許宏霞，王敏

（1.鄒城市人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 鄒城 273500； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)實(shí)訓(xùn)中心）

急性腦梗死是常見(jiàn)病、高發(fā)病，近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)，逐步引起關(guān)注。該病的機(jī)理是腦供血中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死，常因管腔狹窄甚至閉塞導(dǎo)致局灶性腦供血不足而發(fā)病，也因異常物體沿血液循環(huán)造成血流阻斷或血流量驟減而造成的腦組織軟化、壞死[1-3]。He X 等[4]研究表明，原發(fā)性高血壓病、冠心病、糖尿病及高脂血癥等患者為多發(fā)群體，常見(jiàn)癥狀為起病突然、眩暈及耳鳴。痰熱腑實(shí)證是急性腦梗死的常見(jiàn)證型，臨床上多表現(xiàn)為口苦口臭、腹脹便秘、舌苔黃膩、脈弦滑，同時(shí)伴有口干、煩躁不安等癥狀，是各種原因所致風(fēng)陽(yáng)痰火內(nèi)閉神竅，風(fēng)痰上擾，痰熱阻滯，腑氣不通。臨床上應(yīng)用星蔞承氣湯治療中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證治療療效得到充分表現(xiàn)[5]，現(xiàn)有大量關(guān)于星蔞承氣湯治療急性腦梗死的研究，如何瀟[6]選取123 例急性腦梗死痰熱腑實(shí)證患者，研究證明加味星蔞承氣湯治療急性腦梗死痰熱腑實(shí)證，可以有效緩解患者的臨床癥狀，改善其神經(jīng)功能，減輕炎癥反應(yīng)。卒中相關(guān)性感染（stroke-associated infection, SAI）的發(fā)生與急性腦梗死痰熱腑實(shí)證有密切關(guān)系，感染本身也是痰熱腑實(shí)證發(fā)展及變化的一部分。目前查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)較為欠缺針對(duì)急性腦梗死患者合并SAI 進(jìn)行的研究，以及對(duì)概況的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后欠缺詳細(xì) 研究。

為進(jìn)一步探討星蔞承氣湯治療急性腦梗死痰熱腑實(shí)證患者的療效，探索卒中相關(guān)性感染與其相關(guān)性，并結(jié)合炎性因子學(xué)說(shuō)進(jìn)一步研究其機(jī)制，作者選取于鄒城市人民醫(yī)院中醫(yī)科住院的痰熱腑實(shí)證急性腦梗死123 例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本研究旨在探索急性腦梗死急性期痰熱腑實(shí)證患者，使用中醫(yī)藥在減輕患者熱、瘀、濁毒等諸邪對(duì)機(jī)體的損傷、改善臨床癥狀及減輕炎癥因子表達(dá)所起到的肯定作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院中醫(yī)科住院的痰熱腑實(shí)證急性腦梗死123例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死符合西醫(yī)《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南 2010》[7]以及1996 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》；（2）病程時(shí)間≤2 周； （3）腦梗死發(fā)病前未發(fā)生感染；（4）患者年齡＞45 歲； （5）患者依從性高；（6）患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者腔隙性腦梗死、短暫性腦出血發(fā)作；（2）由腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死； （3）妊娠期和哺乳期女性；（4）患者近3 個(gè)月參加過(guò)臨床試驗(yàn)。觀察組中男44 例，女38 例，合并SAI 患者29 例，未合并SAI 患者53 例，平均年齡（52.5±4.9）歲；對(duì)照組男性19 例，女性22 例，合并SAI 患者21 例，未合并SAI 患者20 例，平均年齡（53.5±5.0）歲；兩組患者的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并 通過(guò)。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療，并根據(jù)患者病情具體情況采取降壓、降糖、降脂、抗血小板凝集等保護(hù)治療，如有必要需采取溶栓治療、抗生素治療等。觀察組患者星蔞承氣湯1 日1 付，每付2 次，共7 d；對(duì)照組患者口服杜密克每次1 袋，1 袋/d，共7 d；患者用藥第1 日與患者用藥結(jié)束后第1 日清晨抽取患者靜脈3 ml空腹血，應(yīng)用美國(guó)貝克曼流式細(xì)胞儀測(cè)定患者白細(xì)胞介素-6（IL-6），試劑盒選用ELISA 試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床治療效果以《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中診斷積分為依據(jù)，采用積分改善率對(duì)患者臨床治療效果進(jìn)行評(píng)比。積分改善率=（治療前積分- 治療后積分）/ 治療前積分×100%；基本恢復(fù)：積分改善率≥81%；顯著進(jìn)步：積分改善率56% ～80%；進(jìn)步：積分改善率36% ～55%；稍有進(jìn)步：積分改善率11% ～35%；無(wú)變化：積分改善率＜11%；惡化：積分改善率為負(fù)值。積分改善率≥11%則認(rèn)為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分率“%”表示，組間差異比較四格表法χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩計(jì)量資料之間比較使用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)（Z），記P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并SAI 患者治療前后IL-6 濃度水平

治療前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者IL-6 濃度水平均是上升趨勢(shì)，兩組患者治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組IL-6 濃度水平下降幅度高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 合并SAI 患者治療前后IL-6 濃度水平（±s）

表1 合并SAI 患者治療前后IL-6 濃度水平（±s）

IL-6 濃度水平t 值P 值治療前治療后觀察組2933.10±18.0119.12±18.043.1020.002對(duì)照組2132.97±17.9420.21±18.042.8370.006 t 值0.0250.215--P 值0.980.83--組別例數(shù)

2.2 兩組治療方法對(duì)未合并SAI 患者治療前后IL-6濃度水平

兩組未合并SAI 的患者分別經(jīng)星蔞承氣湯或杜密克治療，治療前IL-6 濃度水平均呈上升趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后IL-6 濃度水平明顯高于治療前IL-6 濃度水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 未合并SAI 患者治療前后IL-6 濃度水平（±s）

表2 未合并SAI 患者治療前后IL-6 濃度水平（±s）

IL-6 濃度水平t 值P 值治療前治療后觀察組5311.01±8.3215.11±8.292.4680.015對(duì)照組207.52±8.3111.41±9.112.2300.028 t 值1.5861.640--P 值0.1170.105--組別例數(shù)

2.3 在觀察組和對(duì)照組中，所有合并SAI 患者與未合并SAI 患者治療前后IL-6 濃度水平

合并SAI 患者治療前后IL-6 濃度水平均明顯高于未合并SAI 患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)星蔞承氣湯或杜密克治療后，合并SAI 患者IL-6 濃度水平逐漸下降，未合并SAI 患者IL-6 濃度水平緩慢上升，見(jiàn)表3。

表3 合并SAI 患者與未合并SAI 患者治療前后 IL-6 濃度水平（±s）

表3 合并SAI 患者與未合并SAI 患者治療前后 IL-6 濃度水平（±s）

IL-6 濃度水平t 值P 值治療前治療后合并SAI5032.61±8.4118.11±8.298.206＜0.001未合并SAI737.52±8.3110.41±9.112.0500.042 t 值14.1744.060--P 值＜0.001＜0.001--組別例數(shù)

2.4 總體治療療效評(píng)價(jià)

觀察組的總有效率（71.95%）明顯高于對(duì)照組總有效率（53.65%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 總體治療療效評(píng)價(jià)[例（%）]

3 討論

急性腦梗死是上盛下虛、本虛標(biāo)實(shí)之癥，基本病機(jī)為氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀上犯于腦，上述諸邪互結(jié)而為“毒”。痰熱腑實(shí)證患者重要治則治法是解毒通腑，能夠?qū)毙阅X梗死患者急性期最常見(jiàn)的毒邪以下法的方式得以接觸，進(jìn)而對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生至關(guān)重要的作用[8-10]。研究指出解毒通腑瀉熱對(duì)改善急性腦梗死癥狀與體征以及改善神經(jīng)功能缺損癥狀具有明顯療效，伴隨IL-6 濃度水平逐漸穩(wěn)定，對(duì)急性腦梗死的預(yù)后也逐漸得到了改善[11-13]。IL-6 是具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，具有促炎作用，也具有抗炎作用，當(dāng)人體機(jī)能正常濃度低表達(dá)的時(shí)候，主要作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)與毒性的多重作用，缺血時(shí)高濃度表達(dá)則造成IL-6 參與了神經(jīng)損傷[14-15]。

星蔞承氣湯由大承氣湯加減而來(lái)，治在胃腸，以通腑為手段，排毒為目的，由全瓜蔞、膽星、生大黃、芒硝、羌活組成，大黃為君藥，芒硝為臣藥，兩藥合用峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)，積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，全瓜蔞、膽星具有清熱化痰的功效，息風(fēng)解痙，使痰熱從大腸下行，具有調(diào)和氣機(jī)、解毒抗炎的效果。

本次研究表明，急性腦梗死患者無(wú)論是否合并SAI，IL-6 濃度水平均趨向平穩(wěn)，無(wú)論IL-6 起始濃度水平高低經(jīng)過(guò)治療后均緩和，說(shuō)明在患者發(fā)展進(jìn)程中，雙向調(diào)節(jié)通過(guò)對(duì)炎癥因子水平促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高SAI 腦梗死預(yù)后良好性。在SAI 改善情況上，合并SAI 的治療組患者與對(duì)照組患者治療后有明顯改善，在中醫(yī)治療與西醫(yī)治療的干預(yù)下，觀察組與對(duì)照組合并SAI 患者在治療后IL-6 濃度水平較治療組下降，且治療組下降幅度相對(duì)較大，患者治療前后IL-6 的變化特點(diǎn)符合臨床上感染治療中變化的基本趨勢(shì)，雖并沒(méi)有明顯說(shuō)明通腑治療與西醫(yī)治療在改善IL-6 濃度水平上的差異，但也能夠看到了通腑治療的優(yōu)勢(shì)，在今后的研究中，應(yīng)繼續(xù)積累急性腦梗死的患者樣本。在中醫(yī)與西醫(yī)的干預(yù)下，未合并SAI 的兩組患者的IL-6 水平逐漸上升，而觀察組上升幅度更大；在未合并SAI 的患者中，表明了IL-6 的總體水平會(huì)隨著病程的發(fā)展持續(xù)增高，與薄艷利等[16]研究結(jié)果相似。觀察組的總有效率（71.95%）明顯高于對(duì)照組總有效率（53.65%），說(shuō)明中醫(yī)解毒通腑對(duì)患者具有較好的治療療效。中藥解毒通腑治在胃腸，以通腑為手段，排毒為目的，可通下腑實(shí)，瀉熱解毒，且利于改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)組織器官的支配，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能，提高臨床療效[17-21]。但本方不宜長(zhǎng)時(shí)間服用，達(dá)到治療效果后應(yīng)中止用藥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行宣教，病情穩(wěn)定后應(yīng)增加定量活動(dòng)，多飲水，及時(shí)排痰，不可進(jìn)食纖維素含量多的食物，進(jìn)而預(yù)防痰熱腑實(shí)再次發(fā)生。

綜上所述，IL-6 的濃度水平經(jīng)過(guò)治療后均趨向平穩(wěn)，通腑療法能夠通過(guò)快速解除痰濕等毒邪狀態(tài)促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的改善，促進(jìn)急性腦梗死患者癱瘓等體征的改善。因此，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，配合現(xiàn)代中藥藥理研究，在急性腦梗死期，配合通腹瀉熱療法之解毒抗炎中藥，體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，能夠有效改善急性腦血管病人病變血管的炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，是腦血管病急性期切實(shí)可行的臨床治療方法。

本研究存在樣本偏少，課題研究還只處于較為淺顯的層次，分組不夠嚴(yán)謹(jǐn)，在下一步的研究中將增加樣本數(shù)量，細(xì)化分組，與高層次科研機(jī)構(gòu)合作，提高研究的整體科研水平和層次。