龔娥 李寧 龔法伍 勞雙麗 楊麗瑩 張樹華

【摘要】 目的：探討基于前盆腔超聲的多指標(biāo)聯(lián)合對(duì)輕中度壓力性尿失禁（SUI）的診斷價(jià)值。方法：選取104例在本院就診的輕中度SUI女性患者作為病例組（輕度、中度），選取同一時(shí)間段40例來(lái)本院正常體檢并排除SUI的女性作為對(duì)照組，兩組均接受盆底超聲檢查，并記錄Hx、Hy、BND、BRA，比較各組間超聲參數(shù)的差異、分析各超聲指標(biāo)與SUI程度的相關(guān)性，以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建單超聲指標(biāo)及多超聲指標(biāo)聯(lián)合診斷輕中度SUI的ROC曲線，確立最佳診斷界值。結(jié)果：三組Hx、Hy、BND、BRA值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)分析顯示：各超聲指標(biāo)均與SUI程度有相關(guān)性（P<0.05），其中BND、BRA與SUI程度相關(guān)系數(shù)較高，分別為0.770、0.747。單超聲指標(biāo)與多指標(biāo)聯(lián)合診斷SUI的ROC曲線：Hy、BND、BRA、BND聯(lián)合BRA的ROC曲線下面積均>0.7，BND、BRA診斷界值分別為10.97 mm、22.06°時(shí)及BND聯(lián)合BRA，敏感度、特異度分別為81.7%、77.5%，86.5%、72.5%，89.4%、80.0%。單超聲指標(biāo)與多指標(biāo)聯(lián)合診斷中度SUI的ROC曲線：Hy、BND、BRA、BND聯(lián)合BRA的ROC曲線下面積均>0.7，診斷界值分別為12.51 mm、27.38°時(shí)及BND聯(lián)合BRA，敏感度、特異度分別為89.6%、78.1%，85.4%、79.2%，95.8%、80.1%;其中BND與BRA聯(lián)合診斷SUI及中度SUI的敏感度及特異度均高于單超聲指標(biāo)。結(jié)論：盆底超聲可清晰顯示輕中度SUI患者盆底結(jié)構(gòu)的變化，多超聲指標(biāo)聯(lián)合對(duì)輕中度SUI的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于單一超聲指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 盆底超聲 壓力性尿失禁 多超聲指標(biāo)聯(lián)合 ROC曲線

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of multiple indicators combination based on anterior pelvic ultrasound in mild to moderate stress urinary incontinence （SUI）. Method： A total of 104 patients with mild-to-moderate female SUI in our hospital were selected as case group （mild， moderate）， 40 women who came to our hospital for normal physical examination and excluded SUI were selected as the control group， two groups accepted pelvic floor ultrasound， and Hx， Hy， BND and BRA were recorded， the differences of ultrasound parameters among the groups were compared， the correlation between ultrasound parameters and SUI was analyzed， the clinical diagnosis was as the gold standard， ROC curve of single ultrasound index and multi ultrasound index in the diagnosis of mild to moderate SUI were constructed， the best diagnostic threshold was established. Result： The Hx， Hy， BND and BRA of three groups were compared， there were statistical significance（P<0.05）. Correlation analysis showed that all ultrasonic indicators were correlated with the severity of SUI （P<0.05）， among which the correlation coefficients of BND and BRA were relatively high， 0.770 and 0.747 respectively. The area under the ROC curve of Hy， BND， BRA and BND combined with BRA multiple indicators in diagnosing of SUI were >0.7， and the diagnostic boundary value of BND and BRA were 10.97 mm， 22.06° and BND combined with BRA， the sensitivity and specificity were 81.7% and 77.5%， 86.5% and 72.5%， 89.4% and 80.0%， respectively. The area under the ROC curve of Hy， BND， BRA and BND combined with BRA multiple indicators for the combined diagnosis of moderate SUI were >0.7， when the diagnostic boundary values of BND and BRA were 12.51mm， 27.38° and BND combined with BRA， and the sensitivity and specificity were 89.6% and 78.1%， 85.4% and 79.2%， 95.8% and 80.1% respectively. The sensitivity and specificity of combined diagnosis of SUI and moderate SUI by combined diagnosis of BND and BRA were higher than those by single ultrasound. Conclusion： Pelvic floor ultrasound can clearly show changes in pelvic floor structure of patients with mild to moderate SUI， and the diagnostic value of multiple ultrasound indicators combined with in mild to moderate SUI is significantly better than that of single ultrasound indicators.

[Key words] Pelvic floor ultrasound Stress urinary incontinence Multiple ultrasound indicators combined

ROC curve

First-authors address： North China University of Science and Technology Affiliated Hospital， Tangshan 063000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.001

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction disease，F(xiàn)PFD）是指由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸Y(jié)構(gòu)功能障礙以及結(jié)構(gòu)損傷性的疾病，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、糞失禁、女性性功能障礙等[1]。FPFD并不危及生命，但其癥狀易引起患者精神及心理障礙，對(duì)女性的健康和生活有重要影響[2]，尤其是老年女性。有研究報(bào)道，近一半的女性可能會(huì)出現(xiàn)SUI的癥狀，并隨著人口老齡化，其發(fā)病率有著明顯上升[3]。臨床檢查在靜息、最大張力狀態(tài)及縮肛的狀態(tài)下充分監(jiān)測(cè)漏尿時(shí)檢查者所處狀態(tài)及其對(duì)應(yīng)的壓力值，這既可以診斷SUI又可以對(duì)其進(jìn)行分度，但其工作繁瑣，無(wú)法及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。而盆底超聲可直觀反映盆底解剖學(xué)基礎(chǔ)，且具有操作簡(jiǎn)單、非侵入性及可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的特性[4-5]，使其成為目前臨床使用最廣泛的SUI檢查方式，利用盆底超聲指標(biāo)對(duì)尿失禁進(jìn)行診斷及分度可以更加便利臨床醫(yī)師的診斷，為其提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年6月104例在本院就診的輕中度SUI女性患者作為病例組[輕度SUI患者56例（輕度SUI組）、中度SUI患者48例（中度SUI組）]。納入標(biāo)準(zhǔn)：打噴嚏、咳嗽或向下用力時(shí)有溢尿現(xiàn)象;尿墊試驗(yàn)1 h漏尿量≥2 g;有不自主逼尿肌收縮現(xiàn)象;尿液檢查與神經(jīng)檢查正常;近期無(wú)激素類藥物使用史;未接受過(guò)抗尿失禁治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：與漏尿相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變、與泌尿相關(guān)的盆腔手術(shù)史，泌尿系統(tǒng)生殖道炎癥等。選取同一時(shí)間段40例來(lái)本院正常體檢并排除SUI的女性作為對(duì)照組。所有受試者檢查前均簽署知情同意書，并自愿接受檢查，且該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用美國(guó)GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，其內(nèi)配備數(shù)字化圖像管理系統(tǒng)，應(yīng)用容積探頭（RM6C-D），探頭頻率1～7 MHz。

1.2.2 檢查方法 檢查前所有研究對(duì)象排空大便，并適度憋尿（<50 mL），大腿根部適度外展，將醫(yī)用介質(zhì)涂抹在探頭表面后，用探頭套覆蓋其表面，將探頭放置在會(huì)陰部，留取受檢者平靜狀態(tài)、用力吸氣最大狀態(tài)時(shí)（持續(xù)時(shí)間至少5 s）的矢狀切面圖像，圖像要求清晰顯示恥骨聯(lián)合（symphysis pubic，SP）、尿道（urethra，UR）、膀胱（bladder，B）和膀胱頸（bladder neck，BLN）、直腸（rectum，R）、肛提?。╨evator ani muscle，A），見(jiàn)圖1。選取恥骨聯(lián)合后下緣為坐標(biāo)系原點(diǎn)，恥骨聯(lián)合中軸線向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)45°所得直線為坐標(biāo)系X軸、Y軸，所有測(cè)值偏向頭側(cè)為正，偏向足側(cè)為負(fù)，記錄張力狀態(tài)下膀胱頸在X軸后移的距離（Hx）、膀胱頸在Y軸下移的距離（Hy）、膀胱頸的移動(dòng)度（BND）及膀胱頸的旋轉(zhuǎn)角度（BRA）：張力狀態(tài)與靜息狀態(tài)下，恥骨聯(lián)合的中軸線與恥骨聯(lián)合下緣和膀胱頸連線之間的夾角的差值。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次后，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD法;不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間計(jì)量資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)法。雙變量的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，單超聲指標(biāo)診斷SUI、中度SUI的界值確立應(yīng)用ROC曲線分析，多超聲指標(biāo)聯(lián)合診斷SUI、中度SUI的界值確立采用二元logistic回歸建立預(yù)測(cè)函數(shù)后，應(yīng)用ROC曲線分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 三組超聲參數(shù)比較 三組Hx、Hy、BND、BRA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組和輕度SUI組相比，中度SUI組Hx、Hy、BND和BRA均明顯增加（P<0.05）;與對(duì)照組比較，輕度SUI組僅Hx未見(jiàn)明顯增加（P>0.05），其他指標(biāo)均明顯增加（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各超聲指標(biāo)與SUI程度的相關(guān)性分析 各超聲指標(biāo)均與SUI程度有顯著相關(guān)性（P<0.05），其中BND、BRA與SUI程度相關(guān)系數(shù)較高，分別為0.770、0.747，因此在分析聯(lián)合指標(biāo)診斷SUI、中度SUI的界值時(shí)采用BND與BRA兩指標(biāo)聯(lián)合，見(jiàn)表3。

2.4 單超聲指標(biāo)與多指標(biāo)聯(lián)合診斷SUI的ROC曲線分析 以臨床診斷SUI作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，構(gòu)建Hx、Hy、BND、BRA值的ROC曲線，其中Hy、BND、BRA值ROC曲線下面積均>0.7，Hx因其曲線下面積<0.7，診斷意義不大，未納入ROC曲線分析。根據(jù)約登指數(shù)，當(dāng)BND、BRA診斷界值分別為10.97 mm、22.06°時(shí)，敏感度及特異度均較高，分別為81.7%、77.5%，86.5%、72.5%。應(yīng)用二元logistic回歸建立BND與BRA指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)函數(shù)PRE1=9.925-0.456BND-0.260BRA，并構(gòu)建其診斷SUI的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積>0.7，敏感度及特異度均較高，分別為89.4%、80.0%。見(jiàn)表4和圖2、3。

2.5 單超聲指標(biāo)與多指標(biāo)聯(lián)合診斷中度SUI的ROC曲線分析 以臨床診斷SUI作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，構(gòu)建Hx、Hy、BND、BRA值的ROC曲線，其中Hy、BND、BRA值ROC曲線下面積均>0.7，Hx因其曲線下面積<0.7，診斷意義不大，未納入ROC曲線分析。根據(jù)約登指數(shù)，當(dāng)BND、BRA診斷界值分別為12.51 mm、27.38°時(shí)，敏感度及特異度均較高，分別為89.6%、78.1%，85.4%、79.2%。應(yīng)用二元logistic回歸建立BND與BRA指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)函數(shù)PRE2=14.255-0.861BND-0.088BRA，并構(gòu)建其診斷中度SUI的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積>0.7，敏感度及特異度均較高，分別為95.8%、80.1%。見(jiàn)表5和圖4、5。

3 討論

女性盆底的肌肉群、韌帶及結(jié)締組織可以維持女性的排尿、排便等基本功能，對(duì)女性的盆底起支持作用。而相關(guān)地區(qū)關(guān)于尿失禁流行病學(xué)研究中，老年女性患者比例大，患病程度以輕中度為主[6]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓力性尿失禁的治療基本一致[7]，輕中度SUI主要采取非手術(shù)治療，重度SUI采用手術(shù)治療，但手術(shù)有一定手術(shù)及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[8]，故而非手術(shù)治療是尿失禁患者的首選[9]，因此利用超聲參數(shù)診斷輕中度SUI，對(duì)臨床治療及預(yù)防SUI具有極大的意義。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、輕度SUI組、中度SUI組Hy、BND、BRA值依次增加（P<0.05），表明張力狀態(tài)下，SUI患者膀胱頸的移動(dòng)度及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度更大，這與文獻(xiàn)[10-11]的研究結(jié)果一致，可能的原因是SUI患者一氧化氮合酶（NOS）的表達(dá)高于非SUI組[12]，NOS可以誘發(fā)NO的產(chǎn)生，而NO是松弛尿道的重要神經(jīng)遞質(zhì)之一[13]。其中內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）在女性盆底結(jié)構(gòu)中有重要的表達(dá)，使盆底結(jié)構(gòu)的支持力減弱，當(dāng)腹壓增加時(shí)，其支持力不足導(dǎo)致膀胱頸的活動(dòng)度增加[14-16]，同時(shí)尿道不可有效關(guān)閉從而導(dǎo)致SUI。本研究結(jié)果顯示，膀胱頸的活動(dòng)度與SUI嚴(yán)重程度有正相關(guān)性（P<0.05），與文獻(xiàn)[17]研究報(bào)道一致。說(shuō)明隨著SUI病情的嚴(yán)重，膀胱頸的活動(dòng)性越大，盆底結(jié)構(gòu)的支持力越低，盆底肌的損害越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，中度SUI組Hx明顯增加，在輕度SUI組未見(jiàn)明顯增加，提示SUI發(fā)展到一定程度時(shí)，才會(huì)發(fā)生Hx的改變，這與馬琳等[10]的研究結(jié)果一致，其原因可能是隨著SUI程度的增加，在靜息狀態(tài)下膀胱頸的位置就已經(jīng)發(fā)生改變，偏向后下，故而其導(dǎo)致張力狀態(tài)下移動(dòng)度不明顯。

段麗等[18]的研究表明膀胱頸移動(dòng)度對(duì)SUI的發(fā)生具有較高的診斷價(jià)值，SUI的發(fā)病率是隨著膀胱頸移動(dòng)度增加而增大，李昆萍等[19]的研究指出尿道旋轉(zhuǎn)角可以作為診斷女性SUI的超聲指標(biāo)，并且均具有較高的診斷價(jià)值，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類似。本研究以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建各超聲指標(biāo)診斷SUI、中度SUI的ROC曲線，結(jié)果顯示Hy、BND、BRA曲線下面積均>0.7，表明其均可作為SUI、中度SUI的超聲診斷指標(biāo)，其中當(dāng)BND、BRA診斷界值分別為10.97 mm、22.06°，12.51 mm、27.38°時(shí)，敏感度及特異度均較高，分別為81.7%、77.5%，86.5%、72.5%，89.6%、78.1%，85.4%、79.2%。

本研究以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建BND、BRA兩者聯(lián)合超聲指標(biāo)診斷SUI、中度SUI的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積均>0.7，表明兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)模型也可診斷SUI、中度SUI的超聲指標(biāo)，將聯(lián)合預(yù)測(cè)模型與BND、BRA的曲線下面積進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的曲線下面積較單超聲指標(biāo)高，提示聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的診斷效能高于單超聲指標(biāo)，且當(dāng)取其診斷界值時(shí)聯(lián)合指標(biāo)的敏感度和特異度均高于單超聲指標(biāo)，分別為89.4%、80.0%，95.8%、80.1%，因此推薦采用聯(lián)合指標(biāo)對(duì)輕中度SUI進(jìn)行診斷，以識(shí)別輕中度SUI人群，指導(dǎo)臨床對(duì)此類人群早期采取盆底肌鍛煉等干預(yù)措施，以延緩SUI的進(jìn)展。而羅丹等[20]比較了單個(gè)指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)對(duì)SUI的預(yù)測(cè)價(jià)值，并未發(fā)現(xiàn)多指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單個(gè)指標(biāo)，這與本研究結(jié)果不同，其原因可能如下：（1）研究群體不同：其主要分析在孕期的SUI，而本研究針對(duì)輕中度SUI;（2）聯(lián)合指標(biāo)不完全相同：其聯(lián)合指標(biāo)為靜息狀態(tài)下膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣的連線與恥骨聯(lián)合的夾角和肛提肌裂孔面積，而本研究的聯(lián)合指標(biāo)為膀胱頸移動(dòng)度（BND）及尿道旋轉(zhuǎn)角（BRA）。

綜上，應(yīng)用盆底超聲對(duì)輕中度SUI患者的前盆腔進(jìn)行觀察及分析，并確立超聲診斷界值，為臨床對(duì)輕中度SUI患者早期診斷及干預(yù)提供了客觀依據(jù)，對(duì)患者的治療及預(yù)防具有重要意義。

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（收稿日期：2020-12-10） （本文編輯：程旭然）