趙俊濤，楊元慧

大面積腦梗死是由于腦動(dòng)脈主干阻塞導(dǎo)致的腦組織嚴(yán)重?fù)p傷的常見(jiàn)疾病，在老年人中發(fā)病率高[1-3]，其往往可引起意識(shí)障礙、偏癱、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。大骨瓣減壓術(shù)因能增高顱腔容積，降低顱內(nèi)壓水平，增加腦灌注量等特點(diǎn)已成為治療該疾病的有效手段[4-6]。然而手術(shù)時(shí)間的選擇是關(guān)鍵，目前多數(shù)學(xué)者主要結(jié)合其CT表現(xiàn)傾向于發(fā)病24～48 h內(nèi)予以手術(shù)治療，但36%的患者腦梗死后水腫高峰期出現(xiàn)在24 h內(nèi)且同時(shí)伴有神經(jīng)功能惡化[7]，或許在此時(shí)予以去骨瓣減壓術(shù)有效。基于此，本研究將探討超早期(發(fā)病24 h內(nèi))去骨瓣減壓術(shù)對(duì)大面積腦梗死老年患者神經(jīng)功能及血小板活化能力水平的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取鄭州中康醫(yī)院2018年6月至2019年6月收治的123例患者，收集其性別、年齡、梗死部位、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)、平均梗死面積等基本信息。按照手術(shù)時(shí)間分為對(duì)照組(發(fā)病24～48 h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù))61例，觀(guān)察組(發(fā)病24 h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù))62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《大面積腦梗死治療指南(2015)》中[8]關(guān)于大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT確診者；②入院時(shí)GCS評(píng)分3～15分者；③合并意識(shí)障礙、偏癱等臨床表現(xiàn)；④手術(shù)指征明確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②合并自發(fā)性顱內(nèi)出血者；③合并顱內(nèi)感染等全身性感染者；④雙側(cè)腦梗死；⑤合并腦干損傷者；⑥脫落病例。

1.2 方法

兩組患者入院后均行術(shù)前評(píng)估并予以去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)照組發(fā)病24～48 h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)，觀(guān)察組發(fā)病24 h內(nèi)(超早期)行去骨瓣減壓術(shù)。

手術(shù)方法：去除骨瓣的大小約12 cm×14 cm。減壓窗頂部邊緣位于中線(xiàn)內(nèi)側(cè)3 cm，額、顳部邊緣盡可能低，骨窗前、下緣平前、中顱窩顱底，尤其強(qiáng)調(diào)必須咬除顳骨達(dá)顴弓水平，讓中顱窩底得以充分暴露。咬除或磨除蝶骨嵴直至硬膜皺摺，一方面可以防止眶腦膜動(dòng)脈出血，另一方面可以解除側(cè)裂內(nèi)動(dòng)靜脈血管骨性壓迫，充分減壓，從而改善側(cè)裂內(nèi)部動(dòng)脈供血和靜脈回流。使側(cè)裂上下的額葉和顳葉腦組織恢復(fù)血供和回流，減輕局部腫脹壓迫，避免出現(xiàn)缺血-腦腫脹-缺血加重-腦腫脹再加重的惡性循環(huán)，致使出現(xiàn)惡性顱高壓。保護(hù)側(cè)裂血管也使疾病恢復(fù)期血管再通成為可能。硬腦膜剪開(kāi)方式為交叉狀，嚴(yán)格止血后，視減壓狀況決定是否敞開(kāi)硬膜，或用人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合，皮下置引流管，接無(wú)菌引流袋持續(xù)引流。對(duì)于顳肌發(fā)達(dá)的患者還要切除部分顳肌作顳肌下減壓，然后逐層縫合顳肌及頭皮切口，結(jié)束手術(shù)。

兩組患者術(shù)中及術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后常規(guī)給予脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、抑酸藥等對(duì)癥支持治療。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效[9]：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%以上為顯效；神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～46%為有效；神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%以下為無(wú)效；②神經(jīng)功能：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月末、術(shù)后6個(gè)月末采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(總分42分)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，得分越高神經(jīng)功能越差；③血小板活化能力水平：術(shù)前和術(shù)后1周末抽取靜脈血5 mL采用流式細(xì)胞儀(型號(hào)：CytoFLEX)檢測(cè)血小板淋巴細(xì)胞聚集體(PlyA)、血小板-單核細(xì)胞聚集體(PMA)、血小板-白細(xì)胞聚集體(PLA)及血小板中性粒細(xì)胞聚集體(PNA)的百分比；④手術(shù)并發(fā)癥情況：急性腦膨出、遲發(fā)性腦血腫及感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀(guān)察組與對(duì)照組患者的基本資料比較

觀(guān)察組與對(duì)照組基本信息比較詳見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組患者一般資料比較

2.2 觀(guān)察組與對(duì)照組患者的手術(shù)療效比較

經(jīng)手術(shù)治療后，觀(guān)察組患者的神經(jīng)功能缺損療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見(jiàn)表2。典型病案舉例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者張某，男，63歲，以意識(shí)不清3 h為主訴入院，意識(shí)昏睡。術(shù)后24 h復(fù)查CT，雖減壓充分，但患者術(shù)后意識(shí)加深，為淺昏迷。A：術(shù)前CT見(jiàn)左側(cè)額顳頂枕葉大面積梗死；B：發(fā)病后48 h行去骨瓣減壓手術(shù)。

表2 觀(guān)察組與對(duì)照組患者的手術(shù)療效比較[例(%)]

2.3 觀(guān)察組與對(duì)照組患者的NIHSS評(píng)分比較

觀(guān)察組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月末NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 觀(guān)察組與對(duì)照組患者手術(shù)前后的NIHSS評(píng)分比較分)

2.4 觀(guān)察組與對(duì)照組患者的血小板活化能力水平比較

觀(guān)察組術(shù)后1周末PLA、PMA、PNA 及PlyA水平較對(duì)照組低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 觀(guān)察組與對(duì)照組患者手術(shù)前后的血小板活化能力水平比較

2.5 觀(guān)察組與對(duì)照組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況比較

觀(guān)察組中出現(xiàn)1例急性腦膨出，2例遲發(fā)性腦血腫，1例感染，發(fā)生率為6%(4/62)；對(duì)照組中出現(xiàn)5例急性腦膨出，5例遲發(fā)性腦血腫，2例感染，發(fā)生率為20%(12/61)(χ2=4.630，P<0.05)。

圖2 患者賈某，女，年齡65歲，以失語(yǔ)、左側(cè)肢體偏癱2 h為主訴入院，意識(shí)模糊。A：術(shù)前CT見(jiàn)右側(cè)額顳頂部梗死；B：發(fā)病后12 h行去骨瓣減壓手術(shù)。

3 討論

大面積腦梗死的致殘、致死率極高，因大腦中動(dòng)脈梗死后會(huì)對(duì)大腦前后動(dòng)脈供血區(qū)域造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而擴(kuò)大梗死范圍，導(dǎo)致疾病呈進(jìn)行性發(fā)展。去骨瓣減壓術(shù)因能快速降低顱內(nèi)壓，解除顱內(nèi)壓危象，中斷腦水腫惡性循環(huán)，挽救缺血半暗區(qū)已成為目前治療該疾病的主要手段[10]。然而缺血半暗區(qū)變化受缺血時(shí)間和缺血嚴(yán)重程度等多種因素影響。準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)間是決定大面積腦梗死手術(shù)效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵。腦梗死后水腫高峰期在2～5 d，68%的患者在發(fā)病后48 h出現(xiàn)癥狀[11-13]，故以往臨床更傾向于發(fā)病24～48 h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)，但仍有部分患者腦梗死后水腫高峰期出現(xiàn)在24 h內(nèi)，若在發(fā)病24～48 h內(nèi)予以手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，進(jìn)而影響預(yù)后[14]。為此，超早期(發(fā)病24 h內(nèi))予以去骨瓣減壓術(shù)成為近年研究重點(diǎn)。

超早期去骨瓣減壓術(shù)是在發(fā)病24 h內(nèi)予以手術(shù)治療，相較于發(fā)病24～48 h內(nèi)，能在水腫高峰期尚未形成時(shí)改善皮層血流灌注狀態(tài)，抑制水腫高峰，迅速降低顱內(nèi)壓，避免繼發(fā)性腦梗死面積的增大，進(jìn)而緩解腦疝和腦水腫之間形成的惡性循環(huán)；同時(shí)梗死面積減少后進(jìn)一步減少其組織內(nèi)自由基和內(nèi)毒素的含量，保護(hù)梗死區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的改善。

本研究中，經(jīng)手術(shù)后，觀(guān)察組神經(jīng)功能缺損療效優(yōu)于對(duì)照組，此結(jié)果與羅春等[15]的研究相符，說(shuō)明超早期去骨瓣減壓術(shù)可提高大面積腦梗死老年患者的治療效果，其可能與超早期手術(shù)可盡快解決顱內(nèi)占位效應(yīng)，避免繼發(fā)性腦梗死面積增大有關(guān)。另外，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明超早期去骨瓣減壓術(shù)可減少大面積腦梗死老年患者手術(shù)并發(fā)癥，其可能與超早期手術(shù)治療早期降低顱內(nèi)壓后能促使受壓腦組織血管舒張和充血達(dá)到最大狀態(tài)，改善顱內(nèi)占位效應(yīng)，及時(shí)抑制腫脹的腦組織造成持續(xù)性的壓迫，進(jìn)而降低急性腦膨出、遲發(fā)性腦血腫、感染發(fā)生率有關(guān)。

NIHSS評(píng)分是臨床用于評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度的量表，其得分越高則說(shuō)明神經(jīng)功能缺損程度越重，本研究中，觀(guān)察組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月末NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，說(shuō)明超早期去骨瓣減壓術(shù)可改善大面積腦梗死老年患者神經(jīng)功能，大面積腦梗死后因大腦前后動(dòng)脈供血區(qū)域出現(xiàn)障礙，腦組織迅速產(chǎn)生不可逆損傷，且隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，梗死面積逐漸擴(kuò)大[16-18]，在腦水腫達(dá)到高峰之前予以去骨瓣減壓術(shù)能通過(guò)快速減壓減輕腫脹的腦組織對(duì)其他組織產(chǎn)生的持續(xù)性壓迫，進(jìn)而有效地避免惡性循環(huán)，使梗死區(qū)域腦神經(jīng)細(xì)胞早期得到保護(hù)，以改善神經(jīng)功能。

腦梗死是由腦組織供血?jiǎng)用}血管壁血栓形成或血管管腔狹窄出現(xiàn)局部組織供血不足所致[19]，血小板為血液中的主要成分，具有保持毛細(xì)血管壁完整性的作用，同時(shí)血小板活化后與纖維蛋白原聚集血管中，導(dǎo)致血管內(nèi)形成大量血栓并逐漸增大而導(dǎo)致血管閉塞，加重疾病[20]。為此，采取早期予以合理手段抑制血小板活化是改善預(yù)后的關(guān)鍵。PLA、PMA、PNA及PlyA表達(dá)水平代表血小板活化能力。本研究中，觀(guān)察組術(shù)后1周末PLA、PMA、PNA 及PlyA水平較對(duì)照組低，說(shuō)明超早期去骨瓣減壓術(shù)可降低大面積腦梗死老年患者血小板活化水平。超早期去骨瓣減壓術(shù)在水腫高峰期尚未形成時(shí)通過(guò)開(kāi)放顱內(nèi)空間，使顱內(nèi)病灶占位效應(yīng)得到緩解，減輕顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)受壓程度，進(jìn)而改善皮層血流灌注狀態(tài)，抑制水腫高峰，減少其組織內(nèi)自由基和內(nèi)毒素的含量，避免腦梗死區(qū)域進(jìn)一步增加；同時(shí)早期維持顱內(nèi)壓灌注處于正常水平，利于腦組織血流循環(huán)，進(jìn)而降低血小板活化因子表達(dá)水平。本研究病例納入數(shù)量較少，對(duì)患者術(shù)后的隨訪(fǎng)時(shí)間較短，可能對(duì)研究結(jié)果的可信度造成影響，在后續(xù)研究中，仍然需要進(jìn)一步增加病例納入數(shù)量，延長(zhǎng)術(shù)后的隨訪(fǎng)時(shí)間，明確手術(shù)的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床診治提供更為可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，超早期去骨瓣減壓術(shù)可降低大面積腦梗死老年患者血小板活化表達(dá)水平，改善神經(jīng)功能，提高治療效果及減少手術(shù)并發(fā)癥。