辛瑞文 姚積龍 葉錫勇 陳遠華 祝健紅 劉志歡

【摘要】 目的：比較Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)與傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的效果及對鄰近節(jié)段的影響。方法：選取2017年2月-2019年5月本院收治的80例腰椎間盤突出癥患者，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各40例。對照組采用腰椎后路減壓椎間融合聯(lián)合傳統(tǒng)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，觀察組腰椎減壓后采用Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)情況及療效，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評分表（VAS）評定并比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個月腰腿痛情況。比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、病變節(jié)段及上、下相鄰節(jié)段活動度（ROM）及椎間隙高度。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間與術(shù)后首次下床活動時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）。對照組術(shù)后1周出現(xiàn)暫時性神經(jīng)牽拉損傷2例，1周后癥狀消失。術(shù)后12個月，兩組下腰痛、腿痛VAS評分及ODI指數(shù)均低于術(shù)前，且觀察組下腰痛VAS評分及ODI指數(shù)均低于對照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率略高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后12個月，觀察組病變節(jié)段及上位鄰近節(jié)段活動度（ROM）均高于對照組，且病變椎間隙高度及上位、下位鄰近節(jié)段椎間隙高度均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腰椎間盤突出癥患者采用Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕下腰痛程度，降低ODI指數(shù)，同時對相鄰節(jié)段ROM及椎間隙高度影響小，不會引起鄰近節(jié)段退變。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥 釘棒系統(tǒng) Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng) 椎間隙高度

[Abstract] Objective： To compare the effect of Wallis interspinous dynamic stabilization system and traditional nail-rod system in the treatment of lumbar disc herniation and the influence on adjacent segments. Method： A total of 80 patients with lumbar disc herniation admitted to our hospital from February 2017 to May 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with posterior lumbar decompression interbody fusion combined with traditional pedicle nail-rod system fixation， and the observation group was treated with Wallis interspinous dynamic stabilization system internal fixation after lumbar decompression. The operation situation and curative effect of two groups were compared， and the incidence of complications was observed. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate and compare the conditions of lumbar and leg pain between two groups before and 12 months after surgery. The Oswestry disability index （ODI）， ROM and intervertebral space height of the affected segment， upper and lower adjacent segments were compared between two groups before and 12 months after surgery. Result： The operation time and the first time of getting out of bed after surgery in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group （P<0.05）. In the control group， 2 patients developed temporary nerve tension injury at

1 week after surgery， and symptoms disappeared 1 week later. 12 months after surgery， VAS score of low back and leg pain and ODI index in both groups were lower than those of before surgery， and VAS score of low back pain and ODI index in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was slightly higher than that of the control group， but the difference between two groups was not statistically significant （P>0.05）. 12 months after surgery， the ROM of the diseased segment and the upper adjacent segment in the observation group were higher than those in the control group， and the intervertebral space height of the diseased vertebral space， the upper and lower adjacent segments in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Wallis interspinous dynamic stabilization system can shorten the surgical time， reduce intraoperative blood loss， the degree of low back pain and the ODI. It has little effect on the ROM and height of intervertebral spaces of adjacent segments in patients with lumbar disc herniation， without causing the degeneration of adjacent segments.

[Key words] Lumbar disc herniation Nail-rod system Wallis interspinous dynamic stabilization system

Intervertebral space height

First-authors address： Jiangxi Medical College， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.002

腰椎間盤突出癥系骨科常見病，由腰椎間盤纖維環(huán)破裂或髓核突出壓迫神經(jīng)所引起，是引起腰腿痛的主要原因，報道顯示，有85%左右的腰椎間盤突出癥患者可通過理療、臥床等干預緩解腰腿痛癥狀，但仍有15%的患者需行手術(shù)治療[1]。腰椎間盤髓內(nèi)摘除內(nèi)固定術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥常用術(shù)式，其可通過椎管減壓、椎間融合減輕患者腰腿痛癥狀，但改變了患者脊柱正常生理結(jié)構(gòu)，可能加速鄰近節(jié)段椎間隙退變，引起繼發(fā)性椎間狹窄、斷釘斷棒、椎間盤突出癥復發(fā)及繼發(fā)性滑脫等并發(fā)癥，影響患者脊柱功能恢復[2]。相對而言，Wallis棘突間固定系統(tǒng)更符合脊柱生理特點，其通過自身負荷轉(zhuǎn)載及棘突撐開作用，可明顯降低脊柱壓力負荷，控制退變節(jié)段異?；顒?，協(xié)助及維持脊柱運動節(jié)段運動，實現(xiàn)非融合內(nèi)固定，減少對相鄰階段應力及運動的影響，避免過度運動所致脊柱加速退變或失穩(wěn)，同時可保留相鄰椎間隙一定范圍內(nèi)活動度[3]。但目前對Wallis系統(tǒng)非融合固定與傳統(tǒng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的效果尚存在一定的爭議?；诖?，為進一步比較Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)與傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床價值，現(xiàn)對本院收治的80例患者展開了隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2019年5月本院收治的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：均經(jīng)術(shù)前X線片、MRI確診為腰椎間盤突出癥，均為單節(jié)段病變;伴明顯下腰痛、下肢放射性疼痛、腰椎活動受限及不同程度的感覺運動障礙;經(jīng)保守治療半年無效;無手術(shù)禁忌證;有固定聯(lián)系方式，均為本市常住居民，可完成術(shù)后隨訪調(diào)查者。排除標準：伴嚴重骨質(zhì)疏松;既往有腰椎手術(shù)史;下肢運動神經(jīng)功能嚴重受損，行走困難;腰椎滑脫超過Ⅰ度，退變性側(cè)凸超過10°;多節(jié)段腰椎間病變;合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙;合并嚴重腦血管疾病;合并嚴重精神疾病。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用腰椎后路減壓椎間融合聯(lián)合傳統(tǒng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。常規(guī)全麻（腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻），俯臥，術(shù)區(qū)消毒，無菌鋪巾，C臂透視下定位病變椎體，以手術(shù)病變椎間隙為中線，取后正中行縱切口，長約6 cm，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突雙側(cè)剝離椎旁肌，充分暴露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，以上關(guān)節(jié)突外側(cè)垂直于橫突水平線交點作為進針點，行椎弓根螺釘固定，咬除病變節(jié)段棘突及椎板，切除黃韌帶，擴椎管、神經(jīng)根管，摘除椎間盤髓核組織，椎間隙植入預填自體碎骨椎間融合器，行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，取合適長度連接棒，生理彎曲塑形，置入雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)，加用固定，C臂透視確定位置滿意后，常規(guī)置管引流，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)應用抗菌藥物預防感染，術(shù)后5 d帶腰圍下地活動，督促患者行肢體功能恢復鍛煉，2周拆線。觀察組在腰椎減壓后采用Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)內(nèi)固定治療。術(shù)前處理、手術(shù)切口同對照組，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，保留棘上韌帶，剝離椎旁肌，暴露椎板，切除部分椎板行減壓處理，必要者摘除椎間盤，自棘突上端銳性分離棘上韌帶，牽向單側(cè)，咬除棘間韌帶，修正棘突邊緣及與椎板連接骨面，植入合適棘間墊，雙側(cè)捆綁帶穿過L3～4，L5～S1棘間韌帶，固定棘間墊并鎖緊，C臂機下顯示滿意后于棘上韌帶復位，固定于棘突，常規(guī)置管引流，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)抗感染處理，術(shù)后5 d帶腰圍下地活動，行功能恢復鍛煉，2周拆線。兩組均術(shù)后隨訪12個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術(shù)情況。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后首次下床活動時間。（2）觀察術(shù)后12個月并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個月的腰腿痛情況比較。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評定兩組腰腿痛情況，評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高[4]。（4）比較兩組療效。于術(shù)前與術(shù)后12個月采用日本骨科協(xié)會（JOA）腰椎功能評分表（29分法）評定兩組治療效果，包括腰痛、下肢疼痛與麻木感、行走能力3個主觀癥狀，直腿抬高試驗、感覺、肌力3個臨床體征，翻身、洗臉、起床、久坐、持重物、步行、持續(xù)站立7個日?；顒蛹芭拍虻染S度，分數(shù)越高，表示腰椎功能改善越明顯[5]。改善率=（術(shù)前評分-術(shù)后評分）/（29-術(shù)前分數(shù)）×100%。治愈：改善率為100%：顯效：改善率為60%～99%;有效：改善率為25%～59%;無效：改善率低于25%?？傆行?治愈+顯效+有效。（5）比較兩組術(shù)前與術(shù)后12個月腰椎功能。采用Oswestry功能障礙指數(shù)表（ODI）評估腰椎功能障礙指數(shù)，量表包括腰背部疼痛、日?；顒印⑿凶?、站立、睡眠、社會活動、提物、旅行等維度，每項0～5分，0分表示正常，5分表示嚴重障礙，ODI指數(shù)=實際得分/50（最高可能分）×100%，ODI越高，表示功能障礙越嚴重[6]。（6）比較兩組術(shù)前與術(shù)后12個月病變節(jié)段及上、下相鄰節(jié)段活動度（ROM）及椎間隙高度。X線檢查過伸位、過屈位片沿下椎體上緣與上位椎體下緣為平行終板連線，夾角為椎間角度，過伸位為正值，過曲位為負值，ROM=測量節(jié)段過伸位椎間夾角-過屈位椎間夾角;椎間隙高度：站立位X線側(cè)位片上椎間隙前后緣高度差均值，均重復測定3次，取均值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女14例;年齡44～79歲，平均（57.6±5.7）歲;病程1～12年，平均（3.1±1.6）年;病變節(jié)段：L4～5 30例，L3～4 10例。觀察組男27例，女13例;年齡42～78歲，平均（57.5±6.0）歲;病程1～13年，平均（3.3±1.4）年;病變節(jié)段：L4～5 31例，L3～4 9例。兩組性別、年齡、病程及病變節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均完成術(shù)后12個月隨訪調(diào)查。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間與術(shù)后首次下床活動時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后兩組均未出現(xiàn)棘突骨折、神經(jīng)損傷、硬膜撕裂、術(shù)后感染、內(nèi)固定松動移位及腰椎后凸畸形等并發(fā)癥。對照組術(shù)后1周出現(xiàn)暫時性神經(jīng)牽拉損傷2例，1周后癥狀消失。

2.4 兩組術(shù)前與術(shù)后12個月腰腿痛評分及ODI指數(shù)比較 術(shù)前，兩組下腰痛、腿痛VAS評分及ODI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后12個月，兩組下腰痛、腿痛VAS評分及ODI指數(shù)均低于術(shù)前，且觀察組下腰痛VAS評分及ODI指數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組療效比較 觀察組治療總有效率略高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.6 兩組病變節(jié)段及上、下相鄰節(jié)段ROM及椎間隙高度比較 術(shù)前，兩組病變節(jié)段及上、下相鄰節(jié)段ROM、椎間隙高度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后12個月，觀察組病變節(jié)段及上位鄰近節(jié)段ROM均高于對照組，且病變椎間隙高度及上位、下位鄰近節(jié)段椎間隙高度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后12個月，觀察組病變椎間隙高度高于術(shù)前，對照組病變節(jié)段ROM、上位鄰近節(jié)段ROM及上位、下位鄰近節(jié)段椎間隙高度均低于術(shù)前，病變椎間隙高度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前腰椎減壓融合術(shù)是治療腰椎退行性病變的常用手段，其中減壓是緩解患者癥狀的必要手段，是腰椎間盤退變治療的基礎(chǔ)，融合則為治療的關(guān)鍵步驟，是復位及矯正畸形，恢復椎間隙高度的關(guān)鍵[7]。椎間融合器的應用在一定程度上提高了腰椎減壓融合術(shù)融合率，確保負荷、壓力均勻分布，穩(wěn)定失穩(wěn)節(jié)段。但芮仞等[8]發(fā)現(xiàn)，對腰椎間盤突出癥患者行傳統(tǒng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定不僅可能延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，同時可能增加患者神經(jīng)損傷風險。且張心靈等[9]研究發(fā)現(xiàn)，融合術(shù)后大部分患者腰椎活動度丟失，引起相鄰節(jié)退行性病變，可能導致腰椎間盤退變復發(fā)。但也有學者表示，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是提高融合率及融合質(zhì)量的保障，可恢復腰椎失穩(wěn)患者脊柱穩(wěn)定性[10]。但必須重視術(shù)后患者鄰近節(jié)段退變問題。王洋等[11]指出，減壓術(shù)后釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定導致相鄰節(jié)段運動中心發(fā)生位移，增加韌帶、肌肉承受應力，造成軟骨基質(zhì)破壞，引起關(guān)節(jié)突退變，導致椎體運動不穩(wěn)，加速椎間盤退變。范云鵬等[12]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的腰椎間盤退行性病變患者術(shù)后鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)失穩(wěn)發(fā)生率明顯高于未使用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，采用腰椎減壓融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的對照組術(shù)后12個月病變節(jié)段椎間隙高度及上位、下位相鄰椎間隙高度均有一定程度的丟失，與上述結(jié)論相符，表明使用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定更易引起鄰近節(jié)段退變。

近年來發(fā)現(xiàn)，對無須行椎間融合的患者給予動態(tài)固定，不僅可維持脊柱穩(wěn)定性，同時可避免剛性固定對相鄰節(jié)段的影響[13]。Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是新型非融合固定方式，可明顯減輕椎間盤及相鄰小關(guān)節(jié)負荷，限制椎間過伸運動，目前已被證實其在腰椎間盤退變性病變患者中有肯定的療效及安全性[14]。但對其能否延緩腰椎間盤突出癥患者相鄰節(jié)段退變程度尚存在一定的爭議。陸錫平等[15]表示W(wǎng)allis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可穩(wěn)定腰椎間盤退變患者手術(shù)節(jié)段，但對鄰近節(jié)段活動度無明顯影響。也有研究者指出，Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)對手術(shù)屈伸活動限制較大，同時不會加速相應節(jié)段小關(guān)節(jié)退變[16]。本研究結(jié)果顯示，采用觀察組手術(shù)時間與術(shù)后下床活動時間均短于對照組，術(shù)中出血少于對照組（P<0.05），與姚依村等[17]研究相符，表明Wallis動態(tài)系統(tǒng)可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后恢復。術(shù)后12個月，觀察組下腰痛VAS評分與ODI指數(shù)均低于對照組（P<0.05），表明Wallis近期療效肯定，對患者下腰痛及關(guān)節(jié)障礙指數(shù)改善程度優(yōu)于常規(guī)釘棒系統(tǒng)，主要與采用Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可減少病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突軸向壓力，且對腰椎前屈后伸位有一定的限制作用，可分擔小關(guān)節(jié)突軸向負荷，提高脊柱穩(wěn)定性有關(guān)[18]。此外，進行病變節(jié)段及相鄰節(jié)段ROM及椎間隙高度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個月，觀察組病變節(jié)段及上位相鄰節(jié)段ROM及相鄰節(jié)段椎間隙均無明顯變化，而對照組術(shù)后12個月病變及上位相鄰節(jié)段ROM減少，相鄰椎間隙高度縮小，表明Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后相鄰節(jié)段ROM及椎間隙高度影響小，不會引起相鄰節(jié)段退變，主要與Wallis系統(tǒng)可降低植入節(jié)段椎間盤壓力，降低運動節(jié)段負荷，同時不會增加相鄰節(jié)段椎間盤壓力有關(guān)。

綜上所述，Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥療效與傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定相似，但Wallis棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，且可減輕患者下腰痛程度，降低ODI指數(shù)，減少對相鄰節(jié)段的影響，促進患者術(shù)后恢復。

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（收稿日期：2020-12-31） （本文編輯：田婧）