基層醫(yī)院1 268例患者鼻飼給藥合理性調查分析Δ

歐煥嬌，周健輝，胡慧琴，陳家智，曾惠芬

(南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院藥劑科，廣東 中山 528415)

Δ基金項目：中山市科技計劃項目(No.2017J184)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學與合理用藥。E-mail：561904747@qq.com

鼻飼給藥是胃腸功能完整或具有部分胃腸功能的昏迷或不能經(jīng)口進食患者的常用給藥方式，以維持患者治療需要[1]。臨床上常用的方法是將液體口服制劑經(jīng)注射器注入飼管中給藥，固體口服制劑則需要溶解或研碎后配制成混懸液，再經(jīng)注射器注入飼管中給藥[2]。鼻飼給藥為昏迷、吞咽困難的患者提供了較好的營養(yǎng)輸送及給藥通路，在臨床上發(fā)揮著重要的作用。然而，鼻飼給藥時往往容易忽視藥物的劑型，如破壞特殊藥物劑型，可能發(fā)生藥物間藥劑學、藥動學和藥理學相互作用等問題[3]；或將藥物與腸內營養(yǎng)制劑同時注入或多種藥物同時研碎后注入，忽視了藥物之間、藥物與營養(yǎng)制劑之間的相互作用[4]。不合理的鼻飼給藥可能導致藥物療效降低，無法達到預期效果，甚至會發(fā)生藥品不良反應[5]。鼻飼給藥暫未有標準文件指導，本研究以基層醫(yī)院鼻飼給藥為例進行回顧性分析，評價鼻飼給藥的合理性并提出建議，為臨床提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從信息科調取2017—2018年南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院鼻飼給藥的住院患者電子病歷，設計統(tǒng)計表格，包括科室、性別、藥品名稱、劑型、用法與用量等。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)住院期間采用鼻飼給藥。數(shù)據(jù)中剔除兒童病歷，僅討論成年患者。

1.2 方法

利用Excel軟件對鼻飼給藥信息進行分類、匯總和分析。通過中國醫(yī)院數(shù)字圖書館期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed等專業(yè)數(shù)據(jù)庫查閱相關資料，根據(jù)《Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes》(第2版)、《新編藥物學》(第17版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、藥品說明書和《超藥品說明書用藥參考》等資料，對鼻飼給藥的合理性進行分析整理，以期制定合理性評價方法。

2 結果

2.1 鼻飼給藥的藥物劑型分布

共納入1 268例鼻飼給藥的患者，其中男性患者788例(占62.15%)，女性患者480例(占37.85%)；涉及303個藥物品種，應用頻次達23 920例次，使用例次數(shù)排序居前5位的藥物劑型包括普通片劑、普通膠囊、注射劑、溶液劑和緩控釋片；普通片劑使用的品種數(shù)為168種，共11 189例次；普通膠囊劑使用的品種數(shù)為33種，共2 243例次；注射劑使用的品種數(shù)為20種，共4 383例次，見表1。

表1 鼻飼給藥的藥物劑型分布 Tab 1 Distribution of drug dosage forms for nasogastric dosing drugs

2.2 鼻飼給藥的聯(lián)合用藥及藥物相互作用情況

1 268例鼻飼給藥的患者中，同時混合給藥的藥物品種數(shù)最高達15種，其中使用6種及以上藥物的患者共295例(占23.26%)，見表2；鼻飼給藥中存在藥物不利相互作用131例次，見表3。

表2 同一時間點鼻飼給藥聯(lián)合用藥情況Tab 2 Drug combination of nasogastric dosing at the same time point

2.3 鼻飼給藥劑型應用不合理情況

鼻飼給藥通常將藥片處理成微小顆粒，在適當?shù)娜軇┲腥芙夂?，通過鼻飼管路直接進入胃或腸道內。臨床上，鼻飼給藥時應選擇適合鼻飼的藥物劑型，即釋放型藥物可以研碎給藥，液體藥物需要進行稀釋，普通膠囊可以拆開給藥，稀釋藥物時最好選擇無菌水，采用口服專用注射器進行給藥。但臨床上鼻飼給藥仍普遍存在給藥劑型不合理的問題[6]。本次調查中，鼻飼給藥劑型選擇不合理共3 689例次，不合理用藥率為15.42%(3 689/23 920)，主要涉及緩控釋制劑、腸溶制劑和注射劑，見表4。

表3 鼻飼給藥的藥物相互作用情況Tab 3 Drug interactions in nasogastric dosing

3 討論

查閱國內關于鼻飼給藥相關資料，暫未找到有關鼻飼給藥的規(guī)范化文件，且國內鼻飼給藥方面的研究較少，而不適當?shù)慕o藥方式可能影響治療效果，為了保障患者安全用藥，鼻飼

表4 鼻飼給藥劑型應用不合理情況Tab 4 Irrational application of dosage forms of nasogastric dosing

給藥存在的問題不容忽視[7]。臨床藥師在日常臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師使用鼻飼給藥時，最容易出現(xiàn)的問題就是劑型選擇不當，選用不能鼻飼給藥的藥物劑型，會破壞藥物的特殊結構，致使出現(xiàn)藥物加快釋放、血藥濃度波動等問題[8]。關于鼻飼給藥的品種選擇，一般首選液體制劑，其次選擇易崩解或可研碎的固體制劑，一般不推薦選擇緩控釋制劑和腸溶制劑。關于緩控釋制劑、腸溶制劑，暫無統(tǒng)一規(guī)律參考是否可以研碎，不應一概而論，要結合具體藥物緩控釋制劑的藥劑原理進行判斷[9]。由表1可知，本次調查中鼻飼給藥的劑型多為普通片劑，其次為普通膠囊劑，一般可以通過研碎后用適量水溶解。鼻飼的抗高血壓藥不推薦使用緩控釋制劑，關于鼻飼給藥患者抗高血壓藥的選擇，推薦可選擇血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的普通片劑，并根據(jù)患者血壓波動峰值單劑量多次給藥，可安全、有效地控制血壓。由表2可知，鼻飼給藥的1 268例患者中，同時混合給藥的藥物品種數(shù)最高達15種，而使用6種及以上藥物的患者共295例(占23.26%)，用藥種類越多，藥物發(fā)生相互作用的風險也增加。鼻飼給藥過程中，多種藥物同時混合使用，容易出現(xiàn)配伍禁忌或藥物相互作用，引起藥動學或藥效學的改變，從而降低藥物生物利用度、增加不良反應的發(fā)生風險，故應避免較多藥品聯(lián)合應用。有文獻報道，同時使用6種及以上藥物者，其不良反應反生率可達30%[11]。

藥物相互作用可分為體外的物理化學因素和藥理學因素。物理化學因素主要包括具有吸附性藥物的聯(lián)合應用和穩(wěn)定性易受其他藥物影響的藥物聯(lián)合應用。如鼻飼給藥與腸內營養(yǎng)存在相互作用的問題，建議進行腸內營養(yǎng)的患者同時不得鼻飼給藥，因藥物與營養(yǎng)制劑也可能會凝結而堵塞管道，減少藥物吸收[2]。由表3可知，1 268例患者的鼻飼給藥總頻次達23 920例次，其中存在藥理學相互作用的聯(lián)合用藥131例次(占0.55%)。

由表4可知，不宜采用鼻飼給藥的劑型有注射劑、緩釋制劑、控釋制劑和腸溶制劑等，緩控釋片或膠囊，其制備工藝特殊，具有緩釋、控釋和定點釋藥等特性。藥物的緩控釋技術直接決定其是否可掰開或磨碎，如美托洛爾緩釋片(倍他樂克)、丙戊酸鈉緩釋片(德巴金)和卡左雙多巴控釋片(息寧)采用多單位微囊系統(tǒng)，每個微囊均為獨立的恒速釋放單元，掰開服用不會影響其藥物釋放，但研碎會破壞緩控釋微囊系統(tǒng)，失去緩控釋作用，使藥物迅速釋放，血藥濃度劇增，影響藥動學等[2]。故緩控釋制劑需根據(jù)其制劑特點決定是否可經(jīng)鼻飼給藥。腸溶制劑是通過外包腸溶衣，使藥物在胃中不釋放，保護藥物不被胃酸破壞或避免藥物對胃的刺激。注射劑鼻飼給藥，可能會改變藥物的藥動學特性，造成不可預測的療效或不良反應[2]。

鼻飼給藥除了臨床相關知識外，還涉及藥動學、藥效學和藥劑學等藥物知識，臨床藥師應利用自身學科優(yōu)勢，發(fā)揮專業(yè)特長，保障鼻飼給藥的合理性[12]。鼻飼給藥屬于非常規(guī)給藥途徑，可將鼻飼給藥納入臨床用藥監(jiān)測，重點關注藥品不良反應、藥物相互作用和配伍禁忌等，將患者用藥風險降至最低，確保患者用藥安全。鼻飼給藥管理，不僅要靠臨床藥師技術干預，更需要行政干預和技術干預雙管齊下，實行醫(yī)務科、護理部、信息科和藥劑科的多學科協(xié)同管理。建議由醫(yī)務科牽頭制定《鼻飼給藥操作規(guī)程》《鼻飼用藥處方審核制定》和《鼻飼合理用藥管理制度》，醫(yī)院信息科在HIS系統(tǒng)中添加鼻飼給藥提示功能和限定功能，或者利用審方系統(tǒng)自定義特殊劑型與鼻飼給藥相關聯(lián)，將鼻飼給藥進行自定義，限定鼻飼給藥的用藥劑型；同時，加強鼻飼給藥審方工作，出現(xiàn)不合理醫(yī)囑，及時與臨床醫(yī)護人員進行溝通協(xié)調，落實處方/醫(yī)囑事前審核工作，確?；颊哂盟幇踩玔13]。

綜上所述，關于鼻飼給藥，結合本研究的數(shù)據(jù)調查分析結果及查閱國內外相關資料，提出以下建議：(1)借助信息化系統(tǒng)管理，在HIS系統(tǒng)藥師工作站中添加鼻飼給藥合理性審核，對規(guī)范鼻飼給藥進行規(guī)則限定；(2)胃管給藥前，應先由臨床藥師評估每例患者的用藥情況，發(fā)現(xiàn)不合理用藥應及時事前干預；(3)給藥前，停止喂養(yǎng)，并用≥15 ml溫水沖管；(4)建議每種藥物分開給藥，盡可能使用液體制劑，緩控釋制劑和腸溶制劑不宜研碎后經(jīng)鼻飼給藥，可換為普通片劑或換用相同或相近藥理作用的其他劑型藥物，普通膠囊制劑打開膠囊后以無菌水溶解；(5)具有致畸性、細胞毒性的藥物，避免鼻飼給藥；(6)胃管內不宜給予舌下含服片和口頰片；(7)藥物不應直接添加在營養(yǎng)液或營養(yǎng)袋中；(8)鼻飼給藥，應使用清潔的注射器(注射器型號≥30 ml)[2，14-17]?？傊?，鼻飼給藥是臨床用藥的盲區(qū)，也是藥學服務的空缺之處[18]。如何規(guī)范使用鼻飼藥物需引起重視。合理規(guī)范鼻飼給藥需醫(yī)、藥、護多方配合，臨床藥師在臨床治療團隊中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，可與醫(yī)護人員形成專業(yè)互補，規(guī)避鼻飼給藥的醫(yī)療風險[19-20]。同時，需加強醫(yī)務人員對鼻飼給藥的培訓學習，用專業(yè)用藥知識指引其合理使用鼻飼藥物?；鶎俞t(yī)院可進行循證研究，建立一套科學、有效、適宜的鼻飼給藥臨床實踐規(guī)范，以指導臨床鼻飼給藥，保障患者用藥安全性和有效性。