王婷婷 程 琳 余紅麗 柯海榮 陳 堅(jiān)

江西省九江市婦幼保健院超聲科，江西九江 332000

子癇前期（PE）是妊娠期特有的不明原因常見病，PE 的發(fā)病是一個(gè)受多因素影響、多個(gè)環(huán)節(jié)、多步驟的過程，是導(dǎo)致圍生期產(chǎn)婦及圍生兒病死的主要原因之一，根據(jù)其病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病原因較多，雖然具體原因并不明確，但與胎盤缺血、血管內(nèi)皮損傷等具有一定的關(guān)系[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，PE 的發(fā)病主要由血管生成因子水平異常和凝血功能障礙引起，因而監(jiān)測(cè)孕婦的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)預(yù)測(cè)疾病具有一定的指導(dǎo)意義[3]。對(duì)于疾病進(jìn)行有效篩查、及時(shí)治療是PE 的主要防治措施，而彩色多普勒超聲具有測(cè)量高速血流的能力，在孕婦多種疾病檢查中具有重要的價(jià)值[4-5]。本研究選取于九江市婦幼保健院產(chǎn)檢的早孕期（11～13+6周）頸部透明層測(cè)量唐氏綜合征的90例正常單胎孕婦作為研究對(duì)象，分析妊娠早期母體子宮動(dòng)脈頻譜對(duì)PE 的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年5月于九江市婦幼保健院產(chǎn)檢的早孕期（11～13+6周）頸部透明層測(cè)量唐氏綜合征的90例正常單胎孕婦作為研究對(duì)象。其中孕婦年齡22～35歲，平均（29.12±2.13）歲；孕前體重指數(shù)（BMI）21.03～23.44 kg/m2，平均（22.56±0.59）kg/m2；文化程度：初中及以下18例，高中及中專20例，大專及以上52例。本研究經(jīng)九江市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦均已婚；②孕婦均為單胎妊娠；③孕婦的血尿常規(guī)檢查均正常；④孕婦及家屬對(duì)本研究均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有慢性感染性疾病的孕婦；②伴有精神疾病、心腎功能障礙的孕婦；③伴有惡性腫瘤的孕婦；④甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、胎膜早破早產(chǎn)、胎兒染色體異常的孕婦。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞昆侖）進(jìn)行檢查，腹部探頭頻率為3.5 MHz。研究對(duì)象均呈仰臥型，平靜呼吸，彩色多普勒超聲清晰顯示子宮動(dòng)脈主干，觀察子宮動(dòng)脈血流時(shí)，調(diào)整彩色多普勒增益及掃描速度，取樣容積2～3 mm，取樣與血流方向角度＜50°，獲取5個(gè)以上連續(xù)穩(wěn)定一致的血流頻譜圖像，觀察頻譜形態(tài)并測(cè)量，通過儀器中的軟件自動(dòng)計(jì)算，獲得雙側(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速與舒張末期血流速度之比（S/D）、舒張?jiān)缙谇雄E。以上測(cè)量均由具備5年以上產(chǎn)科超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量，所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次以上，取平均值。

1.2.2 子宮動(dòng)脈阻力評(píng)分法（UARS）

1.2.2.1 單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)PE 的界值選擇 根據(jù)研究對(duì)象左右兩側(cè)PI值、RI值和S/D值，計(jì)算指標(biāo)的第95個(gè)百分位值，并將其作為各單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)PE 的候選界值。由于舒張?jiān)缙谇雄E無具體數(shù)值，因此其預(yù)測(cè)界值確定為單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E。研究方法是，預(yù)測(cè)單側(cè)或雙側(cè)此項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定值＞候選界值者將發(fā)生PE，而雙側(cè)測(cè)定值≤候選界值者將不會(huì)發(fā)生PE。根據(jù)這兩種情況，對(duì)PE 的實(shí)際發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的前提下，選取相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度（RR值）高者，作為此單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)界值。

1.2.2.2 建立UARS 預(yù)測(cè)系統(tǒng) UARS是根據(jù)左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈PI值、RI值、S/D值和舒張?jiān)缙谇雄E這4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，各指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用上述各單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)界值。具體評(píng)分法為：①雙側(cè)PI值＞預(yù)測(cè)界值，評(píng)2分；單側(cè)PI值＞預(yù)測(cè)界值，評(píng)1分；雙側(cè)PI值≤預(yù)測(cè)界值，評(píng)0分。②雙側(cè)RI值＞預(yù)測(cè)界值，評(píng)2分；單側(cè)RI值＞預(yù)測(cè)界值，評(píng)1分；雙側(cè)RI值≤預(yù)測(cè)界值，評(píng)0分。③雙側(cè)S/D值＞預(yù)測(cè)界值，評(píng)2分；單側(cè)S/D值＞預(yù)測(cè)界值，評(píng)1分；雙側(cè)S/D值≤預(yù)測(cè)界值，評(píng)0分。④雙側(cè)均有舒張?jiān)缙谇雄E，評(píng)2分；單側(cè)均有舒張?jiān)缙谇雄E，評(píng)1分；雙側(cè)均無舒張?jiān)缙谇雄E，評(píng)0分。⑤將上述4項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分值相加得到子宮動(dòng)脈阻力評(píng)分值，分值0～8分，宮動(dòng)脈阻力與分值呈正相關(guān)。預(yù)測(cè)單側(cè)或雙側(cè)此項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定值＞候選界值者，將發(fā)生PE，選擇了8個(gè)候選界值（1～8分），根據(jù)PE 的實(shí)際發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，選取RR值高者，作為此單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)界。

1.2.2.3 隨訪 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，直至妊娠終止。根據(jù)妊娠結(jié)局分為正常妊娠、輕度PE、重度PE。PE評(píng)估參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]：輕度PE——妊娠20周出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，伴尿蛋白≥0.3 g/24 h，伴或不伴上腹不適、頭痛等癥狀。重度PE——出現(xiàn)以下任一不良情況，即收縮壓≥160 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg；尿蛋白≥2.0 g/24 h；血肌酐＞1.1 mg/dL；血小板＜100×109/L；肝功能損害且持續(xù)腹部疼痛；肺水腫；新發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄90例孕婦的妊娠結(jié)局，并比較三組孕婦的雙側(cè)動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)（S/D、RI、PI值）及舒張?jiān)缙谇雄E，分析UARS 預(yù)測(cè)PE 的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行校正檢驗(yàn)，并計(jì)算預(yù)測(cè)效果，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括RR值、預(yù)測(cè)敏感性（Sen）、預(yù)測(cè)特異性（Spe）、陽性預(yù)測(cè)值（PV+）和陰性預(yù)測(cè)值（PV-）。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦的妊娠結(jié)局

90例孕婦中，最終正常妊娠60例、輕度PE 20例、重度PE 10例。

2.2 正常妊娠組、輕度PE 組、重度PE 組雙側(cè)動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)及舒張?jiān)缙谇雄E的比較

輕度PE 組及重度PE 組患者的S/D、RI、PI值均高于正常妊娠組，且重度PE 組的S/D、RI、PI值均高于輕度PE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

正常妊娠組無舒張?jiān)缙谇雄E，輕度PE 組有12例兩側(cè)均出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E，重度PE 組有22例出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E。三組的舒張?jiān)缙谇雄E情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.622，P＜0.001）。

表1 正常妊娠組、輕度PE 組、重度PE 組雙側(cè)動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)的比較（）

表1 正常妊娠組、輕度PE 組、重度PE 組雙側(cè)動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)的比較（）

與正常妊娠組比較，aP＜0.05；與輕度PE 組比較，bP＜0.05

組別 S/D RI PI正常妊娠組（n=60）輕度PE 組（n=20）重度PE 組（n=10）F值P值2.44±0.61 3.10±0.45a 4.15±0.15ab 397.231＜0.001 0.64±0.40 0.81±0.15a 0.99±0.23ab 11.171＜0.001 1.09±0.38 1.29±0.32a 1.48±0.22ab 14.836＜0.001

2.3 S/D、RI、PI、舒張?jiān)缙谇雄E的預(yù)測(cè)界值

S/D 的預(yù)測(cè)界值為2.896，單側(cè)或雙側(cè)S/D＞2.896者，共32例，16例發(fā)展為PE；PI 的預(yù)測(cè)界值為1.251，單側(cè)或雙側(cè)PI＞1.251 者，共36例，21例發(fā)展為PE；RI的預(yù)測(cè)界值為0.723，單側(cè)或雙側(cè)RI＞0.723 者，共30例，18例發(fā)展為PE；單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E者，共33例，發(fā)病13例。

2.4 UARS評(píng)分預(yù)測(cè)PE 結(jié)果

根據(jù)各單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)界值，建立UARS評(píng)分系統(tǒng)，UARS≥4 分時(shí)，RR值最高，為162.250，故選擇UARS≥4 分進(jìn)行預(yù)測(cè)PE（表2）。

表2 UARS評(píng)分預(yù)測(cè)PE 結(jié)果

2.5 單項(xiàng)指標(biāo)與UARS評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效果

UARS≥4 分預(yù)測(cè)PE 發(fā)生的預(yù)測(cè)效果均高于單側(cè)或雙側(cè)S/D、單側(cè)或雙側(cè)PI、單側(cè)或雙側(cè)RI、舒張?jiān)缙谇雄E單項(xiàng)預(yù)測(cè)（表3）。

表3 單項(xiàng)指標(biāo)與UARS評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效果

3 討論

PE是妊娠期特有的并發(fā)癥，可對(duì)心、腦、腎等重要臟器造成損傷，且發(fā)展較快，妊娠結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)性較高[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用彩超多普勒技術(shù)在妊娠早、中期對(duì)其子宮動(dòng)脈血流頻譜相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，可有效預(yù)測(cè)PE 的發(fā)生情況[8]。由于在發(fā)生PE時(shí)，宮動(dòng)脈的血管重塑過程受到影響，滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)子宮螺旋小動(dòng)脈侵蝕不夠，管壁的肌層無法完全消失，導(dǎo)致血管的阻力降低較少，因而在舒張期子宮胎盤床供血不足會(huì)導(dǎo)致胎盤出現(xiàn)缺氧、缺血情況，因而觀察子宮動(dòng)脈血流頻譜異常對(duì)預(yù)測(cè)PE 發(fā)生具有一定的價(jià)值[9-10]。

本研究中，正常妊娠60例、輕度PE 20例、重度PE 10例，輕度PE 組及重度PE 組患者的S/D、RI、PI值均高于正常妊娠組，且重度PE 組的S/D、RI、PI值均高于輕度PE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；正常妊娠組無舒張?jiān)缙谇雄E，輕度PE 組有12例兩側(cè)均出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E，重度PE 組有22例出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E，三組的舒張?jiān)缙谇雄E情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見通過觀察母體子宮動(dòng)脈頻譜情況，可預(yù)測(cè)患者的PE 發(fā)生情況。在妊娠期，由于子宮的血流供應(yīng)逐漸增加，血流阻力將降低，且舒張?jiān)缙谇雄E逐漸消失，且胎盤絨毛間隙的血液灌注主要依靠子宮動(dòng)脈[11]。當(dāng)PE 發(fā)生時(shí)，血流灌注不足，從而導(dǎo)致子宮-胎盤-胎兒循環(huán)出現(xiàn)異常，因而對(duì)子宮動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期相關(guān)并發(fā)癥，在評(píng)估PE 上具有較高價(jià)值，有利于及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，進(jìn)而避免不良事件的發(fā)生[12-13]。

臨床上為了提高PE 預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，多應(yīng)用S/D、RI、PI、舒張?jiān)缙谇雄E4個(gè)指標(biāo)建立UARS 系統(tǒng)，通過聯(lián)合檢測(cè)來進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估。對(duì)妊娠早期子宮動(dòng)脈阻力各指標(biāo)的預(yù)測(cè)值進(jìn)行確定，一方面利于確定具體的子宮動(dòng)脈阻力評(píng)估范圍，另一方面可為各指標(biāo)的正常值提供更可靠的參考依據(jù)[14-15]。本研究中S/D、PI、RI的預(yù)測(cè)界值分別為2.896、1.251、0.723，舒張?jiān)缙谇雄E的值是預(yù)測(cè)單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E的方法，建立UARS 系 統(tǒng)后，UARS ≥4 分時(shí)，RR值 最 高，為162.250，故選擇UARS≥4 分進(jìn)行預(yù)測(cè)PE，其預(yù)測(cè)效果均高于單側(cè)或雙側(cè)S/D、單側(cè)或雙側(cè)PI、單側(cè)或雙側(cè)RI、舒張?jiān)缙谇雄E單項(xiàng)預(yù)測(cè)，由此可見以UARS≥4分預(yù)測(cè)PE 具有較高的臨床價(jià)值。本研究中，舒張?jiān)缙谇雄ESen 僅為43.33%，S/D 預(yù)測(cè)PE 的Sen 為53.33%，也證實(shí)了單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)PE 具有一定局限性。彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)子宮動(dòng)脈方法較為簡(jiǎn)單，可在基層醫(yī)院廣泛展開，但是本研究選擇的樣本量較低，且未對(duì)不同孕期進(jìn)行檢測(cè)，因而預(yù)測(cè)結(jié)果可能存在誤差，在未來可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

綜上所述，妊娠早期母體利用子宮動(dòng)脈頻譜預(yù)測(cè)PE 具有良好的臨床價(jià)值，且建立的UARS 預(yù)測(cè)PE 可提高準(zhǔn)確率，對(duì)PE 的臨床治療方式的選擇及療效評(píng)估均具有一定的意義。