楊坤 許宇光 黃巍

【摘要】 目的：探討超聲造影聯(lián)合定量分析在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的價(jià)值。方法：回顧性分析2017年10月-2019年10月在本院行超聲造影檢查的105例患者資料。以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照，并取周圍正常組織，分析甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的檢查結(jié)果，并比較不同類型病理組織TIC曲線的定量參數(shù)。結(jié)果：CEUS檢查對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度為97.62%，特異度為88.42%，準(zhǔn)確度為91.24%。CEUS顯示的甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫呈均勻整體高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，甲狀腺乳頭狀癌呈不均勻低增強(qiáng)。乳頭狀癌TIC曲線PI與AUC較周圍正常組織均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CEUS聯(lián)合定量分析對(duì)提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的確診率具有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影 定量分析 甲狀腺結(jié)節(jié) 良惡性鑒別

[Abstract] Objective： To discuss the value of CEUS with quantitative analysis in differential diagnosis between malignant and benign thyroid nodules. Method： Retrospectively analyzed the data of 105 patients who underwent contrast-enhanced ultrasound （CEUS） examination in our hospital from October 2017 to October 2019. The results of surgical pathology were used as the gold standard for comparison， taken normal tissue， the CEUS examination results of thyroid nodules were analyzed， the quantitative parameters of TIC curves of different types of pathological tissues were compared. Result： The diagnosis of malignant thyroid nodules sensitivity， specificity and accuracy of CEUS were 97.62%， 88.42% and 91.24%. CEUS showed that of thyroid adenomas and nodular goitre showed uniform overall high or equal enhancement， thyroid papillary carcinoma showed uneven low enhancement. TIC curve PI and AUC of papillary carcinoma were lower than those of surrounding normal tissues， the difference were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： CEUS combined quantitative analysis has positive significance in improving the differential diagnosis between malignant and benign， it is worthy of clinical application.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound Quantitative analysis Thyroid nodules Differential diagnosis between malignant and benign

隨著近年來國(guó)內(nèi)對(duì)體檢意識(shí)的增強(qiáng)，甲狀腺檢查也開始變得普及，隨著甲狀腺檢查次數(shù)的增加，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也開始有顯著的上升[1-2]。甲狀腺的良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在臨床上的治療及預(yù)后是完全不同的。在影像學(xué)的診斷上，兩種結(jié)節(jié)圖像表達(dá)上有一定程度的重疊，對(duì)鑒別診斷造成一定程度的困難[3]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）已經(jīng)大量用于肝臟、乳腺等病變的診斷及鑒別中[4]。文獻(xiàn)[5]顯示CEUS可以對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的微循環(huán)等進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，由于結(jié)節(jié)在供血性上較為特殊，比如良性結(jié)節(jié)的供血較惡性結(jié)節(jié)供血豐富，所以良惡性結(jié)節(jié)CEUS的圖像特征有一定程度的不同。本文回顧性分析本院良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS增強(qiáng)模式與時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）特點(diǎn)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，探究CEUS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的診斷臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月-2019年10月在本院行CEUS檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者105例的臨床資料，共計(jì)137個(gè)結(jié)節(jié)，并取術(shù)后周圍正常組織及穿刺取出周圍組織各76份。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②患者均通過手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查確診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并其他惡性腫瘤;②患者多項(xiàng)器官出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙;③對(duì)研究中的檢查方式有禁忌證;④患者處于妊娠期或者哺乳期;⑤結(jié)節(jié)最大直徑超過5 cm。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 CEUS采用PHILIPS EPIQ5系統(tǒng)，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.04～0.06，探頭頻率限定在5～12 MHz。造影劑來自聲諾維，SonoVue，注射采用六氟化硫微泡，來自意大利Bracco公司生產(chǎn)?；颊哐雠P位進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，對(duì)患者肘部靜脈建立靜脈通道后進(jìn)行CEUS檢查，行至感興趣區(qū)（ROI）后選取相關(guān)結(jié)節(jié)，全景展示ROI區(qū)及其周圍正常實(shí)質(zhì)。探頭靜止，使患者停止一切頸部動(dòng)作。將造影劑與5 mL的0.9%氯化鈉溶液混合后搖勻，經(jīng)患者的肘靜脈團(tuán)注1.5～2.0 mL，后立即用5 mL的0.9%氯化鈉溶液推注，并存儲(chǔ)造影全過程的圖像。對(duì)有些患者的多發(fā)性結(jié)節(jié)，第2次注射要在第1次注射造影劑后的10～15 min進(jìn)行。分析惡性結(jié)節(jié)，以不均勻低增強(qiáng)為甲狀腺乳頭癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分析TIC曲線，提取TTP、AT、PI、AUC與周圍正常組織進(jìn)行比較，TIC曲線對(duì)甲狀腺乳頭癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為慢進(jìn)慢退。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）錄像并回放造影動(dòng)態(tài)，觀察造影劑灌注的速度、方式、灌注區(qū)增強(qiáng)強(qiáng)度、造影劑分布的均勻度及消退情況，診斷良性結(jié)節(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)CEUS表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)、高增強(qiáng)或同步增強(qiáng)，同步消退或緩慢消退時(shí)考慮結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié);當(dāng)CEUS表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)，并快速消退時(shí)考慮結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)。（2）定量參數(shù)，采用超聲儀自帶的分析軟件進(jìn)行強(qiáng)度曲線（TIC）分析，對(duì)ROI區(qū)及周圍正常組織進(jìn)行繪制，得到其TIC曲線，對(duì)“開始增強(qiáng)時(shí)間”及“增強(qiáng)后1 min”的CEUS圖像進(jìn)行定量分析后得到定量參數(shù)。包括峰值強(qiáng)度（PI）、曲線下面積（AUC）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）及造影劑顯影時(shí)間（AT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基本情況 男51例，女54例;年齡28～74歲，平均（48.56±6.75）歲;甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1～3.5 cm，平均（1.65±0.84）cm。患者均實(shí)施切除手術(shù)，經(jīng)病理證實(shí)：惡性結(jié)節(jié)42個(gè)，良性結(jié)節(jié)95個(gè)。

2.2 病理與CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果CEUS結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)52個(gè)，良性結(jié)節(jié)85個(gè)。術(shù)后病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，惡性結(jié)節(jié)42個(gè)（均為乳頭狀癌），良性結(jié)節(jié)95個(gè)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫76個(gè)，濾泡腺瘤11個(gè)，橋本氏甲狀腺炎8個(gè)），CEUS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度91.24%，陽性預(yù)測(cè)值為78.85%，陰性預(yù)測(cè)值為98.82%，特異度為88.42%，靈敏度為97.62%。見表1。

2.3 不同結(jié)節(jié)CEUS增強(qiáng)模式與造影圖像特點(diǎn) 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的CEUS顯示增強(qiáng)早期和晚期出現(xiàn)不均勻的低增強(qiáng)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，顯影時(shí)間晚于周圍組織的同時(shí)消退時(shí)間也慢，見圖1、2。良性結(jié)節(jié)中的腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫呈均勻整體高增強(qiáng)或等增強(qiáng)或周邊環(huán)狀增強(qiáng)，有11例濾泡腺瘤的增強(qiáng)早期早于其周圍正常組織，且達(dá)高峰速度快，呈“快速進(jìn)入，慢消退，高增強(qiáng)”，見圖3、4。76個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與8個(gè)橋本氏甲狀腺炎在增強(qiáng)早期顯影時(shí)間、消退時(shí)間和其周圍正常組織大致相同或稍晚。

2.4 定量分析時(shí)間-強(qiáng)度曲線結(jié)果 73.81%（31/42）的乳頭狀癌TIC曲線呈迅速上升，到達(dá)峰值后平穩(wěn)下降，見圖5。乳頭狀癌組織PI、AUC較周圍正常組織低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TTP、AT與周圍正常組織比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。72.73%（8/11）的濾泡腺瘤的TIC曲線顯示迅速進(jìn)入，上升支稍高，PI稍高，見圖6。濾泡腺瘤AUC與周圍正常組織進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他各組織AUC與周圍正常組織比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;橋本氏甲狀腺炎PI與周圍正常組織比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），濾泡腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫PI與周圍正常組織進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;橋本氏甲狀腺炎、濾泡腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的AT與周圍正常組織比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。88.16%（67/76）的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與75%（6/8）的橋本氏甲狀腺炎TIC也顯示進(jìn)入較快，上升支稍高于周圍正常組織，峰值強(qiáng)度高。但與正常甲狀腺腺體相比，濾泡腺瘤、甲狀腺腫與橋本氏甲狀腺炎的TTP均更慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3～5。

3 討論

常規(guī)超聲是臨床上對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷的有效方法之一，但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像上存在一定的重疊性，為鑒別診斷帶來了一定程度的困難[7-8]。CEUS更清晰、完整地對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的血管及微循環(huán)進(jìn)行觀察，為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷上提供了較好的診斷效能[9]。有研究顯示良惡性結(jié)節(jié)在造影劑進(jìn)入方式、速度及增強(qiáng)強(qiáng)度等方面有著較為不同的表現(xiàn)[10-11]，但有部分良惡性結(jié)節(jié)在供血特點(diǎn)存在易混淆的部分，部分結(jié)節(jié)之間的灌注特點(diǎn)并不清晰[12]，并且甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS圖像特征或其相關(guān)參數(shù)還需要更多研究。

本研究顯示，CEUS圖像顯示大部分良性結(jié)節(jié)為增強(qiáng)早期出現(xiàn)同步增強(qiáng)、較周邊正常組織增強(qiáng)快，晚期消退時(shí)間同期周圍組織基本相同或稍晚于其周圍組織，大多數(shù)為均勻等增強(qiáng)、較高增強(qiáng)，且邊界清晰。TIC顯示良性結(jié)節(jié)PI較正常組織弱，同時(shí)消退時(shí)間晚。甲狀腺乳頭癌在增強(qiáng)早期和晚期都呈現(xiàn)出不均勻低增強(qiáng)，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，CEUS圖像大部分呈現(xiàn)進(jìn)入慢或同步進(jìn)入。甲狀腺乳頭狀癌的PI低于正常組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），本研究中甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在CEUS的圖像特征和TIC參數(shù)上具有相當(dāng)大的不同。分析原因?yàn)椋簮盒越Y(jié)節(jié)以乳頭狀癌為最常見，乳頭狀癌的微小癌栓會(huì)導(dǎo)致微血管的血管腔狹窄甚至閉塞，浸潤(rùn)生長(zhǎng)時(shí)也會(huì)破壞大量的血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其內(nèi)的血管質(zhì)量差于正常血管[13-14]，因此其CEUS圖像呈現(xiàn)內(nèi)部的低增強(qiáng)，造影劑只能緩慢進(jìn)入，PI呈較低值，這個(gè)結(jié)果與楊舟等[15]的研究結(jié)果一致。甲狀腺良性結(jié)節(jié)大部分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞大部分為膨脹性生長(zhǎng)，周圍血管豐富，因此其CEUS多為均勻高增強(qiáng)、周邊環(huán)狀增強(qiáng)，造影劑可以迅速進(jìn)入且上升支及PI呈現(xiàn)高趨勢(shì)[16-19]。CEUS較常規(guī)超聲優(yōu)勢(shì)在于可以動(dòng)態(tài)監(jiān)視甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注特點(diǎn)，對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別及診斷可以說是提供了一種新思路。本研究表明，CEUS對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度為91.24%，除了臨床上常見的常規(guī)超聲，聯(lián)合CEUS及定量分析對(duì)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較好的診斷價(jià)值[20]。

綜上所述，CEUS聯(lián)合定量分析可以更加準(zhǔn)確地對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別和診斷，對(duì)患者的后續(xù)治療及預(yù)后有相當(dāng)積極的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]馮寶香，陳慧欣，王雪，等.吉林省成人甲狀腺疾病超聲檢查流行病學(xué)研究[J].中國(guó)地方病防治雜志，2016，31（7）：745-746.

[2]徐蘭，趙霞娟，劉嬋娟，等.上海市老年男性甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病流行病學(xué)及發(fā)展規(guī)律[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（7）：1722-1724.

[3]任玲，羅渝昆，宋青，等.高頻超聲對(duì)甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，28（3）：174-177.

[4]宋青，田曉琦，蘭雨，等.常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，28（3）：189-193.

[5]侯蘇蕓，賈曉培，崔可飛，等.血流特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的價(jià)值探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（4）：296-299.

[6]吳明，張欣玉，石鋒，等.超聲造影聯(lián)合CT檢查對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（3）：333-336.

[7]馬姣姣，孫脈，田艷，等.超聲造影定量參數(shù)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，42（1）：80-85.

[8]劉妮，王淑霞，謝元亮，等.雙能量CT聯(lián)合超聲鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2019，34（11）：1224-1227.

[9]李鑫，杜聯(lián)芳，李凡，等.CEUS定性分析診斷不同大小甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2018，34（10）：1469-1473.

[10]龐麗娜，秦偉棟，楊曉，等.CEUS灌注模式鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2019，35（7）：989-992.

[11]羅藝，向君彥，韓小容.超聲造影對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（31）：4416-4418.

[12]鄧瑤瑤，何云，楊紅，等.甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)聯(lián)合超聲造影對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（8）：1079-1081，1084.

[13]徐楣，王燕.超聲血流顯像技術(shù)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33（S1）：105-108.

[14]趙皓珺，章建全，宋家琳，等.超聲彩色多普勒“血管匯聚征”鑒別甲狀腺良惡性腫物[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（10）：1502-1505.

[15]楊舟，宋宏，郭鵬，等.超聲造影檢查對(duì)早期甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（3）：489-491，499.

[16]種靜，孫詠梅，張俊鵬，等.超聲造影對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017，25（4）：241-245.

[17]歐陽伽保，初銀珠，邱前義，等.微血管成像與超聲造影在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（4）：293-296.

[18]李文波，張波，朱慶莉，等.三維能量多普勒超聲血管成像在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)癌癥雜志，2016，26（1）：60-66.

[19]柯珂，張群霞，王志剛.甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)、聲觸診組織量化技術(shù)及超聲造影鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2017，14（5）：287-291.

[20]陳萍，朱連華，方可敬，等.超聲造影結(jié)合定量分析技術(shù)在鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（6）：587-593.

（收稿日期：2020-05-21） （本文編輯：劉蓉艷）