湖南省公立醫(yī)院改革研究

杜穎　胡正東　周良榮　秦裕輝

〔摘要〕 2016年10月，湖南省14個市州全面啟動公立醫(yī)院綜合改革，成效顯著。以藥補醫(yī)局面已從根本上扭轉(zhuǎn)，分級診療有序推進，醫(yī)療費用過快增長有所遏制，薪酬制度改革積極試點。但仍面臨公立醫(yī)院績效管理不規(guī)范、居民個人醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)過重、醫(yī)保資金浪費等問題。需以公益性為導(dǎo)向，嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模擴張，硬化政策執(zhí)行和責(zé)任追究，提高醫(yī)保資金使用效率。

〔關(guān)鍵詞〕 公立醫(yī)院;綜合改革;分級診療;薪酬制度

〔中圖分類號〕R197.3? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.027

〔Abstract〕 The comprehensive reform of public hospitals in 14 cities of Hunan province had been pushed forward from Oct 2016， with remarkable results. Phenomenon of supplement the doctor's salary with the cost of medicine has been fundamentally reversed， hierarchical diagnosis and treatment pattern has been gradually formed， the excessive growth of hospitalization costs has been controlled， and the reform of salary system has been actively experimented. However， there are still some problems， such as the nonstandard performance management of public hospitals， the over burden of individual residents' medical care， and the waste of medical insurance funds. So it's necessary to take the public welfare as the guidance， strictly control the scale expansion of public hospitals， strengthen implementation of policy and responsibility investigation， so as to improve the efficiency of medical insurance funds use.

〔Keywords〕 public hospitals; comprehensive reform; hierarchical diagnosis and treatment; salary system

十九大報告指出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志?！盵1]公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，承載著維護廣大人民群眾健康的重要使命，其綜合改革是全面深化醫(yī)改的重中之重。根據(jù)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號，以下簡稱《意見》）[2]，我國公立醫(yī)院將逐步打破逐利動機，各級政府將加強保障、領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與管理，力爭形成分工明確、資源配置優(yōu)化的衛(wèi)生體系，有序推進分級診療，從根本上緩解廣大人民群眾看病難問題，減輕群眾醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。《意見》提出，到2017年，全國各城市公立醫(yī)院應(yīng)廣泛推行綜合改革試點，有效降低居民醫(yī)療費用負擔(dān)，避免衛(wèi)生總費用過快上漲，其增速應(yīng)與GDP相協(xié)調(diào);居民看病貴問題得到有效緩解，在衛(wèi)生總費用中，個人衛(wèi)生支出占比持續(xù)下降至30%以下。截至目前，綜合改革已在全國各級公立醫(yī)院實施。

公立醫(yī)院改革是改善我省民生的要事、社會發(fā)展的實事，對深化醫(yī)改至關(guān)重要。迄今，我省已經(jīng)全面推進公立醫(yī)院綜合改革，并取得顯著成效。2018至2020年，我省長沙、株洲等四地市受到國務(wù)院辦公廳表彰。2020年11月，在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的綜合醫(yī)改試點（福建省、湖南省、安徽省、重慶市）進展情況報告中，湖南省經(jīng)驗受到各方廣泛關(guān)注，部分縣級公立醫(yī)院改革經(jīng)驗成為全國各地參考和借鑒的樣本。

1 我省公立醫(yī)院綜合改革的四大成效

1.1? 以藥補醫(yī)基本破除

作為試點省，湖南省選擇把取消藥品加成作為公立醫(yī)院綜合改革的突破口。截至2016年10月，城市公立醫(yī)院綜合改革全面覆蓋湖南省各市州。所有城市、縣級公立醫(yī)院同步取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、改革醫(yī)保支付方式。目前，全省縣級以上公立醫(yī)院已全面取消藥品加成，切斷了藥品與醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的利益鏈。取消藥品和耗材加成后，各地按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，落實補償政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，總體補償分別達到80%、100%以上[3]，進一步改善了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。

隨著藥品加成取消、綜合改革推進，我省公立醫(yī)院進一步優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu)，2020年上半年藥占比降至27.8%[4]，比2015年降低了15.7%，已達到《意見》中“力爭在2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右”[2]的目標(biāo)。2020年上半年，我省公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入提高至32.07%，比2015年增加了4.68%。此外，在藥價控制上，我省藥品和耗材集中帶量采購持續(xù)深入推進，按計劃執(zhí)行國家集中采購112個品種，藥價平均下降54%[4]。

1.2? 分級診療格局基本形成

全省分級診療制度建設(shè)不斷推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)提升，近年來一直在探索并實踐各種醫(yī)聯(lián)體形式?？v向上，三級醫(yī)院幫扶、與基層醫(yī)院聯(lián)動，大手拉小手;橫向上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)共享信息、資源，優(yōu)勢互補。實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)利益、責(zé)任、服務(wù)、管理一體化，打造資源整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。截至2020年11月，湖南省共建立了612個形式多樣的醫(yī)聯(lián)體，包括?？坡?lián)盟（86個）、醫(yī)療集團（136個）、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)（209個）、縣域醫(yī)療醫(yī)共體（146個）等。他們多以三級醫(yī)院為龍頭，以縣醫(yī)院和基層醫(yī)院為中心，共有1 299家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與其中[5]。

省內(nèi)行業(yè)龍頭湘雅醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)療扶貧活動開展以來，幫扶對象主要是鳳凰縣人民醫(yī)院和綏寧縣人民醫(yī)院。專家團隊定期深入基層進行手把手操作指導(dǎo)，開展教學(xué)查房，演示手術(shù)操作，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)掌握復(fù)雜技術(shù)、提高診療水平。湖南省人民醫(yī)院通過集團合作、全面托管、定點指導(dǎo)、遠程醫(yī)療等豐富多樣的醫(yī)聯(lián)體模式，發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極參與引導(dǎo)，全面兼顧各層次機構(gòu)，開創(chuàng)了“桃江模式”。該模式提倡資源、品牌、文化共享，同時注重管理模式和人才培養(yǎng)的一體化、技術(shù)幫扶精準(zhǔn)化，受到國務(wù)院督導(dǎo)組表揚和社會各界認可?！疤医Ｊ健苯?jīng)過祁東、澧縣的復(fù)制和實踐，已經(jīng)展現(xiàn)出持久的生命力。

我省堅持推進分級診療，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診均有所增加。2019年，我省縣域內(nèi)住院就診率提高至90.93%，各級公立醫(yī)院年均轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療機構(gòu)的患者數(shù)在全國名列前茅（第4），二級公立醫(yī)院床位使用率全國最高[5]。大病基本上可以在縣內(nèi)解決，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的53.67%，比全國平均水平略高[5]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)覆蓋全省所有市州、縣市區(qū)，基本形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療格局。

1.3? 醫(yī)療費用過快增長有所遏制

推行“按病種、按人頭、按床日”等，8個市按病種付費的病種有100個以上;嚴(yán)格實行“合理檢查、合理用藥、合理治療”，普遍建立了藥品使用動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警系統(tǒng);實行藥品省際價格聯(lián)動、兩票制、醫(yī)用耗材陽光采購等，藥品和醫(yī)用耗材價格平均下降15%和20%[6]。2018年1月至2018年10月，全省公立醫(yī)院門診次均費用增幅0.31%，增幅較2017年下降4.3%;住院病人次均費用較去年同期上漲2.7%，增幅下降3.39%;醫(yī)療費用增長放緩，增幅下降到7.39%，較2017年同期下降4.73%[6]。

2019年底，按照國家統(tǒng)一部署，我省開始全面執(zhí)行藥品集中采購、使用試點擴圍。當(dāng)年12月25日，省公共資源交易中心醫(yī)藥集中采購平臺迎來了第一筆帶量采購訂單，來自藍山縣人民醫(yī)院，訂購硫酸氫氯吡格雷片5 400盒。當(dāng)天下午，這批藥品即由國藥控股配送到位。該藥主要用于治療心腦血管類疾病，此前每盒售價108.28元，帶量采購新政實施后，價格下降到17.81元每盒（每盒7片，品規(guī)相同），降幅高達83.55%。僅此單采購，即可為醫(yī)保資金或患者節(jié)余藥品費用開支48.85萬元。根據(jù)湖南省各醫(yī)療機構(gòu)的供應(yīng)藥品任務(wù)量，經(jīng)測算，由國家統(tǒng)一組織的25種帶量采購藥品價格均明顯下降，平均下降幅度為59%[7]，此舉預(yù)計每年可為我省降低醫(yī)療費用開支8億元。省公共資源交易中心表示，將大力配合國務(wù)院及衛(wèi)生健康委員會等行政主管部門工作，做好平臺建設(shè)，發(fā)揮平臺在藥品集中采購中的作用，下一步會將97種國家醫(yī)?！罢勁兴帯比块_放給各醫(yī)療機構(gòu)，供其選擇采購，幫助廣大患者降低醫(yī)藥費用開支。

1.4? 薪酬制度改革積極試點

根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2019〕28號，以下簡稱《工作任務(wù)》）[8]要求，當(dāng)年把公立醫(yī)院薪酬制度改革作為綜合醫(yī)改的重點工作之一，深入推進。醫(yī)療機構(gòu)可不受現(xiàn)有事業(yè)單位工資制度的限制，自主探索積極有效的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度體系。在按規(guī)定扣除成本、提取各項基金后，醫(yī)療服務(wù)收入應(yīng)主要獎勵給醫(yī)務(wù)人員。在公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出中，人員經(jīng)費支出占比應(yīng)逐步提高至合理水平。優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)和打破原有工資制度是本次薪酬制度改革的重點。

作為全國11個公立醫(yī)院薪酬制度改革試點省之一，我省建立了醫(yī)務(wù)人員激勵新機制，在185家醫(yī)院試點現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革、在101家醫(yī)院試點薪酬制度改革。其中，株洲市、郴州市、張家界市探索建立并實施了崗位績效工資、協(xié)議工資、年薪制等系列薪酬體系，使醫(yī)務(wù)人員薪酬水平有了一定的上升空間，突破了原有的薪酬“天花板”。2020年，全省公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重提高到38.36%[9]。隨著收入逐年上漲，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性明顯提高，職業(yè)認同感也同步提升。

2018年1月，國家衛(wèi)生計生委到郴州市第一人民醫(yī)院調(diào)研公立醫(yī)院薪酬制度改革，對其“引技術(shù)、增項目、控成本、調(diào)結(jié)構(gòu)、強機制”等5個方面改革的內(nèi)容給予了高度評價。2019年9月，國家人社部到湖南省兒童醫(yī)院對其薪酬制度改革試點情況進行調(diào)研，肯定了該院已初步取得的成效，包括采用美國相對值表（resource based relative value scale， RBRVS）、改善績效考評辦法、調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)、引入平衡記分卡等。在實施薪酬制度改革后，張家界市人民醫(yī)院人均薪酬水平有了顯著上漲，漲幅超過改革前的35%[10]。不再盲目追求經(jīng)濟效益，醫(yī)務(wù)人員陸續(xù)開始主動參與到醫(yī)院的績效考核和薪酬制度改革中。

2 當(dāng)前我省公立醫(yī)院綜合改革面臨的主要問題

2.1? 績效管理不規(guī)范

2019年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）[11]，指出根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展以及醫(yī)院滿意度的評價4個方面來進行三級公立醫(yī)院的績效考核。2019年12月，國家衛(wèi)生健康管理委員會發(fā)布了《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號）[12]。目前，我省公立醫(yī)院績效考核管理辦法五花八門，大部分醫(yī)院考核未與醫(yī)務(wù)人員收入脫鉤，科室間績效薪酬差距過大，體現(xiàn)公益性的科室薪酬偏低，存在悖離初衷、弱化甚至虛化公益性現(xiàn)象。

2.2? 醫(yī)療衛(wèi)生費用控制形勢嚴(yán)峻

2018年1月至2018年10月，全省公立醫(yī)院醫(yī)療費用增幅7.3%[13]。2019年，全省來源法衛(wèi)生總費用占國民生產(chǎn)總值的7.04%，超過全國平均水平（6.58%），比我省2015年高出1.43%[14]。2019年，我省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的32.74%，與2018年基本持平，高于全國平均水平（28.8%）[14]，與國務(wù)院《城市公立醫(yī)院綜合改革試點指導(dǎo)意見》中所提出的“到2017年將個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重降至30%以下”[2]的衛(wèi)生改革目標(biāo)仍然存在一定差距。可見，我省居民的疾病經(jīng)濟負擔(dān)仍然處于較高水平，可能會給人們生活帶來一定壓力。WHO指出，要想相對減少居民所承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費用、減輕居民的疾病經(jīng)濟負擔(dān)狀況，必須實現(xiàn)個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降到衛(wèi)生總費用的15%以下[15]。據(jù)報道，2017年北京市該指標(biāo)已降至16%[16]，居于全國最好水平。

2.3? 醫(yī)保資源浪費嚴(yán)重

目前，我國的醫(yī)保支付壓力不斷增大，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國衛(wèi)生總費用已超過4萬億元，并且可能還會上升[17]，因此，國家醫(yī)保局必須予以高度重視，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)，充分利用醫(yī)保資源，確保資金的平穩(wěn)可持續(xù)運行，達到資金的高效利用。然而，事實上，醫(yī)保資金濫用情形在國內(nèi)各地仍然時有發(fā)生。如2017年，審計署發(fā)布了關(guān)于抽查28個省份的醫(yī)保基金審計狀況，其中有923家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店存在不良欺詐、騙保等違法違規(guī)現(xiàn)象，他們將騙取的2.07億元醫(yī)療保險基金納入醫(yī)療收入核算中，通過虛假宣傳、騙取參保人員住院、分解收費等非法手段騙取醫(yī)?；?，嚴(yán)重損害了參保人權(quán)益。此外，還有高達1 007.11萬元的醫(yī)療保險基金是通過虛開異地發(fā)票的手段來騙取的，直接造成了醫(yī)保資金浪費[18]。

我省醫(yī)?；鸸芾硐鄬Υ址?，目前仍存在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和患者共同推高醫(yī)保費用支出的現(xiàn)象：醫(yī)院致力于提升門診和住院業(yè)務(wù)量;醫(yī)生選擇性收治病人;患者小病大治，以致醫(yī)保基金的增長趕不上醫(yī)療費用增長。2019年1月至11月，省、市、縣三級相關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，加大對騙保的打擊力度，以32 759家定點醫(yī)藥機構(gòu)為調(diào)查對象，對存在違規(guī)收費、亂開處方、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、騙保套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)亂收費現(xiàn)象進行了嚴(yán)格徹查，共處理醫(yī)藥機構(gòu)14 572家，其中有11家機構(gòu)被暫停協(xié)議，182家被要求解除協(xié)議，962家機構(gòu)受到了嚴(yán)厲行政處罰，移交司法機關(guān)處理20件，并最終收回了損失的（含處罰）2.87億元（不含自查自糾金額）醫(yī)?；餥19]。

3 精準(zhǔn)推動我省公立醫(yī)院綜合改革的對策與建議

公立醫(yī)院改革是個系統(tǒng)工程，在不同時期主要矛盾有別，當(dāng)務(wù)之急是要針對上述問題精準(zhǔn)發(fā)力[20]。

3.1? 高舉公益性改革大旗

一是要厘清公益性、準(zhǔn)公益性、非公益性服務(wù)項目和人群。二是精準(zhǔn)補償，精確把握政府和市場補償邊界，不缺位、不越位。三是財政精準(zhǔn)投入，根據(jù)財權(quán)事權(quán)匹配原則，精細界定各級政府財政投入的范圍、事項等，確保政府投入是直接提供或購買提供公益性服務(wù)。同時建立健全以公益性為主的包括公立醫(yī)院、院長以及醫(yī)生的績效考核制度，保障全方位、全過程體現(xiàn)公益性。

3.2? 嚴(yán)控公立醫(yī)院外延擴張

一是公立醫(yī)院設(shè)置要因地制宜。按照《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》（國辦發(fā)〔2015〕14號）[21]要求，每個縣必須設(shè)綜合醫(yī)院1個、中醫(yī)醫(yī)院1個、婦幼保健醫(yī)院1個，但是，有的縣疆域可能大，但人口只有20萬，有的甚至只有10余萬人口，不能一昧強求設(shè)立3個公立醫(yī)院，而要提倡三院合一，提高資源利用效率。二是單體醫(yī)院規(guī)模必須嚴(yán)格控制。十三五期間，我省千人口床位數(shù)遠遠超過規(guī)劃數(shù)，尤其是縣級公立醫(yī)院床位數(shù)過快增長，而且不少醫(yī)院仍然在追求規(guī)模擴張，必須遏制這種勢頭。

3.3? 硬化政策執(zhí)行和責(zé)任追究

嚴(yán)格落實公立醫(yī)院改革各項政策，強化責(zé)任追究，對國家醫(yī)改明確規(guī)定的藥占比、醫(yī)療費用增長、百元醫(yī)療服務(wù)耗材（藥品除外）控制在30%、10%、20%以下等指標(biāo)，未能或不能完成的，要盯緊、問責(zé)。

3.4? 發(fā)揮醫(yī)保主體作用，精準(zhǔn)控費

一是實行限費醫(yī)療。根據(jù)病種設(shè)置最高自費限額，患者只需承擔(dān)一部分自費費用，改變傳統(tǒng)的患者先墊付、事后報銷的方式，避免潛在風(fēng)險的發(fā)生。二是將傳統(tǒng)的按項目付費形式，改為按總額預(yù)付和病種后付相結(jié)合。通過限制醫(yī)院對醫(yī)療費用的操縱權(quán)，擴大醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)力，在一定程度上降低其所需承擔(dān)的醫(yī)保支出波動風(fēng)險，以此來確保基金使用上的安全。三是實行對醫(yī)院和醫(yī)生的分層支付，制定完善的檢查監(jiān)督機制，對醫(yī)生所開的處方即時抽查、嚴(yán)格審核，對亂開處方者以及虛報謊報醫(yī)療服務(wù)費用的情況，按照國家規(guī)定給予必要的警告及處罰，并將涉事醫(yī)生以及該項目涉及的實際違規(guī)金額予以公示，給患者及社會公眾一個滿意的答復(fù)。

4 小結(jié)

公立醫(yī)院改革是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程。當(dāng)前我省公立醫(yī)院改革已取得明顯成效，下一步需繼續(xù)深入推進，重點完善醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的考核機制，落實薪酬制度改革，促進醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。

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[10] 華聲在線.【聚焦湖南醫(yī)改】張家界公立醫(yī)院績效考核“動真格”，“考核”公立醫(yī)院和院長[EB/OL].（2019-06-01）[2020-02-10].http：//

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[11] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見[S/OL].（2019-01-30）[2019-12-10].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm.

[12] 國家衛(wèi)生健康委員會.《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》[S/OL].（2019-11-29）[2020-03-10].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3586/201912/efc6f880d34643c4b6df23202ce51d30.shtml.

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[14] 中國衛(wèi)生健康委員會. 2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[R/OL].（2020-06-06）[2020-09-10].http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/202006/ebfe31f24cc145b198dd730603ec4442.shtml.

[15] WorldHealthOrganization. World Hhealth Sstatistics[R]. Switzerland：World HealthOrganization，2012.

[16] 中國新聞網(wǎng).2017北京個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重降至16%為全國最佳[EB/OL].（2018-11-01）[2019-02-10].https：//www.chinanews.com/life/2018/11-01/8665585.shtml.

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[18] 審計署.醫(yī)療保險基金審計結(jié)果公告（2017年1號）[R/OL]. （2017-01-24）[2019-02-10].http：//www.gov.cn/xinwen/2017-01/24/content_5162954.htm.

[19] 長沙晚報.2019年1至11月，湖南追回醫(yī)?；饟p失（含處罰）2.87億元[EB/OL].（2019-12-31）[2020-02-10].https：//www.icswb.com/h/204/20191231/635247.html.

[20] 張治國，鐘錠，柯飛，等.中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的主要矛盾及其化解策略——主要基于湖南相關(guān)數(shù)據(jù)分析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2019，39（6）：786-791.

[21] 國務(wù)院辦公廳.《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》[S/OL].（2015-03-06）[2019-02-10].http：//www.gov.cn/xinwen/2015-03/30/content_2840331.htm.