劉萌萌，魏 麗，劉 鵬，劉興華，王軼娟，劉 靈，梁憲斌

(鄭州市第三人民醫(yī)院病理科，鄭州 450000)

先天性痣(congenital melanocytic nevi,CMN)是一種皮膚良性黑色素細胞病變，常在出生時即存在[1]。當病變最大直徑>20 cm或面積>體表面積的5%時，稱為巨大先天性痣(giant congenital melanocytic nevi,GCMN)[2]。CMN中非典型性黑色素細胞增生稱為CMN中的增生性結節(jié)(proliferative nodules，PNs)，是一種比較罕見的黑色素細胞良性增生性病變，有良好的預后[2]。GCMN及PNs發(fā)病率低，但惡變率高[1]，在PNs中出現(xiàn)黑色素瘤時，因對其臨床特征、組織學形態(tài)缺乏足夠的認識易導致漏診、誤診和誤治。本研究對鄭州市第三人民醫(yī)院1例GCMN惡變伴PNs病例的臨床表現(xiàn)、組織病理形態(tài)學、免疫組化及分子生物學檢測特點進行分析，并結合相關文獻，探討GCMN、PNs及黑色素瘤的診斷、鑒別診斷及預后，以加深對此類罕見病變的認識和鑒別診斷要點的把握，避免漏診、誤診和延誤治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 患者，女，43歲，自出生起臀部皮膚可見大片灰黑色斑，隨年齡增長而增大，2018年6月發(fā)現(xiàn)灰黑色區(qū)域中散在出現(xiàn)多個黑色皰狀小結節(jié)，并逐漸增大，個別結節(jié)自行摳破，未診治。后發(fā)現(xiàn)結節(jié)逐漸增大并出現(xiàn)融合、皮膚增厚，當?shù)蒯t(yī)院行較大結節(jié)切除活檢及右側腹股溝腫大淋巴結切除，術后到鄭州市第三人民醫(yī)院會診，病理診斷為皮膚結節(jié)型惡性黑色素瘤，右腹股溝淋巴結可見腫瘤轉移(5/5)。遂來院最大限度切除病區(qū)皮膚并移行皮瓣成形術。輔助檢查:胸腹部CT提示肺部4 mm小結節(jié)，建議動態(tài)觀察；頭顱MRI未見明顯異常；盆腔MRI提示右腹股溝腫大淋巴結，其余均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 皮損組織用體積分數(shù)4%甲醛固定，取材、石蠟包埋，切片后作蘇木精-伊紅(HE)染色;采用EnVision二步法行免疫組化檢查，包括D型細胞周期蛋白(CyclinD1)、Melan-A、增殖核抗原(Ki-67)、HMB-45、P16和S-100蛋白，均購自福建邁新試劑公司,操作步驟嚴格按照說明書進行，分別于光學顯微鏡下觀察結果。

1.2.2 分子生物學檢測 ①BRAF、C-KIT及PDGFRa基因檢測：石蠟包埋組織(FFPE)DNA提取試劑盒(廈門艾德生物公司)提取DNA。雙向Sanger測序檢測BRAF第15號外顯子、C-KIT基因第9、11、13、17號外顯子和PDGFRa基因第12、18號外顯子。②NRAS基因檢測：石蠟包埋組織的DNA提取，試劑盒(廈門艾德生物公司)提取DNA。應用NRAS試劑盒(廈門艾德生物公司)檢測第2、3及4號外顯子常見突變。

2 結果

2.1 大體觀察 痣表面結節(jié)切除標本：皮膚及皮下組織一塊，大小5.5 cm×3.2 cm×3.0 cm，皮膚中央見一灰黑色隆起，大小2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm，切面灰黑灰褐色、實性、質中。痣擴大切除標本：送檢皮膚組織一塊，皮膚面積約17 cm×14 cm，厚約2.5 cm，皮膚表面可見灰黑色區(qū)域，面積約13 cm×10 cm，表面局部可見潰瘍形成(原手術切口處)，面積約2.5 cm×1.5 cm，潰瘍周圍可見一斑塊狀皮膚增厚區(qū)，質硬，面積約5.0 cm×5.3 cm，表面灰黑灰褐灰白、顏色不均勻，表面粗糙、糜爛、滲出，可見多個灰褐色突起，直徑0.3～0.8 cm,切面灰黑色、實性、質中，增厚區(qū)周圍為皮膚扁平區(qū)，灰黑色，與周圍正常皮膚界限不清，呈鋸齒狀。見圖2A。

2.2 皮損組織病理學檢查 痣表面結節(jié)局部切除標本，呈灰黑色，表面可見潰瘍形成，最大直徑約1 cm，真皮層及皮下脂肪組織內(nèi)黑色素細胞排列密集，呈巢狀、梁狀、片狀、腺泡狀及菊形團狀排列，部分區(qū)瘤細胞呈圓形、卵圓形的上皮樣細胞形態(tài)，胞質豐富嗜酸，核居中或偏位，核仁明顯，部分區(qū)瘤細胞呈梭形，似肉瘤樣形態(tài)，可見瘤巨細胞，核分裂象增多(4個/mm2)，瘤細胞間僅見少數(shù)淋巴細胞浸潤，局部病灶含色素；真皮淺層和深層細胞形態(tài)學相似，無成熟現(xiàn)象；周圍可見PNs及皮內(nèi)痣?yún)^(qū)域，相互間過渡現(xiàn)象不明顯；自表皮至浸潤最深處厚度約2.1 cm。此區(qū)域GCMN惡變?yōu)楹谏亓?圖1)。

注：A.惡變區(qū)潰瘍形成(×100)；B.潰瘍周圍瘤細胞排列成巢狀(×200)；C.惡變區(qū)腫瘤深部組織，與周圍組織界限清楚(×100)；D.瘤細胞胞體大、核深染，與表層潰瘍周圍瘤細胞形態(tài)相似(×200)；E.瘤細胞排列成菊形團狀(×40)；F.瘤細胞排列成腺泡狀(×100)；G.惡變區(qū)周圍PNs的灶狀黑色素瘤細胞(×100)；H.瘤巨細胞(×400)；I.核分裂(×200)。

擴大切除標本，原手術切口周圍可見斑塊狀皮膚增厚區(qū)，表面可見多發(fā)、大小不一的結節(jié)，結節(jié)表面局灶潰瘍形成，潰瘍周圍及結節(jié)區(qū)的真皮痣細胞聚集成片、成巢，與周圍痣細胞相比細胞體積明顯增大，大小較一致，細胞有輕度異型，核質比高，核染色質較均勻細膩，核仁不明顯，似尤文肉瘤細胞，細胞增生活躍，核分裂象少見(1個/mm2),表皮未見受累，結節(jié)周圍痣細胞呈Paget樣播散，結節(jié)基底部的黑色素細胞體積逐漸變小，類似于周圍成熟的CMN細胞，存在或多或少成熟現(xiàn)象，與周圍痣細胞混雜、缺乏明顯境界帶，此區(qū)域形態(tài)符合PNs。PNs周圍扁平灰黑色區(qū)域GCMN，是普通型皮內(nèi)痣，真皮淺層痣細胞呈類圓形，部分聚集成團，色素較多，隨著深度的增加，痣細胞胞體逐漸變小，色素逐漸減少，變?yōu)闊o色素，存在顯著成熟現(xiàn)象;痣細胞具有親附屬器特點，并累及真皮深層和皮下脂肪組織。見圖2。

注：A.局部活檢后臀部巨大黑色素病變;B.PNs中瘤細胞排列密集、輕度異型(×100)；C.PNs深部的瘤細胞、輕度異型、部分存在成熟現(xiàn)象(×200)；D.PNs內(nèi)痣細胞輕度異型(×400)；E.CMN真皮淺層痣細胞(×200)；F.巨痣細胞無明顯異型(×400)；G.痣細胞親毛囊及皮脂腺(×100)；H.痣細胞親汗腺(×200)。

2.3 免疫組化檢查 黑色素瘤區(qū)域瘤細胞彌漫表達Melan-A、P16及S-100，Ki-67陽性率為30%，不表達HMB-45和CyclinD1(圖3A-D)。PNs區(qū)域黑色素細胞彌漫表達Melan-A、S-100和P16，局灶細胞表達CyclinD1、HMB-45，Ki-67陽性率約1%(圖3E-H)，主要分布在真皮淺層和表皮交界處；GCMN區(qū)中，表皮與真皮交界處和真皮淺層散在少數(shù)痣細胞表達HMB-45和Ki-67，痣細胞表達Melan-A和S-100，不表達CyclinD1及P16。

注：A～D分別為：CMN惡變區(qū)Melan-A、P16、Ki-67和CyclinD1；E～H分別為:PNs區(qū)Melan-A、P16、Ki-67和CyclinD1。

2.4 分子生物學檢測結果 黑色素瘤基因檢測BRAF第15號外顯子V600E突變，NRAS、CKIT和PDGFR基因均未見突變(圖4-5)。

圖4 BRAF基因Exon15正向測序結果圖

圖5 BRAF基因Exon15反向測序結果圖

2.5 右側腹股溝淋巴結組織學特征 淋巴結內(nèi)可見轉移性黑色素瘤(5/5)，黑色素細胞呈巢狀、片狀排列，局灶分布于淋巴竇內(nèi)，瘤細胞表達HMB-45、Melan-A及S-100。

2.6 隨訪 截止2020年7月，共計22個月，患者行靶向治療，病情穩(wěn)定。

3 討論

GCMN是先天性良性黑色素細胞病變，PNs是比較罕見的良性增生性黑素細胞病變，兩者均預后良好。GCMN在新生兒中發(fā)病率為1/50～1/20萬，最常見于軀干、頭部及頸部[3]。PNs多發(fā)于<10歲的兒童，特別是在新生兒中發(fā)生率高達2%。GCMN及PNs發(fā)病率低，但是其惡變率相對較高，約10%。由于PNs比較罕見，臨床上對其臨床特征、組織學形態(tài)缺乏足夠認識，特別是與黑色素瘤在組織形態(tài)及免疫組化上均存在很多相似性[4]，非常容易導致漏診、誤診，延誤治療。本例中同時存在良性先天性皮內(nèi)痣、PNs及惡變的黑色素瘤三種組織學形態(tài)，能夠為進一步提升對兩者的認識、診斷與鑒別診斷以及避免誤診、誤治提供幫助。

本例患者為成年女性，自出生起臀部皮膚即可見大片灰黑色區(qū)域，臨床符合GCMN。灰黑色區(qū)域皮損在短期內(nèi)出現(xiàn)多個結節(jié)，2個月內(nèi)結節(jié)逐漸增大、融合，呈現(xiàn)局部皮膚增厚，顏色加深或顏色不均勻，表面出現(xiàn)糜爛、滲液、潰瘍形成等，后經(jīng)組織病理學證實，較大結節(jié)為GCMN惡變?yōu)楹谏亓?，這與文獻[5]中CMN惡變絕大多數(shù)見于中老年人，僅8.25%<15歲發(fā)病的報道一致。同時，皮膚增厚區(qū)組織學證實為PNs，其臨床表現(xiàn)也與孔蘊毅等[6]報道一致，但據(jù)文獻[7]報道，GCMN中的PNs多發(fā)于兒童，尤其是嬰幼兒，而本例患者是在成年后出現(xiàn)了PNs，在年齡上較為罕見，且出現(xiàn)了痣惡變?yōu)楹谏亓龅耐瑫r伴有PNs，則更為罕見。

黑色素瘤與PNs兩者之間在臨床表現(xiàn)及組織學形態(tài)上有很多相似之處，易出現(xiàn)漏診和誤診，需要結合臨床表現(xiàn)、組織學形態(tài)、免疫組化，必要時需進行分子檢測幫助診斷與鑒別診斷。本例病變在GCMN基礎上短期內(nèi)出現(xiàn)多個結節(jié)，并逐漸融合，表面呈現(xiàn)顏色不均勻、糜爛、滲液及潰瘍形成，病理證實此區(qū)域同時存在惡性黑色素瘤和PNs。據(jù)文獻[4，6，8-9]報道，皮膚壞死及潰瘍形成可能與腫瘤生長較快及局部壓迫導致的缺血缺氧有關，腫瘤內(nèi)壞死和潰瘍形成是痣惡變常見現(xiàn)象或特點，但在PNs中也可出現(xiàn)，因此不能作為兩者鑒別的決定性指標。病理組織學形態(tài)上，PNs呈現(xiàn)膨脹性生長且與周圍CMN成分存在過渡現(xiàn)象，表淺痣細胞增生活躍、體積增大、呈上皮樣，核仁明顯，但在結節(jié)周邊或基底部存在成熟現(xiàn)象，核分裂象少，與PNs比較，惡性黑色素瘤細胞異型性更大、核分裂象更多，且在深部可以找到核分裂象，腫瘤細胞與周圍痣細胞混雜、缺乏明顯境界帶，過渡現(xiàn)象不明顯，腫瘤細胞向表皮及皮下組織浸潤性生長，但有些PNs病例中的細胞也會出現(xiàn)顯著異型及壞死，核分裂象甚至可達到20個/10 HPF[3]，而一些早期的黑色素瘤病變細胞異型性卻并不顯著，核分裂也很少，所以單憑形態(tài)學及核分裂計數(shù)，對于某些PNs和黑色素瘤的鑒別仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。當依靠形態(tài)學兩者之間的鑒別仍存在困難時，可以借用免疫組化手段。本例PNs中黑色素細胞彌漫表達Melan-A和S-100，真皮與表皮交界處細胞表達CyclinD1、HMB-45、P16，Ki-67(+<5%)，黑色素瘤區(qū)域免疫組化顯示，皮膚潰瘍底部細胞彌漫強表達HMB-45、Melan-A、P16及S-100，Ki-67熱點區(qū)陽性率為30%，這些蛋白標志物表達情況與文獻[10]報道一致。在兩者的鑒別診斷中，Ki-67是一個重要判斷指標，CHRISTOU等[5]報道良性痣的Ki-67陽性率一般<10%，張文等[11]報道在痣惡變時其陽性率>25%，本例Ki-67陽性率為30%，符合CMN惡變。但也有文獻[5]報道，PNs的Ki-67指數(shù)可以>10%，所以Ki-67同樣只能作為一個重要輔助診斷指標，而不能作為痣惡變的定性指標。當結合臨床特征、組織形態(tài)學和免疫組化存在鑒別困難時，還可以進行分子檢測。本例黑色素瘤區(qū)域PCR檢測到BRAF第15號外顯子V600E突變。但由于在痣中也會存在BRAF、NRAS、CKIT和PDGFR基因突變[10]，所以BRAF突變并不能用于鑒別PNs和痣惡變。但文獻[12]報道，痣惡變伴隨的染色體畸變多累及部分染色體，以個別基因的突變?yōu)橹鳎鳳Ns往往表現(xiàn)為多個基因拷貝數(shù)的改變，可通過檢測黑色素瘤四色FISH探針檢測6p25(RREB1)、6q23(MYB)、11q13(CCND1)和6號著絲粒(CEP6)四個靶點，在分子水平對兩者進行鑒別[13-14],因此FISH檢測對于痣惡變和PNs有非常重要的鑒別診斷作用[15]。

GCMN惡變及CMN中的PNs均比較罕見，在臨床表現(xiàn)和組織形態(tài)上兩者有時十分相似，極易混淆，但是從細胞的成熟現(xiàn)象、核分裂象、色素分布、免疫組化檢測P16、HMB-45、Ki-67陽性細胞分布及黑色素瘤四色FSIH探針檢測進行綜合評估分析，可以得到明確診斷，PCR檢測BRAF、NRAS、CKIT和PDGFR基因突變對鑒別診斷無意義，但可以對惡變?yōu)楹谏亓龅幕颊哌M行靶向治療提供重要依據(jù)。