劉韋華,馬敏濤

(陜西省西安市第三醫(yī)院 超聲科,陜西 西安,710018)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (CAD),即冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)粥樣硬化性病變導(dǎo)致血管腔阻塞或狹窄，引起心肌缺氧、缺血或壞死的心臟病[1]。目前，根據(jù)CAD患者的病情可選擇性實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療，以改善心肌血液供應(yīng)，減少心血管不良并發(fā)癥的發(fā)生[2]。然而，臨床缺少高效、準(zhǔn)確且具有重復(fù)性的技術(shù)以評(píng)價(jià)PCI效果與預(yù)后[3]。超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)為新型無(wú)創(chuàng)室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)，具有無(wú)角度依賴性、時(shí)間分辨率高等優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確、全面評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)情況[4]。本研究探討超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)CAD患者PCI術(shù)后左室的收縮功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年1月于本院行PCI手術(shù)的51例CAD患者為研究組，其中男30例，女21例; 年齡48～78歲，平均(68.6±4.3)歲; 病程2～20年，平均(8.6±2.5)年; 單支病變28例，雙支病變14例，三支病變9例; PCI術(shù)中使用支架長(zhǎng)度平均為(36.2±2.6) mm; 術(shù)中球囊擴(kuò)張的最大壓力為(14.2±0.3) atm; 其中在分叉處植入支架22例; 合并癥包括高血壓10例，高脂血壓5例，糖尿病6例; 有吸煙史32例。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)為CAD不穩(wěn)定型心絞痛患者，且狹窄程度≥80%,冠狀動(dòng)脈主干狹窄≥1支; 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥45%; 本研究患者已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 陳舊性心肌梗死、心肌病、先天性心臟病、心律失常與嚴(yán)重心臟瓣膜病者; 慢性阻塞性肺疾病者; 使用人工心臟起搏器者; 具有心臟手術(shù)史者; 嚴(yán)重腎肝功能障礙者; 急慢性感染性疾病者; 過(guò)敏體質(zhì)者; 妊娠期與哺乳期女性。此外，選擇同期于本院進(jìn)行體檢的51例健康人員為對(duì)照組，其中男29例，女22例; 年齡48～78歲，平均(68.5±4.2)歲。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE 公司V ivid E 95)斑點(diǎn)追蹤技術(shù)檢測(cè)左室收縮功能。研究組在PCI術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)照組在體檢時(shí)檢測(cè)。選用M5S心臟探頭，探頭頻率為1.7～3.3 MHz。協(xié)助患者取左側(cè)臥體位，平靜呼吸狀態(tài)下記錄心電圖指標(biāo)。實(shí)施常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟基本參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，包括二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E)及舒張晚期峰值血流速度(A),并得出E和A的比值(E/A)。檢測(cè)左室心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)與左心室收縮末內(nèi)徑(LVDs),以Simpon′s雙平面法對(duì)LVEF進(jìn)行檢測(cè)。分別存儲(chǔ)左室長(zhǎng)軸切面、四腔切面與兩腔切面的動(dòng)態(tài)圖像，選擇心率平穩(wěn)的3個(gè)持續(xù)心動(dòng)周期圖像，以便于脫機(jī)后給予全面分析。存儲(chǔ)圖像導(dǎo)入EchoPAC工作站，在圖像分析模式下清晰顯示心內(nèi)膜，自動(dòng)生成感興趣ROI，調(diào)節(jié)圖像將其覆蓋心外膜與心內(nèi)膜，系統(tǒng)對(duì)感興趣區(qū)中的回聲斑點(diǎn)進(jìn)行追蹤，形成應(yīng)變曲線。左心室各切面劃分為17節(jié)段，處理生成各切面的應(yīng)變曲線，收縮期達(dá)峰時(shí)間與應(yīng)變峰值，并獲取到各節(jié)段收縮期最大徑向應(yīng)變(RS)、縱向應(yīng)變(LS)、圓周應(yīng)變(CS)值與應(yīng)變率(RSr)、縱向應(yīng)變率(LSr)、圓周應(yīng)變率(CSr)。系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算獲取整體徑向應(yīng)變峰值(GPRS)、整體縱向應(yīng)變峰值GPLS)和整體環(huán)向應(yīng)變峰值(GPCS)。以上指標(biāo)均取3個(gè)持續(xù)心動(dòng)周期的均值作為最后參考值。通過(guò)冠脈造影結(jié)果明確心肌節(jié)段性質(zhì)，正常節(jié)段為無(wú)狹窄冠脈所供血心肌節(jié)段; 病變節(jié)段為有狹窄冠脈所供血心肌節(jié)段; 治療節(jié)段為PCI術(shù)后心肌節(jié)段。

1.3 觀察指標(biāo)

① 對(duì)比研究組PCI術(shù)前、術(shù)后與對(duì)照組的心臟超聲指標(biāo)，包括: LVDs、LVDd、A、E、E/A、LVEF。② 對(duì)比研究組PCI術(shù)前、術(shù)后與對(duì)照組的GPRS、GPLS、GPCS。③ 分析研究組整體應(yīng)變指標(biāo)GPRS、GPLS、GPCS與LVEF檢測(cè)變化的相關(guān)性。④ 觀察2組STI 曲線及縱向應(yīng)變牛眼圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組心臟超聲指標(biāo)比較

研究組PCI術(shù)前、術(shù)后的A值高于對(duì)照組,E/A與LVEF值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 研究組PCI術(shù)后的LVEF值高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 研究組PCI術(shù)前、術(shù)后與對(duì)照組LVDs、LVDd、E值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組PCI術(shù)前、術(shù)后與對(duì)照組的心臟超聲指標(biāo)對(duì)比

LVDs: 左心室收縮末內(nèi)徑; LVDd: 室心室舒張末內(nèi)徑; A: 舒張晚期峰值血流速度; E: 二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?

LVEF: 左心室射血分?jǐn)?shù)。與術(shù)前比較,**P<0.01; 與對(duì)照組比較,#P<0.01。

2.2 2組GPRS、GPLS、GPCS比較

研究組PCI術(shù)前、術(shù)后GPRS低于對(duì)照組,GPLS、GPCS值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 研究組PCI術(shù)后GPRS高于術(shù)前,GPLS、GPCS值低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 研究組PCI術(shù)前、術(shù)后與對(duì)照組的GPRS、GPLS、GPCS對(duì)比

2.3 研究組GPRS、GPLS、GPCS與LVEF檢測(cè)變化相關(guān)性

研究組的GPRS、GPLS、GPCS與LVEF存在相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組超聲二維斑點(diǎn)追蹤顯像(STI)曲線與縱向應(yīng)變牛眼圖

PCI 術(shù)前,STI 曲線各節(jié)段運(yùn)動(dòng)曲線形態(tài)幅度不一致，輪廓不規(guī)則，明顯分離，見圖1、圖2; PCI 術(shù)后,STI 曲線可見各節(jié)段運(yùn)動(dòng)曲線形態(tài)幅度較為一致，曲線已趨于正常，見圖3、圖4; 對(duì)照組 17 節(jié)段縱向應(yīng)變牛眼圖與運(yùn)動(dòng)曲線顯示應(yīng)變曲線輪廓規(guī)則，達(dá)峰時(shí)間統(tǒng)一，波峰波谷一致，見圖5 。

表3 研究組GPRS、GPLS、GPCS與LVEF檢測(cè)變化相關(guān)性

圖1 PCI 術(shù)前 STI 曲線

圖2 PCI術(shù)前縱向應(yīng)變牛眼圖

圖3 PCI術(shù)后STI曲線

圖4 PCI術(shù)后縱向應(yīng)變牛眼圖

圖5 對(duì)照組縱向應(yīng)變牛眼圖與運(yùn)動(dòng)曲線

3 討 論

目前，根據(jù)CAD患者的病情可選擇性實(shí)施PCI,以開通阻塞或狹窄的管腔，改善心肌供血，預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)PCI術(shù)前、術(shù)后靶血管供應(yīng)的節(jié)段心肌功能，對(duì)于評(píng)估手術(shù)療效與預(yù)后具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，研究組PCI術(shù)前、術(shù)后的A值顯著高于對(duì)照組,E/A與LVEF值顯著低于對(duì)照組(P<0.01); 研究組PCI術(shù)后LVEF值顯著高于術(shù)前(P<0.01)。傳統(tǒng)評(píng)估PCI術(shù)前、術(shù)后療效的方案主要包括M型超聲與二維超聲，即患者LVEF越低，術(shù)后心肌耐受度越差。然而，臨床對(duì)于LVEF值檢測(cè)存在誤差性，例如M型超聲對(duì)LVEF的檢測(cè)結(jié)果較實(shí)際結(jié)果稍高[7]。二維超聲誤差相對(duì)較小，但需要人工勾勒左心室內(nèi)膜邊緣，加之人工操作費(fèi)時(shí)，所以易受主觀因素影響[8]。因此，僅采用傳統(tǒng)超聲方案評(píng)估PCI患者的左心室收縮功能有一定局限性[9]。

超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是一種新型的影像技術(shù)，其原理為超聲成像過(guò)程中入射超聲波與心肌組織發(fā)生散射，并在圖像上形成“斑點(diǎn)”回聲，心肌組織內(nèi)包含諸多均勻分布的斑點(diǎn)回聲，每個(gè)斑點(diǎn)為20～40像素，其位置隨著心肌運(yùn)動(dòng)而變化，通過(guò)追蹤這些同步于心肌組織的自然聲學(xué)標(biāo)志能夠獲取心肌組織的運(yùn)動(dòng)信息[10]。超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過(guò)高幀頻圖像的斑點(diǎn)回聲給予自動(dòng)追蹤，其中相鄰斑點(diǎn)回聲距離可以提示心肌舒張與收縮情況，即應(yīng)變率與應(yīng)變值，并檢測(cè)了心臟的徑向、縱向、圓周應(yīng)變，心室總體應(yīng)變則可以提示每個(gè)節(jié)段的徑向、縱向與周向應(yīng)變所致的平面形變，即通過(guò)心肌形變?cè)u(píng)估心室的整體收縮作用[11]。本研究中，研究組PCI術(shù)前與術(shù)后的GPRS值均顯著低于對(duì)照組,GPLS、GPCS顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。

同時(shí)，研究組術(shù)后的GPRS顯著高于術(shù)前,GPLS、GPCS顯著低于術(shù)前(P<0.01)。超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可以有效分析心臟在徑向、長(zhǎng)軸與圓周運(yùn)動(dòng)內(nèi)的應(yīng)變情況。在超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)提示下，可見PCI改善了CAD患者受損心肌的血供，提高左心室整體功能。此外，研究組的GPRS、GPLS、GPCS與LVEF存在相關(guān)性(P<0.05)。本研究結(jié)果說(shuō)明，左心室整體收縮功能可用超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)參數(shù)表示，且該技術(shù)具有顯著檢測(cè)敏感性。本研究尚存在不足，超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)雖然不受入射角的干擾，并可以追蹤心肌運(yùn)動(dòng)變形軌跡，但無(wú)法在同一心動(dòng)周期評(píng)價(jià)左室壁運(yùn)動(dòng)，在一定程度上影響了檢測(cè)結(jié)果的客觀性[12]。

綜上所述，超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)作為新型的超聲檢測(cè)手段，具有準(zhǔn)確性高、可重復(fù)等特點(diǎn)，應(yīng)用于CAD患者PCI前后左心室收縮功能檢測(cè)中，能夠定位缺血心肌節(jié)段，定量評(píng)價(jià)室左心室收縮功能，客觀評(píng)估PCI治療效果和預(yù)后。