)耳情況，對(duì)于聽(tīng)力損失較重的患兒可以明確有無(wú)合并聽(tīng)骨鏈和內(nèi)耳異常。但是CT檢查費(fèi)用偏高，而且存在輻射，所以一般不建議作為診斷嬰幼兒OME的常規(guī)檢查。正常人鼓室導(dǎo)抗圖為A型，而OME患者鼓室導(dǎo)抗圖多呈現(xiàn)B或C型，對(duì)鼓室積液、中耳明顯黏連，咽鼓管功能障礙和中耳負(fù)壓，可有明確提示意義[ 8，12]，但敏感性不高，常出現(xiàn)假陰性。任何一項(xiàng)單獨(dú)檢查項(xiàng)目都不能全面反映中耳和聽(tīng)力的狀況，診斷OME需要臨床綜合性檢查，結(jié)合聽(tīng)力下降的病史、鼓膜情況、鼓室導(dǎo)抗圖和(或)ABR綜合判斷有無(wú)中耳腔積液。以傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失程度判斷有無(wú)中耳腔積液有較高的特異性。

OME的臨床癥狀主要表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、輕微的耳痛和耳脹滿感，嬰幼兒因?yàn)椴荒苊鞔_表達(dá)，就會(huì)表現(xiàn)出對(duì)周圍聲音反應(yīng)差、抓耳、易激惹和睡眠易醒等非特異性臨床表現(xiàn)，所以嬰幼兒OME的這些癥狀很難被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球超過(guò)80%的3歲以下兒童曾罹患中耳炎，其中近半數(shù)兒童經(jīng)歷過(guò)超過(guò)兩次的發(fā)作[13]。部分遷延不愈的患兒甚至需要人工耳蝸植入術(shù)[14]，給患兒、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重且不可挽回的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、早期治愈、阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展，對(duì)于挽救嬰幼兒聽(tīng)力具有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。雖然目前ABR不是OME最理想的診斷手段，但卻是目前嬰幼兒聽(tīng)力診斷的必用程序，檢查手段安全、簡(jiǎn)單、快捷、方便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，并不額外增加患者的檢查程序和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可為嬰幼兒OME的診斷提供具有重要價(jià)值的資料[4]；當(dāng)患兒ABR呈現(xiàn)特征性波形改變時(shí)必須提醒家長(zhǎng)及臨床醫(yī)生引起足夠重視。

應(yīng)用ABR檢測(cè)對(duì)判斷嬰幼兒OME的側(cè)別、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、是否存在合并癥以及康復(fù)治療方案設(shè)定、預(yù)后判斷等具有重要的臨床意義。我們對(duì)兒童康復(fù)中嬰幼兒OME的ABR檢測(cè)的認(rèn)識(shí)還有很多不足之處，需要進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的多中心深入性研究。