王亞煒，李 恒，陳樂琴

1 前言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠過程中上通氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結構紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度降低，白天嗜睡、注意力分散等病癥［1］。OSAHS不僅影響患者的正常生活，長期病癥可能引起高血壓、冠心病、糖尿?、蛐偷榷嗥鞴俚南到y(tǒng)性損害［2］。由于其致病率、并發(fā)癥以及危害性不斷提升，近年來OSAHS正逐漸引起社會和患者的高度重視，其預防和治療的研究亟待加強。

研究［3］認為增加運動鍛煉有利于降低OSAHS患者的臨床癥狀，而體力活動(PA)不足可加重OSAHS病情的嚴重程度。PA不足已被WHO確定為21世紀全世界最大的公共健康問題。研究認為它是導致慢性非傳染性疾病的頭號殺手和增加非傳染性疾病死亡率的第四大風險因素［4］。流行病學研究發(fā)現(xiàn)靜坐少動、體力活動不足等生活習慣會嚴重危害人體的健康水平。體力活動不足與一些慢性非傳染性疾病息息相關，如糖尿病、心血管疾病等［5，6］。定期地增加體力活動可緩解與年齡相關的心肺功能惡化，促進體重下降，并可降低阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴重程度。本研究以臨汾市人民醫(yī)院OSAHS確診患者為調查對象，探討不同PA水平與OSAHS臨床癥狀之間的關聯(lián)性，以期為OSAHS的預防及治療進行PA干預提供借鑒。

2 研究對象與研究方法

2．1 研究對象

選取2018年10月至2019年10月臨汾市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷為OSAHS的113例患者為研究對象。其中男性99例，女性14例。本研究患者納入標準:(1)患者均通過多導睡眠監(jiān)測(PSG)確診符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南》(2011年版本)［7］的相關診斷標準;(2)年齡25～60歲。排除標準:(1)有OSAHS家族史的患者;(2)有長期酗酒、使用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及其他可引起或加重OSAHS病情藥品的患者;(3)有既往史和其他嚴重的系統(tǒng)性疾病的患者。

2．2 研究方法

2．2．1 文獻資料法 通過中國知網、萬方期刊網等數(shù)據庫檢索與OSAHS和體力活動相關期刊、碩博文獻三十余篇，瀏覽關于OSAHS和體力活動的相關書籍，總結前人研究成果，構建研究框架，為本文的研究奠定理論基礎。

2．2．2 測量法 目前公認的OSAHS診斷金標準為多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)。PSG是應用多導睡眠儀(polysomnography)對患者在睡眠中連續(xù)收集、記錄和分析各項睡眠生理參數(shù)及病癥事件的一項檢查技術。多導睡眠監(jiān)測是研判睡眠構成、診斷睡眠病癥的常規(guī)客觀依據［8］。筆者通過PSG檢測患者呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間最低血氧飽和度(LSaO2)和鼾聲指數(shù)3個指標。其中AHI和LSaO2是OSAHS病情程度的判斷標準(見表1)。目前臨床以AHI為主要依據判斷OSAHS病情程度同時，要標注低血癥狀況［7］。

表1 成人OSAHS病情程度與AHI和(或)LSaO2程度判斷依據

經統(tǒng)計(見表2)，本研究輕度OSAHS合并輕度低血氧癥的患者14人，占全部患者比例12．40%、輕度OSAHS合并中度低血氧癥10人，所占比例8．85%、輕度OSAHS合并重度低血氧癥8人，占比7．08%;中度OSAHS合并輕、中和重度低血氧癥各9、7和15人，所占比例分別為7．96%、6．20%和13．27%;重度 OSAHS合并輕、中和重度低血氧癥各2、7和41人，占比分別為1．77%、6．19%和 36．28%。

表2 患者OSAHS病情程度情況(n/%)

2．2．3 問卷調查法

(1)一般資料。通過問卷調查，統(tǒng)計受試者的姓名、年齡、性別、身高、體重、病程、家族史、既往史和現(xiàn)病史等信息(見表3)。本研究患者平均年齡為42．79 ±9．57 歲、病程為 6．46 ±2．61 年、身高1．73 ±0．59 米、體重 79．86 ±8．06kg、體重指數(shù)(BMI)為26．63 ±2．12kg/m2;所有患者均沒有 OSAHS家族史，沒有長期酗酒、使用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及其他可引起或加重OSAHS病情的藥品，沒有既往史和其他嚴重的系統(tǒng)性疾病。

表3 患者基本情況(x±s)

(2)嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)評分。嗜睡是OSAHS主要的癥狀之一，嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)是目前臨床上最常用的嗜睡程度問卷調查表。研究證實［9］Epworth嗜睡量表簡體中文版具有較好的信度和效度，可以有效評估患者白天嗜睡程度。嗜睡評分(Epworth評分):依據下列8個情境維度是否存在打盹、嗜睡的可能性給以相應的評分:坐著閱讀時、看電視時、在公共場所靜坐時、乘車中途不歇息超過1h時、坐著與人交談時、沒有飲酒餐后靜坐時、堵車停車數(shù)分鐘時、下午安靜歇息時。從未發(fā)生0分、很少發(fā)生1分、有時發(fā)生2分、經常發(fā)生3分。其嚴重程度判定依據如下［10］:輕度:Epworth 嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)評分≤12分;中度:ESS評分 13—17分;重度:ESS評分18～24分。通過嗜睡量表統(tǒng)計，本研究嗜睡程度為輕度的患者有42人，占比37．17%;中度患者人數(shù)32 人，占比28．32%;重度患者39人，占比34．51%，見表4。

表4 患者嗜睡程度情況

(3)體力活動問卷調查。國際體力活動問卷分為長卷和短卷兩種。已有研究表明［11，12］，采用國際體力問卷測量的體力活動水平雖有一定誤差，但與加速度計的客觀測量有明顯的差異性。本研究采用國際體力活動長問卷(International Physical ActivityQuestionnaire -Long Form，IPAQ -LF)［13］。該問卷于1998年由世界衛(wèi)生組織研發(fā)，到2000年已經在12個國家及14個地域進行信效度檢驗［14］。問卷體力活動形式主要包括日常工作體力活動、日常交通體力活動、日常生活體力活動、運動鍛煉及休閑娛樂體力活動等四部分的內容;體力活動程度包括小、中、大三種強度體力活動量。受試者1周體力活動量［15］=體力活動強度MET賦值每天體力活動時間活動天數(shù)。體力活動強度MET賦值如表5所示［16］。本研究計算了患者1周小強度體力活動量、1周中強度體力活動量、1周大強度體力活動量與1周總體力活動量。通過四種體力活動量與OSAHS臨床癥狀進行關聯(lián)性分析。

表5 IPAQ—LF長卷中各項體力活動屬性及其MET賦值

2．2．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19．0處理數(shù)據，統(tǒng)計資料以均數(shù)±標準差(±s)表示;采用Pearson相關性分析PA與PSG監(jiān)測數(shù)據、PA水平與OSAHS嚴重程度和嗜睡程度的關聯(lián)性。取P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 研究結果

3．1 體力活動與AHI、LSaO2、鼾聲指數(shù)關聯(lián)性

通過表6可以看出:AHI和鼾聲指數(shù)與總體力活動量呈顯著負相關(P＜0．01)，LSaO2與總體力活動量呈顯著正相關(P＜0．05)。從體力活動強度看，AHI、LSaO2和鼾聲指數(shù)與大強度體力活動量均沒有相關性(P＞0．05);AHI和鼾聲指數(shù)與中強度體力活動量呈顯著性負相關(P＜0．01)，LSaO2與中強度體力活動量則呈顯著正相關(P＜0．01);LSaO2與小強度體力活動量無相關性(P＞0．05)，而AHI和鼾聲指數(shù)與小強度體力活動量呈顯著負相關(P＜0．05)。

表6 不同體力活動水平與AHI、LSaO2、鼾聲指數(shù)關聯(lián)程度與方向

3．2 體力活動與OSAHS病情程度關聯(lián)性

經Spearman相關性分析(見表7)，OSAHS病情程度與總體力活動量呈顯著負相關(P＜0．01)。其中，OSAHS病情程度與小強度體力活動量呈顯著負相關(P＜0．05)，同中強度體力活動量呈顯著負相關(P＜0．01)，與大強度體力活動量不存在相關性(P＞0．05)。

表7 不同體力活動水平與OSAHS病情程度關聯(lián)性程度與方向

3．3 體力活動與嗜睡程度關聯(lián)性

通過嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)統(tǒng)計，不同體力活動水平與嗜睡量表8項維度關聯(lián)性見表8。從總體力活動量分析，其中“遇堵車停車數(shù)分鐘”與總體力活動量無相關性(P＞0．05)，其余7項均存在顯著負相關(P＜0．01)。不同強度分析中，8項內容與大強度體力活動量均不存在相關性(P＞0．05);“遇堵車停車數(shù)分鐘”同中強度體力活動量不存在相關性(P＞0．05)，其余7項存在顯著相關性;“看電視”和“公共場所坐著不動”與小強度體力活動量存在顯著負相關(P＜0．05)，其余6項維度不存在相關性(P＞0．05)。

表8 不同體力活動水平與嗜睡量表8項維度關聯(lián)性程度與方向

患者嗜睡程度與體力活動關聯(lián)程度與方向如表9所示。嗜睡程度與小強度和大強度體力活動量不存在相關性(P＞0．05);嗜睡程度與中體力活動量和總體力活動量存在顯著負相關(P＜0．01)。

表9 不同體力活動水平與嗜睡程度關聯(lián)性

4 討論

4．1 OSAHS 的治療

治療OSAHS的主要方法有手術治療方法和非手術的傳統(tǒng)治療方法［17］。手術治療不僅不能完全治愈OSAHS，還會增加患者的治療痛苦，且會大概率產生術后復發(fā)的現(xiàn)象;傳統(tǒng)的非手術診療方法包含減肥、禁酒、消除上呼吸道阻塞、睡姿調整、舌固定裝置、正壓通氣及藥物療法。舌固定裝置易引起患者夜晚睡眠的不適感，導致夜晚睡眠治療效果下降;藥物療法時常發(fā)生不適反應(如藥疹、精神恍惚、共濟失調、掉發(fā)、增加心臟負擔等);禁酒和解除上呼吸道阻塞存在其病源獨特性，并非所有患者適用;減肥主要適用于超重和肥胖患者，同樣并非所有OSAHS患者適用。綜上所述，增加體力活動和堅持體育鍛煉不僅可以提升OSAHS患者身心健康，在治療OSAHS時成本低廉、治療效果明顯，與其他治療方法對比有不可代替的優(yōu)勢。因此體育鍛煉以及增加體力活動水平在治療和預防OSAHS方面具有一定的理論和臨床意義。

4．2 體力活動與AHI、LSaO2和鼾聲指數(shù)關聯(lián)性分析

AHI指標是患者夜間睡眠期間平均每小時呼吸暫停和低通氣的次數(shù)之和。本研究AHI與總體力活動量有顯著負相關(P＜0．01)，表明PA不足可明顯增加OSAHS患者在夜間睡眠期間呼吸暫停次數(shù)、淺呼吸或呼吸速率特別低的次數(shù)。LSaO2指標與鼾聲指數(shù)是患者夜間睡眠期間氧氣利用程度以及在此期間打鼾次數(shù)總和;本文研究對象鼾聲指數(shù)與總體力活動量有顯著負相關(P＜0．01)，LSaO2與總體力活動量有顯著正相關(P＜0．05)，說明PA不足可降低患者睡眠期間利用氧氣能力而增加其缺氧程度，同時增加夜間打鼾次數(shù)，從而增加OSAHS致病風險和病情嚴重程度。有研究認為［18］這是因為體力活動不足導致患者頸部脂肪過多堆積，以及脂肪在胸腹部的堆積造成肺容量縮小，造成患者正常的呼吸節(jié)奏和頻率產生改變，致使上呼氣道結構產生顯著變化，順應性呈現(xiàn)顯著改變以及上呼吸道相對狹窄等，從而降低了患者夜間呼吸系統(tǒng)機能以及氧氣利用能力，增加了OSAHS的致病風險或導致OSAHS的病情加重。

從具體體力活動強度分析，AHI、LSaO2和鼾聲指數(shù)與中強度活動量均有顯著性相關性(P＜0．01)，卻與大強度活動量不存在相關(P＞0．05)，同時AHI和鼾聲指數(shù)與小強度活動量存在顯著相關(P＜0．05)。因此增加小、中強度體力活動，在改善增加患者AHI、LSaO2和鼾聲指數(shù)方面均有較好的效果，而大強度體力活動則不會引起較好療效。Mendelson［19］等曾以34名冠狀動脈病變 OSAHS患者為實驗對象，進行體育鍛煉與OSAHS之間的相關性研究。結果表明，持續(xù)4周中、低強度有氧運動使患者AHI明顯降低，同時上呼吸道的橫截面積明顯增大。Vincent等［20］將大鼠分為靜止不運動組、持久耐力運動組、劇烈運動組。研究表明進行持久耐力運動組機體氧化能力、Ⅰ型肌纖維明顯增加，證實了中等強度耐力運動可增強OSAHS患者上呼吸道擴張肌群的功能，減輕OSAHS患者相關臨床癥狀。

4．3 體力活動與OSAHS病情程度關聯(lián)性分析

筆者在對患者OSAHS病情程度與體力活動關聯(lián)性研究中發(fā)現(xiàn)，OSAHS病情程度與總體力活動量呈顯著負相關(P＜0．01)，表明PA不足可以增加OSAHS的病情程度。此結果與現(xiàn)有研究結果一致［21～24］。認為每日 PA 水平低與 OSAHS的嚴重程度增加有關。Spencer、Heidecker和 Ganz［25］也支持這一觀點，指出PA有助于降低OSAHS發(fā)展相關的風險因素，并減少OSAHS導致的負面健康狀況。對具體體力活動強度分析發(fā)現(xiàn)，OSAHS病情程度與小強度體力活動量呈顯著負相關(P＜0．05)，與中強度體力活動量呈顯著負相關(P＜0．01)，與大強度體力活動量不存在相關性(P＞0．05)。大量臨床及實驗室研究［26～28］證明堅持適量強度的體力活動可以提升人體上呼吸道括約肌能力，降低頸部液體積累、增長慢波睡眠時間、降低BMI、周身炎癥反應，從而減輕OSAHS病情程度。筆者研究進一步證明緩解OSAHS病情采用的適量強度體力活動應以小、中強度為主，增加大強度體力活動并不會減輕OSAHS病情程度。

4．4 體力活動與嗜睡程度關聯(lián)性分析

筆者研究發(fā)現(xiàn)，增加總體力活動以及中等強度體力活動有利于減輕患者除“遇堵車停車數(shù)分鐘”維度外其余7項維度的嗜睡程度。小強度體力活動僅與“看電視”和“公共場所坐著不動”兩項維度存在顯著負相關(P＜0．05)，而大強度體力活動與8項維度均沒有關聯(lián)性。嗜睡程度與小強度和大強度體力活動量不存在相關性(P＞0．05)，與中強度體力活動量和總體力活動量存在顯著相關性(P＜0．01)，說明PA不足能夠加重OSAHS患者嗜睡程度，而增加中等強度體力活動有利于減輕患者嗜睡程度。Iftikhar等［29］研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律運動干預后，患者白天嗜睡時間明顯降低，其原因可能與慢波睡眠期時間推延的同時慢波睡眠時間也在減少，對應地白天睡眠時間增長，AHI指數(shù)提升等因素有關［30］。這與 Redolfi等人［31］研究結果相一致。同時患有OSAHS和血容量較高疾病的病患(特別是慢性腎病、心力衰竭和頑固性高血壓)，因為其本身耐病力欠缺，體力活動度降低，體液潴留增多，夜晚回流至頸部液體增多從而使其夜晚病癥加重，導致白天嗜睡，日間活動減少。在這一循環(huán)過程中，患者心肺效率降低，骨骼肌耐受力變弱，進而增加OSAHS的病癥程度。雖然目前［17］對于運動療法與OSAHS的關系研究時采用的運動方法不統(tǒng)一，但中等強度有氧運動始終是較多研究者選擇的療法。

5 結論

綜上所述，本研究患者在AHI、LSaO2、鼾聲指數(shù)、OSAHS的病情程度和嗜睡程度五個臨床癥狀指標與體力活動均存在顯著相關，PA不足可加重OSAHS患者臨床相關癥狀，增加OSAHS的發(fā)病風險;科學的體育鍛煉和增加體力活動是治療OSAHS有效的傳統(tǒng)方法之一，同時也是最經濟和操作最簡單的治療手段之一;中、小強度體力活動可以降低AHI、鼾聲指數(shù)與OSAHS病情程度，中強度體力活動能減輕患者嗜睡程度并增加LSaO2，而大強度體力活動與OSAHS臨床相關指標均無相關性。臨床應該科學指導患者體育鍛煉并增加體力活動水平，為OSAHS治療提供更多的理論和實踐依據。