叢薇　王茹　劉曄　徐全臣

[摘要]目的觀察個性化聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）支架在鼻咽癌放療中對口腔黏膜的保護(hù)效果。方法鼻咽癌病人40例，隨機分為實驗組和對照組，每組20例。在調(diào)強放射治療（IMRT）定位及IMRT過程中實驗組佩戴PMMA口腔支架，對照組佩戴高密度泡沫口塞，比較兩組均勻性指數(shù)、適形指數(shù)、舌體不同部位的平均受照劑量（Dmean）、最大受照劑量（Dmax）以及黏膜損傷程度、黏膜疼痛程度、口干、味覺損傷等指標(biāo)。結(jié)果兩組均勻性指數(shù)和適形指數(shù)差異均無顯著性（P>0.05）;兩組舌根部Dmean、Dmax差異無顯著性（P>0.05），實驗組舌體及舌尖部Dmean、Dmax均明顯小于對照組（t=2.835～4.433，P<0.05）;實驗組軟腭、咽后壁、舌根及舌體部黏膜損傷程度均輕于對照組（Z=4.012～5.221，P<0.05），兩組上頰、下頰、硬腭、舌尖部黏膜損傷程度差異無顯著性（P>0.05）;實驗組黏膜疼痛程度輕于對照組（χ2=12.77，P<0.05），口干、味覺損傷程度亦輕于對照組（F=35.227、120.005，P<0.01）。結(jié)論個性化PMMA口腔支架在鼻咽癌病人IMRT中對口腔黏膜有顯著保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞]支架;鼻咽癌;放射療法，計算機輔助

[中圖分類號]R739.63[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號]2096-5532（2021）01-0035-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the protective effect of personalized polymethyl methacrylate （PMMA） stent on oral mucosa during radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. MethodsA total of 40 patients with nasopharyngeal carcinoma were randomly divided into experimental group and control group， with 20 patients in each group. During intensity-modulated ra-diation therapy （IMRT） localization and IMRT， the patients in the experimental group wore a PMMA oral stent， while those in the control group wore a high-density foam mouth plug. The two groups were compared in terms of homogeneity index， conformity index， mean dose （Dmean） and maximum dose （Dmax） of different parts of the tongue， degree of mucosal injury and mucosal pain， dry mouth， and taste dysfunction. ResultsThere were no significant differences between the two groups in homogeneity index and conformity index （P>0.05）. There were no significant differences in Dmean and Dmax of the root of tongue between the two groups （P>0.05）， while compared with the control group， the experimental group had significantly lower Dmean and Dmax of the body of tongue and the tip of tongue （t=2.835-4.433，P<0.05）. Compared with the control group， the experimental group had a significantly lower degree of mucosal injury in the soft palate， the posterior pharyngeal wall， the root of tongue， and the body of tongue （Z=4.012-5.221，P<0.05）， and there were no significant differences between the two groups in the degree of mucosal injury in the upper buccal region， the lower buccal region， the hard palate， and the tip of tongue （P>0.05）. Compared with the control group， the experimental group had significantly lower degrees of mucosal pain （χ2=12.77，P<0.05）， dry mouth （F=35.227，P<0.01）， and taste dysfunction （F=120.005，P<0.01）. ConclusionPersonalized PMMA oral stent has a significant protective effect on oral mucosa during IMRT for patients with nasopharyngeal carcinoma.

[KEY WORDS]stents; nasopharyngeal carcinoma; radiotherapy， computer-assisted

放射性口腔黏膜炎（RIOM）在鼻咽癌病人調(diào)強放射治療（IMRT）中極其常見[1]，臨床主要表現(xiàn)為黏膜腫痛，影響病人治療效果及生活質(zhì)量，部分病人甚至因不堪忍受RIOM而中止治療[2]。佩戴口腔支架能增大靶區(qū)及正常組織的距離，減少口腔黏膜及舌部的受照體積和劑量，減輕IMRT不良反應(yīng)。國內(nèi)普遍使用的是軟木塞、壓舌板或泡沫口塞等簡易裝置[3]。近年來學(xué)者們陸續(xù)設(shè)計并制作出不同材料的口腔支架在鼻咽癌病人IMRT中試用[4-6]，但目前尚無理想化的口腔支架推廣應(yīng)用。利用精細(xì)印模技術(shù)制備的模型可以準(zhǔn)確復(fù)制病人口腔組織形態(tài)[7]，在此基礎(chǔ)上制作出的口腔支架即個性化口腔支架，具有就位順利、固位穩(wěn)定等優(yōu)點。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是口腔科常用的義齒基托材料，近年來延長型PMMA逐漸應(yīng)用于臨床。本研究使用延長型PMMA精密制作個性化PMMA支架（簡稱PMMA支架），觀察其在IMRT中對口腔黏膜組織的保護(hù)作用。

1資料和方法

1.1一般資料

以2017年12月—2019年6月在威海市立醫(yī)院放療科行IMRT的鼻咽癌初治病人40例為研究對象，其中男性35例，女性5例;年齡28～74歲，平均（52.28±10.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南[8]中鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡為25～75歲，KPS評分≥70分[9];②首次接受IMRT;③口內(nèi)無合金材質(zhì)義齒，磨牙區(qū)牙齒完好，咬關(guān)系穩(wěn)定;④病人意識清晰且自愿接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽癌復(fù)發(fā)，再次接受治療者;②治療中出現(xiàn)口腔疾病影響PMMA支架佩戴者;③口腔潰瘍、中重度牙齦炎等其他口腔疾病病人;④其他部位原發(fā)性腫瘤病人;⑤嚴(yán)重內(nèi)科疾病病人;⑥因其他疾病導(dǎo)致口干、味覺障礙病人;⑦治療結(jié)束前主動放棄治療或自動出院者。隨機分為實驗組和對照組，各20例。兩組年齡、性別、KPS評分、既往史等比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1PMMA支架制作應(yīng)用硅橡膠印模材料（ZETAPLUS SOFT）制取牙列模型，基托蠟片記錄并復(fù)制病人最大張口度垂直減少1 cm時的頜位，超硬石膏灌制模型，延長型PMMA（Ortho Bright延長型Clear）制作個性化支架（圖1A），并在口腔內(nèi)試戴調(diào)磨至支架穩(wěn)定就位且病人佩戴舒適（圖1B）。

1.2.2高密度泡沫口塞（簡易口塞）制作病人張口咬鑄模用高密度泡沫后，使用電子線熱絲切割機（SF-2型）修整其外形使口塞順利就位。

1.2.3IMRT治療①定位：病人取仰臥位，實驗組佩戴PMMA支架，對照組佩戴簡易口塞，熱塑體膜固定體位，使用激光燈在左、中、右定位并用直徑為1 mm的鉛珠標(biāo)記，螺旋CT掃描定位（圖1C）。②勾畫：參考靶區(qū)、未及器官及正常組織的勾畫原則[10-11]，將舌正中矢狀面的最長前后徑平均分為3部分，分別定義為舌尖、舌體、舌根，由同一醫(yī)生應(yīng)用圖像融合軟件MIM、三維計劃進(jìn)行勾畫。③IMRT計劃：由同一位物理師使用PHILIPS Pinnacle系統(tǒng)，根據(jù)病人臨床檢查、病理結(jié)果以及影像學(xué)資料設(shè)計IMRT計劃。兩組均采用根治性或高姑息性IMRT，采用連續(xù)IMRT，每次2 Gy，每天1次，每周5次，連續(xù)治療6周，總劑量60 Gy。兩組均給予常規(guī)放療護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1均勻性指數(shù)（HI）和適形指數(shù)（CI）IMRT計劃完成后利用計劃靶區(qū)（PTV）所受到的照射劑量評估靶區(qū)的均勻性和適形度。HI越接近0，靶區(qū)劑量越均勻;CI越接近1，靶區(qū)適形度越好。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)方法計算HI和CI[12-13]。

1.3.2危及器官的平均受照劑量（Dmean）、最大受照劑量（Dmax）IMRT計劃完成后利用TPS系統(tǒng)計算舌尖、舌體、舌根部Dmean和Dmax。

1.3.3黏膜損傷評分將口腔黏膜分為8個分區(qū)：1區(qū)上頰部（左右兩側(cè)頰黏膜上半部分加上唇黏膜），2區(qū)下頰部（左右兩側(cè)頰黏膜下半部分加下唇黏膜），3區(qū)硬腭，4區(qū)軟腭，5區(qū)咽后壁，6區(qū)舌尖部，7區(qū)舌體部，8區(qū)舌根部。采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）《急性放射損傷評價標(biāo)準(zhǔn)》[14]進(jìn)行口腔黏膜損傷評定。

1.3.4口腔黏膜疼痛反應(yīng)分級采用口咽疼痛評分法（NRS）將疼痛分為0～3級[15]。

1.3.5口干評價采用口干問卷（XQ）[16]評價病人說話、吃飯、咀嚼或休息時的口干程度。每個問題評分0～10分，分值總和越高，口干程度越嚴(yán)重。

1.3.6味覺分級分別使用蔗糖溶液（250 g/L，舌尖中央）、氯化鈉溶液（90 g/L，舌體左側(cè)）、硫酸奎寧溶液（2.5 g/L，舌根中央）、檸檬酸溶液（75 g/L，舌體右側(cè)）[17]測試病人味覺。病人測試前蒸餾水漱口，使用直徑約10 mm圓形濾紙浸入上述溶液10 s后取出，依次分別置于上述部位并詢問病人是否能分辨出味道，15 s內(nèi)準(zhǔn)確辨別者記2分，超過15 s準(zhǔn)確辨別者記1分，超過15 s仍未能準(zhǔn)確辨別者記0分。4個位置（舌尖中央、舌體左側(cè)、舌根中央、舌體右側(cè)）測試結(jié)果的分值總和越高，說明味覺功能越敏銳，味覺損傷越小。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料結(jié)果以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用獨立樣本t檢驗;等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗;不同時間數(shù)據(jù)比較采用廣義線性混合模型分析。

2結(jié)果

2.1兩組HI和CI比較

實驗組和對照組的HI分別為0.551±0.204、0.576±0.196，CI分別為0.419±0.251、0.530±0.176，兩組HI和CI比較差異無顯著性（P>0.05）。

2.2兩組舌組織不同部位Dmean、Dmox比較

兩組舌根部Dmean、Dmax差異無顯著性（P>0.05），實驗組舌體及舌尖部Dmean、Dmax均明顯小于對照組（t=2.835～4.433，P<0.05）。見表1。

2.3兩組口腔黏膜損傷程度比較

兩組上頰、下頰、硬腭黏膜損傷程度均為0～Ⅰ級，其他部位黏膜損傷程度見表2。實驗組軟腭、咽后壁、舌根及舌體部的黏膜損傷程度均輕于對照組（Z=4.012～5.221，P<0.05）;兩組上頰、下頰、硬腭、舌尖部黏膜損傷程度差異無顯著性（P>0.05）。

2.4兩組口腔黏膜疼痛程度比較

兩組IMRT過程中RIOM最嚴(yán)重時口腔黏膜疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.77，P<0.05）。見表3。

2.5兩組口干程度、味覺損傷評分比較

廣義線性混合模型分析顯示，兩組病人不同時間點口干程度、味覺損傷評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=35.227、120.005，P<0.01）。見圖2、3。

3討論

IMRT對鼻咽癌的治療效果顯著，但其并發(fā)癥RIOM的高發(fā)病率引起了人們的廣泛關(guān)注[18]。學(xué)者們曾嘗試使用傳統(tǒng)型PMMA、熱塑膜及3D打印等材料或技術(shù)制作口腔支架，雖取得了一定成果，但上述材料受穩(wěn)定性、強度、可操作性及成本等因素限制而未廣泛應(yīng)用。本研究中使用的延長型PMMA具有易成型、硬度大、操作時間足，在增加強度的基礎(chǔ)上兼具質(zhì)量小、表面高度光滑易清潔、易調(diào)改、成本低廉等優(yōu)點，且個性化的取模方法使支架與口腔黏膜更加貼合，可以取得良好的固位力及穩(wěn)定性。

有研究結(jié)果顯示，未佩戴支架組與佩戴支架組的HI和CI差異無顯著意義，證實佩戴口腔支架不影響IMRT的均勻性和適形性[4-6]。本研究結(jié)果顯示，PMMA支架組與簡易口塞組的HI和CI差異無顯著性，說明佩戴PMMA支架不影響IMRT的均勻性和適形性;兩組舌根部Dmean、Dmax差異無顯著性，實驗組舌體及舌尖部Dmean、Dmax明顯小于對照組，說明兩組裝置對舌根部的推離作用無明顯差異，PMMA支架對舌體、舌尖部推離作用顯著;實驗組軟腭、咽后壁、舌根及舌體部黏膜損傷程度均低于對照組，黏膜疼痛程度低于對照組，說明該支架對病人黏膜保護(hù)作用明顯;實驗組口干及味覺損傷程度均低于對照組，表明該支架可明顯降低IMRT并發(fā)癥。本研究中PMMA支架對病人磨牙區(qū)咬要求較高，僅適用于磨牙區(qū)無嚴(yán)重牙列缺損的鼻咽癌病人。以后的研究將繼續(xù)完善設(shè)計、擴(kuò)大病種，以減輕口腔頜面部腫瘤病人IMRT并發(fā)癥。

綜上所述，佩戴PMMA口腔支架可在不影響IMRT療效的前提下顯著減少舌尖及舌體Dmean、Dmax，降低口腔黏膜損傷程度及口干、味覺損傷等IMRT并發(fā)癥，從而起到保護(hù)口腔正常黏膜的作用，具有良好的臨床推廣價值。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）