（英）蒂特馬斯（Richard M.Titmuss） 李惠宇 劉繼同

著者：（英）蒂特馬斯（Richard M.Titmuss）

譯者：李惠宇1，劉繼同2*

（著者：英國倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院，英國倫敦;

譯者：1.中國勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院社會工作學(xué)院，北京，100048;

2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191）

摘要：該文①是英國和世界社會政策創(chuàng)始人與現(xiàn)代社會福利理論奠基人蒂特馬斯的經(jīng)典文獻(xiàn)之一。作者針對英美社會福利私營化與市場化的現(xiàn)實(shí)狀況，尤其是以弗里德曼為代表的自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)的四個(gè)潛在假設(shè)，從社會福利理論與社會政策角度出發(fā)，主要介紹私營養(yǎng)老金與醫(yī)療照顧服務(wù)這兩個(gè)領(lǐng)域的典型案例，以選擇自由和所謂“福利國家”增進(jìn)人們的選擇為主題，全面、深刻、系統(tǒng)、歷史地批判了社會保障、社會福利私營化與市場化的諸多弊端和明顯社會局限性，大力弘揚(yáng)社會公正價(jià)值觀，高舉福利理論旗幟，福利哲學(xué)思想深刻。該文的主要觀點(diǎn)對當(dāng)今中國的社會發(fā)展具有一定的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：蒂特馬斯;福利國家;福利私營化;社會政策;福利制度

中圖分類號： C916?????? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A文章編號：2096–7640（2021）06-0078-07

經(jīng)濟(jì)增長、生產(chǎn)率和變遷是基本性的。對于這一點(diǎn)，似乎是毫無爭論，毋庸置疑的。但是，當(dāng)我們，即當(dāng)一個(gè)社會，變得更加富裕之時(shí)，我們在社會、教育和物資資源方面是否應(yīng)該變得更加公平？財(cái)富的增加對于那些鑲嵌在社會福利概念中的各種價(jià)值觀到底意味著什么？

我發(fā)表這個(gè)講座的目的是，在提出這些研究問題之時(shí)，從長遠(yuǎn)的角度來看的，而且不考慮我們現(xiàn)在當(dāng)下所面臨的經(jīng)濟(jì)和社會問題。我所提出的一個(gè)研究假設(shè)是，在接下來的十年里（和以后），英國社會確實(shí)將會變得更加富裕。這就是說，平均來說，所有英國人將會擁有一種比現(xiàn)在更高的生活水平。在《工黨的社會計(jì)劃》的小冊子中，艾博·史密斯教授揭露了這種他稱為嚴(yán)峻的不平衡，即個(gè)人富裕與公共貧困之間嚴(yán)重的不平衡，而且他還尋求繼續(xù)對工黨政府“國家計(jì)劃”的社會政策內(nèi)容進(jìn)行直接抨擊。[1]

艾博·史密斯假設(shè)（正如我做的一樣），在國家計(jì)劃時(shí)期，我們可能期待在20世紀(jì)70年代（與西方其他高度工業(yè)化的國家一起），成為一個(gè)更加富裕的社會?，F(xiàn)在，在維持了10多年左右的軟弱無能和玩忽職守之后，政府已經(jīng)開始為了將來更高的增長率建立一個(gè)更加全面堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我認(rèn)為，我們將會廣泛地實(shí)現(xiàn)我們的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，而不會更少地實(shí)現(xiàn)我們的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)。

但是，在目前階段，對于少數(shù)工人而言，經(jīng)濟(jì)和工業(yè)政策存在非常大的困難。這是否是個(gè)不可避免會發(fā)生的事情？毫無疑問，這是個(gè)可以更深入討論的問題。然而，在接下來的幾年里，將會面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)，有許多人想要知道，等到這屆工黨政府的任期接近尾聲的時(shí)候，從總體利益的角度來看，那些現(xiàn)在做出犧牲的人們，是否將會得到更多的公正性補(bǔ)償？

哪些人應(yīng)該承擔(dān)社會變遷和經(jīng)濟(jì)變遷的成本？這個(gè)問題與更大的議題密切相關(guān)，即在一個(gè)更加富裕的社會中，社會服務(wù)未來所扮演的角色。無論如何，現(xiàn)在讓我們銘記一般性觀點(diǎn)中關(guān)于“選擇的自由”，目前這正是英國、西德和美國各式各樣自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家們竭力主張的觀點(diǎn)。這主要體現(xiàn)在芝加哥的弗里德曼教授、他的朋友們， 以及他在倫敦和其他地方追隨者們的著作中。[2]寬泛地說，他們的觀點(diǎn)和主張是，當(dāng)大規(guī)模工業(yè)化的社會變得更加富有之時(shí)，社會中絕大多數(shù)人群將會擁有足夠豐厚的收入和資產(chǎn)，在沒有來自國家?guī)椭乃饺耸袌鲋?，滿足他們自己的社會福利需要。他們應(yīng)該擁有權(quán)利和自由去決定他們自己個(gè)人的資源偏好和優(yōu)先順序，并且從私人市場上去購買他們自己偏好數(shù)量的醫(yī)療照顧、教育、社會保障、住房和其他服務(wù)。

自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家們并不像19世紀(jì)那些卓越非凡的前輩們那樣?，F(xiàn)在，這些經(jīng)濟(jì)分析人士和政治家們并沒有譴責(zé)那些過去在政治上毫不相關(guān)、或者是錯(cuò)誤的社會政策工具（采取社會服務(wù)的形式）。那時(shí)，他們需要臨時(shí)性地改善現(xiàn)存的政治機(jī)制，以便減少社會沖突、保護(hù)財(cái)產(chǎn)的權(quán)利，并且避免因?yàn)橐粺o所有和受到剝奪而訴諸暴力。因此，這種社會政策的歷史性角色在當(dāng)代的重新界定代表社會政策將采取一種社會控制的形式，作為一種暫時(shí)性國家干預(yù)的短期過程，以便在其早期、尚不成熟、而且是形成雛形的發(fā)展時(shí)期，支持、鼓勵(lì)、肯定并且使工業(yè)資本主義合法化?，F(xiàn)在，我們知道，那些過去以免費(fèi)社會服務(wù)為借口、對國家干預(yù)持批判態(tài)度的人們，是受到了誤導(dǎo)，而且是沒有遠(yuǎn)見的。今天，波旁家族（The Bourbons）不承認(rèn)昨天的波旁家族（在歐洲文化中，波旁家族代表政治上極端反動(dòng)的保守主義——譯者注）。時(shí)代、概念、工人階級和市場都已經(jīng)發(fā)生了變化。他們因?yàn)楦辉＃驗(yàn)榧夹g(shù)，而且因?yàn)楦映墒?、匿名性和靈活性的市場機(jī)制而改變，以便滿足社會需要，擴(kuò)大消費(fèi)者選擇的自由度，而且不僅是提供更多，并且是更好質(zhì)量的醫(yī)療照顧、教育、社會保障和住房。

在英國[3]和其他國家中，這些關(guān)于私人社會政策和消費(fèi)者選擇的某些理論正在以一種簡略、縮寫的方式發(fā)展。像其他的大型和包羅萬象的社會政策概念一樣，這些理論提出了許多有關(guān)市場運(yùn)作，有關(guān)社會需要的本質(zhì)，以及有關(guān)我們社會未來的社會和經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)的基本性假設(shè)。這些假設(shè)需要檢驗(yàn)：費(fèi)邊社（英國社會改良主義團(tuán)體——譯者注）分配給我的任務(wù)是準(zhǔn)備這個(gè)講座。

但是，我不能用我所喜歡的盡可能詳細(xì)的方式來討論這些假設(shè)。因此，我建議，為了更詳細(xì)、更清晰地研究四個(gè)重要的假設(shè)，我會分別對每個(gè)重要的假設(shè)都提出一些問題，而且增加一些評論。

一、假設(shè)一：無需綜合性干預(yù)和深思熟慮的再分配性社會政策，只要依靠其自身的力量，經(jīng)濟(jì)增長就能夠解決貧困問題

在過去20年里，沒有任何證據(jù)表明，按照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，英國和美國的平均生活標(biāo)準(zhǔn)提高了50%以上，或者是更多地支持這個(gè)假設(shè)。在艾博·史密斯教授和湯森教授《窮人和最貧窮之人》的研究中，已經(jīng)考察研究了英國最新的證據(jù)。[4]由于在過去經(jīng)濟(jì)增長的20年間，私人市場在教育、醫(yī)療照顧和社會保障領(lǐng)域已經(jīng)取代了公共政策。我認(rèn)為，無論是從絕對，還是從相對的角度來看，關(guān)于當(dāng)今英國的貧困程度，他們的結(jié)論都是更加嚴(yán)峻，甚至是更加令人震驚。

對于美國來說，結(jié)論性證據(jù)同樣是令人震驚的，而且可以在美國學(xué)者奧珊斯基、布雷迪、米勒、瑞恩、莫伊尼漢、施奧爾、奧爾曼·米勒和理查德·艾爾曼近期的研究成果中發(fā)現(xiàn)這些證據(jù)。他們的專著《貧困家庭狀況：美國公共援助的生活方式》[5]為世界上迄今為止最富有的國家提供了一幅衰敗、悲慘、貧困的圖畫。

而且，在1951年，艾森豪威爾政府經(jīng)濟(jì)顧問委員會的第一任主席表示，在他被任命為經(jīng)濟(jì)顧問委員會主席之前，“我們國家收入分配的轉(zhuǎn)型……可能已經(jīng)被認(rèn)為是歷史上一個(gè)最偉大的社會革命”[6]。

經(jīng)濟(jì)增長說明了進(jìn)步。一個(gè)發(fā)展演變和不可避免的信念是社會增長常常伴隨著經(jīng)濟(jì)增長。因此，貧困將自動(dòng)地和優(yōu)美雅致地屈從于豐富私人市場選擇性的擴(kuò)散。正如丹尼爾·貝爾和其他人在后來所爭論的那樣，所有這一切都預(yù)示著意識形態(tài)沖突的終結(jié)。[7]

人們可能想知道，自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家們在15—20年前曾經(jīng)說過，他們已經(jīng)對美國的財(cái)富增長有過預(yù)知和先見之明，而且那時(shí)他們就曾被要求對1966年如下的相關(guān)事實(shí)做出評論，即四分之一的美國兒童被認(rèn)為是生活在貧困之中，十分之三的美國老年人同樣被認(rèn)為是生活在貧困之中;[8]美國將朝著收入、財(cái)富和對資源管控更加不平等的方向發(fā)展;[9]許多灰色地區(qū)將演變?yōu)樨毭駞^(qū);[10]全國性、爆炸性規(guī)模的民事權(quán)利挑戰(zhàn)必須面對自由選擇的挑戰(zhàn)，對于工作權(quán)利的挑戰(zhàn)，對于沒有老鼠出沒的家庭的挑戰(zhàn)②，對于醫(yī)療照顧和反對恥辱、歧視的挑戰(zhàn);[11]作為一個(gè)民族國家，美國將幾乎在所有的個(gè)人服務(wù)領(lǐng)域里嚴(yán)重地短缺醫(yī)生、科學(xué)家、教師、社會工作者、護(hù)士、社會福利助理和專業(yè)工作者;而且美國的機(jī)構(gòu)通常有意識地從世界上那些不太富裕的國家中征募和組織醫(yī)生、護(hù)士和其他類型人力資本的引進(jìn)。

我們應(yīng)該銘記的是，英國也是一個(gè)嚴(yán)重依賴來自比較貧窮國家的醫(yī)生的國家。這部分是因?yàn)?，在不?—10年之前，保守派的部長們和醫(yī)療行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)人均認(rèn)為，我們正面臨著培養(yǎng)太多醫(yī)生的危險(xiǎn)境況。③此外，我們應(yīng)該補(bǔ)充的一點(diǎn)是，自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家和醫(yī)療專業(yè)部門中流行的觀點(diǎn)認(rèn)為，英國在健康服務(wù)上的開支花費(fèi)太多，因?yàn)榻】捣?wù)使英國面臨著國家破產(chǎn)的危險(xiǎn)。

當(dāng)我們接受來自國外醫(yī)生對我們的治療服務(wù)時(shí)，我們一直感到自責(zé)愧疚，至少不能認(rèn)為我們是有計(jì)劃和刻意地在印度、巴基斯坦和其他發(fā)展中國家組織招募性活動(dòng)。

二、假設(shè)二：福利方面的私人市場可以解決歧視和恥辱（stigma）問題

這個(gè)假設(shè)把我們引到了有關(guān)福利選擇的所有預(yù)測假想的核心矛盾，帶到了對貧窮者普惠性社會服務(wù)和選擇性收入審查系統(tǒng)之間沖突的核心。按照戈夫曼的說法，在我們社會所有錯(cuò)綜復(fù)雜的選擇-拒絕的過程中，這基本上是個(gè)恥辱性問題，或者是“被損壞、污名的身份”問題，[12]這基本上是一個(gè)我們社會對貧困、種族群體、階級、精神健康，以及其他標(biāo)準(zhǔn)“不良風(fēng)險(xiǎn)”經(jīng)歷歧視和非難的問題。

在教育、社會保障、工業(yè)傷害保險(xiǎn)、康復(fù)、精神健康服務(wù)和醫(yī)療照顧領(lǐng)域，在付費(fèi)和盈利能力基礎(chǔ)上運(yùn)作的私人市場上，如何對待少數(shù)的貧困群體？所有證據(jù)，尤其是來自美國和加拿大的證據(jù)表明，他們均被類型化為“不良風(fēng)險(xiǎn)”，貧困群體被當(dāng)作“二流消費(fèi)者”來對待，而且他們被排除在中產(chǎn)階級的福利世界之外。假如他們被排除在外，是因?yàn)樗麄儫o力支付或者是可能高于平均的需要，并且是在一個(gè)重新調(diào)整的公共援助、或者是保險(xiǎn)系統(tǒng)里提供了二流的消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，誰可以責(zé)怪他們？假如他們認(rèn)為，他們一直被歧視是因?yàn)槟w色和其他拒絕性標(biāo)準(zhǔn)的話。英國的民事權(quán)利立法對商業(yè)保險(xiǎn)公司和英國聯(lián)合公積金協(xié)會、以及英國醫(yī)學(xué)會（ BMA）獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)有限公司進(jìn)行監(jiān)督的政策，將是一種對國民健康服務(wù)較差和無效的替代品。[13]

來自最近建立的獨(dú)立支付費(fèi)用的醫(yī)療實(shí)踐的證據(jù)表明，“不良風(fēng)險(xiǎn)”被排除在外，而且慢性病患者一直被建議留在（假如他們可以的話）國家健康服務(wù)中。盡管他們能夠支付醫(yī)療費(fèi)用，但是沒有為他們提供選擇。事實(shí)上，在國家健康服務(wù)中，他們選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的能力是非常有限的。我認(rèn)為這是經(jīng)濟(jì)事務(wù)研究所的阿瑟·塞爾登先生在他最近的一篇關(guān)于《福利中的選擇》文章中所描述的一系列醫(yī)療保險(xiǎn)方面的新舉措，而且由一種具有企業(yè)家精神的新型醫(yī)生來決定究竟是補(bǔ)充或還是放棄國民健康服務(wù)體系，并且在市場中尋求拯救的一個(gè)結(jié)果。[14]

在這里，對于上層和中產(chǎn)階級來說，歧視的核心議題并不是私人福利市場中的選擇問題，而是如何按照適當(dāng)比例將更多的經(jīng)濟(jì)和社會資源分配給貧困者、殘疾人、教育性剝奪群體和其他少數(shù)民族群體，以及因?yàn)樗麄兂袚?dān)其他人進(jìn)步的部分成本而如何補(bǔ)償他們。現(xiàn)在，我們不能僅僅因?yàn)槲覀冋谧兊酶痈辉＃瑥亩刮覀冏约簲[脫逃避在沒有恥辱污名情況下分配社會權(quán)利的這一根本性挑戰(zhàn)。我們已經(jīng)創(chuàng)造出太多尚未實(shí)現(xiàn)的期望，而且我們不能再訴諸這樣的理由：我們的經(jīng)濟(jì)太差，以致無法避免地傷害人民。我們也不能通過重新制定濟(jì)貧法，或者把保險(xiǎn)病人納入相關(guān)福利體系中來解決歧視和恥辱污名的問題。因?yàn)槲覀兿嘈牛覀儜?yīng)該將國家的幫助集中在哪些最需要幫助的人身上。在強(qiáng)大私人福利市場運(yùn)行的社會處境下，分割的、為窮人服務(wù)的國家體系，往往會成為最糟糕標(biāo)準(zhǔn)的體系。縱使他們完全能夠招募到教育、醫(yī)療照顧和其他服務(wù)類的人員，他們往往傾向于招募最差，而不是最好的老師、醫(yī)生、護(hù)士、行政管理人員和其他類別的員工，而服務(wù)的質(zhì)量主要依賴于這些人員。假如個(gè)人服務(wù)的質(zhì)量是低劣差勁的，個(gè)人服務(wù)就會面臨更少的選擇自由，而且更多的人會感受到歧視。

三、假設(shè)三：福利的私人市場將會給消費(fèi)者提供更多的選擇

正如我前面所說的，私人市場在醫(yī)療照顧、教育和其他福利服務(wù)中的增長是以支付能力標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，而不是以需要標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的，對于那些依賴或者是喜歡使用公共服務(wù)的人來說，這種私人市場已經(jīng)產(chǎn)生了限制和縮小這些人群選擇的影響、效果。

讓我們更加具體一點(diǎn)，請牢記最根本性的問題是：誰的選擇自由？讓我們在私人養(yǎng)老金計(jì)劃這個(gè)領(lǐng)域中來考慮這個(gè)選擇的問題。私人養(yǎng)老金計(jì)劃是已經(jīng)在相當(dāng)大程度范圍內(nèi)運(yùn)作的保險(xiǎn)市場，而且在保險(xiǎn)市場中占據(jù)主導(dǎo)地位的是“自由人的免費(fèi)養(yǎng)老金”理念。[15]例如，保險(xiǎn)行業(yè)始終認(rèn)為，私人養(yǎng)老金計(jì)劃“是個(gè)體老板與他們自己的雇員簽訂的志愿性安排”[16]。私人養(yǎng)老金計(jì)劃是他們?yōu)榱藵M足個(gè)體（消費(fèi)者）的要求而量身定做的。這就是私人福利市場中消費(fèi)者選擇模式的典范。

事實(shí)是什么樣的？對于絕大多數(shù)被這種私人養(yǎng)老金計(jì)劃覆蓋的工人們而言，他們別無選擇。私人計(jì)劃是強(qiáng)制性的。工人們并沒有獲得能夠提供延遲支付繳費(fèi)或者是更高工資的選擇，籌資計(jì)劃或者支付是現(xiàn)收現(xiàn)付計(jì)劃。工人們并沒有被要求在供款繳費(fèi)或者是非供款繳費(fèi)計(jì)劃之間做出選擇。他們并沒有被要求在統(tǒng)一的費(fèi)率系統(tǒng)或者是收入相關(guān)的系統(tǒng)之間做出選擇。盡管廣泛傳播的依據(jù)是，消費(fèi)者希望提供寡婦津貼，雇員們并沒有被要求做出選擇。實(shí)際上，這里并沒有與雇員們或者是他們的代表們咨詢協(xié)商。工人們對于掌控在私人保險(xiǎn)公司手中的投資并沒有控制權(quán)?，F(xiàn)在，私人保險(xiǎn)公司共計(jì)擁有大約高達(dá)2.5億美元的資金。[17]而且，最重要的是，他們幾乎無法獲得遣散費(fèi)，或者是假如他們想要自由地改變他們的工作，就要選擇完全保留養(yǎng)老金的權(quán)利[18]（即養(yǎng)老金不能隨繳費(fèi)者自由流動(dòng)——譯者注）。

這些可轉(zhuǎn)移和完全保留養(yǎng)老金權(quán)利的議題，強(qiáng)烈凸顯評估目前政府社會保障的緊迫性和重要性?，F(xiàn)在，我們已經(jīng)討論了過去十多年中關(guān)于工業(yè)運(yùn)動(dòng)的自由，完全的可轉(zhuǎn)移性、養(yǎng)老金的充足性以及在晚年時(shí)作為“權(quán)利”的價(jià)值—保護(hù)型養(yǎng)老金的需要問題?，F(xiàn)在，到了政府提出建議的時(shí)候了。但是，他們現(xiàn)在不能解決中部地區(qū)和英國其他地區(qū)失業(yè)人員亟需解決的問題。這些工人是否已經(jīng)喪失他們?nèi)柯殬I(yè)養(yǎng)老金的期望？私人養(yǎng)老金市場對他們又提供了什么樣具體性的選擇呢？我沒有看到來自保險(xiǎn)行業(yè)，或者是來自經(jīng)濟(jì)事務(wù)研究所的任何聲明、調(diào)查或報(bào)告。當(dāng)然，在這樣的情況下，人們可能會期望私人福利市場的主角們匯聚事實(shí)，并且在消費(fèi)者選擇這一問題上展示其在實(shí)踐上和理論上的優(yōu)越性。但是，好像他們看起來在1966年失敗了，就像他們在1956年失敗一樣。1956年時(shí)，英國汽車公司在6月27日宣布，將在6月29日解雇6000名員工。[19] 他們并沒有提供充分保留已繳納養(yǎng)老金權(quán)利的選擇。[20]

四、假設(shè)四：實(shí)物性的社會服務(wù)，特別是醫(yī)療照顧，沒有任何特征使其區(qū)別于私人市場中的商品

我建議考慮最后這個(gè)假設(shè)時(shí)要與醫(yī)療照顧聯(lián)系在一起，并且希望更加深入地探討我在《醫(yī)療照顧的倫理學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)》一文中所提出的一些核心性議題。[3]寫作該文的目的是回應(yīng)由英國和美國某些“自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家”所提出的觀點(diǎn)，即在將新古典經(jīng)濟(jì)理論應(yīng)用到西方類型的醫(yī)療照顧體系之后，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們得出的結(jié)論是：“醫(yī)療照顧似乎沒有什么特征使其從其他市場中的商品明顯地區(qū)分開來”。[3] 因此，醫(yī)療照顧應(yīng)該被視為一種個(gè)人消費(fèi)品，原則上它與其他商品并沒有什么本質(zhì)區(qū)別。有鑒于此，從政治行為的角度看，醫(yī)療照顧的私人市場應(yīng)該取代公共市場。為了支持這一結(jié)論，有人主張“私人市場的微妙、匿名、持續(xù)和普遍性機(jī)制”[3]，不僅使得更多的消費(fèi)者選擇成為可能，而且為更加差異性的公眾提供了更好的服務(wù)。選擇刺激了差異性，轉(zhuǎn)過來，差異性又?jǐn)U大了選擇。

這個(gè)論點(diǎn)通常是普遍適用的，而且從過去和現(xiàn)在的角度均適用。它大概可以適用于當(dāng)代的印度和坦桑尼亞，以及19世紀(jì)的英國。因此，它是一種作為理論建構(gòu)的“文化自由”。據(jù)說，它也是價(jià)值中立的。醫(yī)療照顧是一種效用，而且所有的效用都是美好的事情。但是，因?yàn)槲覀儫o法測量公用事業(yè)的滿意度，或者是比較源于不同公用事業(yè)個(gè)體的滿意度，我們應(yīng)該依賴于“外顯性偏好”（revealed preference）?？捎^察到的市場行為將會顯示什么是一種個(gè)人選擇。偏好是個(gè)體更加喜歡的傾向。結(jié)果是沒有涉及所謂的集體性價(jià)值判斷。

在將這一理論學(xué)說運(yùn)用于醫(yī)療照顧時(shí)，我們必須考慮大量的特征（或因素），這些特征（或因素）被認(rèn)為可能，或者不可能用于在市場上將醫(yī)療照顧與個(gè)人消費(fèi)品區(qū)分開來。我想集中討論這些因素中的兩個(gè)因素，主要是因?yàn)槲覉?jiān)信，其中一個(gè)因素對醫(yī)療照顧的全部爭論都是核心性的，而且因?yàn)檫@兩個(gè)因素都傾向于不是被有關(guān)這個(gè)主題的絕大多數(shù)作者所忽視，就是被絕大多數(shù)作者膚淺地對待。寬泛地說，他們集中圍繞醫(yī)療照顧中的不確定性和不可預(yù)測性問題。另一個(gè)因素是，在理論和實(shí)踐方面所面臨的困難是將醫(yī)療照顧作為一個(gè)概念實(shí)體對待。

首先，考慮醫(yī)療照顧消費(fèi)者所面臨的不確定性問題，然后將其與消費(fèi)者的問題進(jìn)行對比，比如說，汽車。顯而易見，假如做出錯(cuò)誤的選擇，在這兩種情況下都會存在生命危險(xiǎn)。例如，李教授和其他人認(rèn)為，對于消費(fèi)者的耐用品市場而言，它既會受到個(gè)人需求不可預(yù)測性的影響，又會受到消費(fèi)者對需求忽略無知的影響。[3]在醫(yī)療照顧領(lǐng)域中，更為重要

和顯著的區(qū)別是（盡管這并不是一份全面、詳盡的清單）：

（1）許多消費(fèi)者并無獲得醫(yī)療照顧的欲望。

（2）許多消費(fèi)者并不知道他們需要醫(yī)療照顧。

（3）那些想要得到醫(yī)療照顧的消費(fèi)者們，事前并不知道他們所需要的醫(yī)療照顧會花多少錢，以及這些醫(yī)療照顧的成本和花費(fèi)是多少錢。

（4）消費(fèi)者們并不知道，而且極少會提前估計(jì)到他們目前正在購買醫(yī)療照顧的特定類型（例如，外科手術(shù)流程、診斷性檢查、藥品和諸如此類服務(wù)）。

（5）消費(fèi)者們極少能從以往的醫(yī)療照顧消費(fèi)經(jīng)歷事故中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（不僅僅是因不同疾病，或者是各種“需要”之間差異性極大，而且是因醫(yī)療照顧效果間的巨大差異性，通常要遠(yuǎn)比消費(fèi)者耐用品的差異性大得多）。

（6）絕大多數(shù)消費(fèi)者無法評估作為一個(gè)獨(dú)立變量的醫(yī)療照顧的價(jià)值（在消費(fèi)之前、消費(fèi)期間或是消費(fèi)之后）。因此，他們不能確定，他們是否得到了“好的”，或是“不好的”醫(yī)療照顧服務(wù)。此外，評估所需要的時(shí)間維度可能是整個(gè)生命歷程的周期。

（7）絕大多數(shù)醫(yī)療照顧消費(fèi)者們是在一種不平等的基礎(chǔ)上建立醫(yī)患關(guān)系的。他們相信，醫(yī)生或外科醫(yī)生最了解情況。不像在耐用品消費(fèi)者市場關(guān)系的狀況中，消費(fèi)者們都知道，從所有實(shí)踐目的角度看，這種在知識和技術(shù)上特殊的不平等關(guān)系并不能被徹底扭轉(zhuǎn)。

（8）醫(yī)療照顧極少被返還給銷售者，交換的只能是耐用物品或是廢棄物品。對于許多人而言，醫(yī)療照顧消費(fèi)的結(jié)果是不可逆轉(zhuǎn)的。

（9）醫(yī)療照顧知識尚不是一種可以用市場類廣告予以營銷的商品。消費(fèi)者們也不能交換、比較有關(guān)“好的”，或是“不好的”醫(yī)療照顧消費(fèi)的有效信息。

（10）醫(yī)療照顧消費(fèi)者們想在消費(fèi)醫(yī)療照顧的過程中改變他們的想法，將會比耐用消費(fèi)品消費(fèi)者們面臨更大的困難。

（11）醫(yī)療照顧的消費(fèi)者們可能有意識或者無意識參加，或者成為可能影響醫(yī)療照顧結(jié)果的研究、教學(xué)和控制性試驗(yàn)的對象。

（12）對于成年消費(fèi)者而言，“正常性”或者“平均性”的經(jīng)濟(jì)行為概念，是內(nèi)置在私營企業(yè)的醫(yī)療照顧模式之中的，它們不能自動(dòng)地運(yùn)用到精神疾病患者、智力障礙者、重度殘障者和其他類型的病人消費(fèi)者身上。

（13）與此相似的是，這種“正常性”行為的概念不能夠自動(dòng)地應(yīng)用到移民人口，或者是應(yīng)用到非西方文化，并且具有不同信仰和價(jià)值體系的人群中。

這十三個(gè)特點(diǎn)反映了盛行在現(xiàn)代醫(yī)療照顧體系中不確定性和不可預(yù)測性的許多細(xì)致微妙方面。在一篇《美國經(jīng)濟(jì)評論》上發(fā)表的題為“醫(yī)療照顧的不確定性和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”文章中，K.J.阿羅教授寫道：“我認(rèn)為，事實(shí)上，醫(yī)療照顧行業(yè)的這些所有特殊性特征，實(shí)際上都源于普遍存在的不確定性?！盵21]

要完全充分地掌握這些差異性特征的重要意義，它們中的每一個(gè)特征都應(yīng)與汽車的消費(fèi)者，或是其他消費(fèi)性商品的消費(fèi)者的情況予以對比。我很高興地將這個(gè)練習(xí)留給讀者。

現(xiàn)在，該我轉(zhuǎn)到我的第二組問題了。許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家試圖在這個(gè)特定領(lǐng)域中應(yīng)用理論和構(gòu)建模型，以便對這樣的假設(shè)進(jìn)行他們的分析，即“醫(yī)療照顧”是（或可以被視為）一個(gè)實(shí)體。從歷史上看，當(dāng)醫(yī)療照顧幾乎完全由個(gè)體性醫(yī)患關(guān)系構(gòu)成時(shí)，這可能曾經(jīng)是具有邊際性、有效性的（marginallyvalid）?，F(xiàn)在，我們將會說，50年前的醫(yī)療照顧更多的是自發(fā)性的生物學(xué)反應(yīng)，或是隨機(jī)性的機(jī)會性事件。

然而，現(xiàn)在，科學(xué)、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)增長已經(jīng)將醫(yī)療照顧轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N群體性過程，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N在廣大范圍之內(nèi)專業(yè)技能、技術(shù)、資源和系統(tǒng)的有組織性應(yīng)用的事務(wù)。因此，假如現(xiàn)在我們希望從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的角度來審視醫(yī)療照顧的話，我們就需要破除這個(gè)模糊不清和一般性的“醫(yī)療照顧”概念，并且將“醫(yī)療照顧”分解為準(zhǔn)確和獨(dú)特的組成部分。

為了說明這樣做的重要性，讓我們考慮一個(gè)例子?；蛟S，在今天的治療性醫(yī)學(xué)中，這是一個(gè)更為關(guān)鍵性的組成部分，即全人類血液的采集、加工處理、匹配、分配、籌資和輸血。難道人類的血液也是一種消費(fèi)性的商品嗎？

參考文獻(xiàn)

①該文是1966年11月蒂特馬斯在倫敦費(fèi)邊社（Fabian）所做的演講， ??? 1967年以費(fèi)邊社370號小冊子的形式出版（Fabian Tract）。本文摘要與關(guān)鍵詞是劉繼同根據(jù)譯文內(nèi)容撰寫。

②居住在老鼠成災(zāi)的建筑里社會福利接受者可以獲得一份所謂的“老鼠津貼”，以便用來支付他們通宵開燈的費(fèi)用（Cloward，R.A.，Elman， R.M.）《貧窮、社會不公和福利國家》（Poverty ，injustice and the Welfare State），《國家》雜志，1966年2月28日。2021/11第21卷第6期

③在衛(wèi)生部和蘇格蘭健康司十一個(gè)人委員會中有七個(gè)委員起草了報(bào)告（Report ofthe Committee to Consider the Future Numbers of Medical Practitioners and the Appropriate Intake ofMedical Students）（倫敦： HMSO，1957年），他們是醫(yī)療專業(yè)中的領(lǐng)袖人物，其主席是前衛(wèi)生部部長，亨利·威林科（Henry Willink）爵士。1962年5月，英國醫(yī)學(xué)協(xié)會設(shè)立一個(gè)專門委員會，以便考慮招聘醫(yī)療專業(yè)人士，這也包括在該報(bào)告中。盡管某些明顯的跡象顯示醫(yī)生的短缺，但是，英國醫(yī)學(xué)會這個(gè)專門委員會仍舊沒有準(zhǔn)備承認(rèn)對醫(yī)學(xué)生存在需要這個(gè)問題（《紐約時(shí)報(bào)》，1962年5月11日）。這一委員會的主席、現(xiàn)任理事會主席吉布森博士（Dr R.G. Gibson）在兩個(gè)月后表示，醫(yī)學(xué)這一職業(yè)最近剛剛經(jīng)歷了“醫(yī)生過剩”，現(xiàn)在似乎出現(xiàn)了一種短缺。但是必須注意的是，從現(xiàn)在開始，在未來幾年內(nèi)，不要在該行業(yè)內(nèi)創(chuàng)造失業(yè)（英國醫(yī)療雜志，Supp.ii，26， 1962年7月28日）。

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（文字編輯：王香麗責(zé)任校對：鄒紅）

Choice and the“Welfare State”

Author： Richard M.Titmuss 1

Translators： LI Huiyu1， LIU Jitong2

（Author： The London School ofEconomics and Political Science，London，UKTranslators：1. School of Social Work， China University ofLabor Relations， Beijing， 100048;2. School ofPublic Health， Peking University， Beijing， 100091）

Abstract： This paper is one of the classic literature of Titmuss， the founder of social policy in Britain and the world and the founder ofmodern social welfare theory. In reference to the reality ofAmerican and British social welfare privatization and marketization， especially the four underlying assumptions of liberal economicsrepresented by Friedman， the author from the perspective of social welfare theory and social policy， mainly used two typical casesof the private pension and medical care service. Taking free choice and the so- called“welfarestate”to improve people’s choices as the theme， the author comprehensively， profoundly， systematically and historically criticizes the disadvantages and obvious social limitations of the privatization and marketization of social security and social welfare， vigorously promotes the values of social justice， holds high the banner of welfare theory， and has profound thoughts， which is one ofthe classics ofwelfare philosophy. The main viewpoints of this paper have certain reference signifcane to the social development of China today.???? ?Key words： Titmuss; welfare state; welfare privatization; social policy; welfare system