呂 瑩，張照蘭，馬素平

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，鄭州 450000)

肝硬化是慢性肝病進(jìn)展到一定階段的必然結(jié)果，是臨床常見病、多發(fā)病，是各種慢性肝病發(fā)展到以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段[1]。肝炎后肝硬化在我國(guó)多由病毒性肝炎發(fā)展而來，而我國(guó)是乙型病毒性肝炎(乙肝)大國(guó)，乙肝炎所致的肝硬化約占77%[2]。因肝臟有很強(qiáng)的代償能力，臨床上早期一般無明顯癥狀，晚期主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓，死亡通常與食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、多器官功能衰竭等并發(fā)癥有關(guān)。西醫(yī)治療以保肝降酶、降低門脈壓、止血、抗感染、糾正肝性腦病等對(duì)癥治療為主，雖經(jīng)積極治療，但肝硬化的多種并發(fā)癥仍易反復(fù)發(fā)作，并不能阻止肝硬化進(jìn)展，中醫(yī)藥在治療早期肝硬化、抗肝纖維化等方面優(yōu)勢(shì)顯著，在一定程度上能延緩，甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化進(jìn)程。運(yùn)用中醫(yī)藥治療晚期肝硬化及其并發(fā)癥，可以延緩病情進(jìn)展，改善癥狀。筆者采用中藥內(nèi)服、外敷以及中藥直腸滴入的三位一體綜合治療方法，體現(xiàn)了中醫(yī)治療特色，在臨床上取得良好的治療效果。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒有肝硬化的病名記載，根據(jù)病史、癥狀和體征，早期肝硬化歸屬于中醫(yī)“脅痛”“積聚”等范疇，晚期常常合并大量腹水、嘔血、便血、昏迷、身黃、目黃、尿黃，歸屬于“鼓脹”“血證”“肝厥”“黃疸”等范疇。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致肝硬化的病因主要是感受濕熱疫毒之邪，飲食不節(jié)、嗜食醇酒厚味，或肝病日久，黃疸、積聚失治誤治，正氣虧虛，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，運(yùn)行受阻，導(dǎo)致氣滯血瘀，“熱毒”“瘀血”互結(jié)腸腑，深入營(yíng)血，耗血、動(dòng)血，上閉清竅所致[3]。“正氣不足”是肝硬化發(fā)病的內(nèi)因，《素問·評(píng)熱病論》指出：“邪之所湊，其氣必虛”，患者素體虛弱，易感受濕熱疫毒之邪，內(nèi)蘊(yùn)于肝膽，肝失調(diào)達(dá)，導(dǎo)致臟腑失和，氣血運(yùn)行不暢，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀痰凝。淤血留滯于肝臟，可致肝臟脈絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行障礙，日積月累，凝結(jié)成塊則為肝積，故有“惡血?dú)w肝”之說[4]。久病正虛邪實(shí)，五臟俱損，肝陰耗竭，痰瘀互結(jié)，發(fā)為癌病[5]。肝硬化早期，多以濕熱為主，濕熱疫毒之邪侵犯肝膽，由肝及脾胃，中焦不利，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕熱留滯肝經(jīng)，氣機(jī)不暢，阻于肝絡(luò)，久病入血化瘀，發(fā)為積證。肝硬化中期，多以脾虛濕盛為主，濕熱疫毒之邪侵犯肝膽，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕生痰，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)失和[6]。肝病日久，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中，而成鼓脹。鼓脹日久，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，水濕停聚，疏泄不利，濕邪泛濫[7]，日久肝郁化熱傷陰，或熱毒日久，耗傷陰津，導(dǎo)致肝腎陰虛、水濕內(nèi)停，臨床出現(xiàn)以右脅脹痛、腹脹、乏力、口干、腰酸、心煩、失眠等為主要表現(xiàn)[8]。肝硬化晚期，濕熱疫毒之邪侵襲肝膽，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行瘀阻，久病氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，血瘀征貫穿于整個(gè)肝硬化的病程中，晚期瘀血程度更甚，臨床主要表現(xiàn)為面色晦暗、赤掌、面頸部赤絲血縷、皮下散在瘀點(diǎn)、瘀斑，腹壁青筋暴露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，舌質(zhì)暗紅、紫暗，舌下脈絡(luò)迂曲，鼻衄、齒衄，甚至嘔血、便血等[9]。《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”生理上，肝藏血、主疏泄；脾統(tǒng)血，主運(yùn)化，為后天氣血生化之源。脾運(yùn)健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏。故肝對(duì)脾的運(yùn)化、升清有重要作用。病理上肝失疏泄，影響脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致“肝郁乘脾”的病理機(jī)制，雖然病位在肝，但易侵及脾胃，脾胃受損，中焦不利，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，則百病叢生[10]，肝失所養(yǎng)，肝絡(luò)不充，氣虛血瘀，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，易纏綿反復(fù)不愈。故臨床上常出現(xiàn)以消化功能減弱為主的癥候，如脅肋脹痛、食少納呆、脘腹脹悶、腸鳴失氣、四肢倦怠等一系列肝郁脾虛的表現(xiàn)。因此肝脾在生理病理上是相互聯(lián)系、相互影響、密不可分。本病有虛有實(shí)，虛證以脾虛、氣虛為主，實(shí)證多見氣滯、血瘀，兩者之間可相互轉(zhuǎn)化，或兼而有之。

2 辨證論治隨癥加減

筆者認(rèn)為導(dǎo)致肝硬化的病因主要為感受濕熱疫毒之邪，飲食不節(jié)、嗜食醇酒厚味，或肝病日久，黃疸、積聚失治誤治，病機(jī)為正氣虧虛，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，運(yùn)行受阻，導(dǎo)致氣滯血瘀，“熱毒”“瘀血”互結(jié)腸腑，深入營(yíng)血，耗血、動(dòng)血，上閉清竅所致[3]，病位主要在肝、脾、腎三臟，病理性質(zhì)為肝郁、氣滯、血瘀、水停，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，肝郁脾虛為基本病機(jī)[11]，而“血瘀征”則貫穿于整個(gè)肝硬化的病程中。治療上既要補(bǔ)脾柔肝、三焦同治，又要扶正祛邪并舉，同時(shí)注意顧護(hù)胃氣。在長(zhǎng)期大量臨床診治過程中，創(chuàng)制了治療肝硬化軟肝散結(jié)利水方基本方。藥用醋柴胡6 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、牡蠣30 g、澤瀉15 g、雞內(nèi)金15 g，并結(jié)合古今肝病名家的臨床經(jīng)驗(yàn)，在肝炎后肝硬化治療上主要體現(xiàn)以下三點(diǎn)。

2.1 疏肝氣，筑中焦，運(yùn)脾胃 肝郁脾虛是肝硬化早期常見證型，癥見：脅肋脹滿疼痛，胸悶、善太息，精神抑郁或性情急躁，食少納呆，脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，便溏。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治以疏肝解郁、益氣健脾 ，常以逍遙散為主方加減，若苔膩微黃口干而苦，脈弦數(shù)，有氣化熱趨勢(shì)者可加牡丹皮12 g，梔子12 g，茵陳15 g等清熱涼血利濕之品；氣滯兼有血瘀者可加延胡索10 g，莪術(shù)10 g，預(yù)知子10 g等行氣活血之品；大便稀溏者加山藥15 g，薏苡仁30 g，以健脾滲濕止瀉。

2.2 祛濕邪，解熱毒，利小便 濕熱蘊(yùn)結(jié)是肝硬化中期常見的證型，癥見:腹大脹滿，目膚黃染，色鮮明；惡心或嘔吐；口干或口臭；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。方用茵陳五苓散為主方加減，治宜清熱利濕、利水消腫。若熱重發(fā)黃者可加茵陳20 g、梔子15 g、大黃10 g、赤芍20 g以清熱利濕退黃；惡心干嘔者加姜半夏10 g、砂仁10 g，以降逆止嘔；兼見鼻衄、齒衄者可加三七3 g、仙鶴草30 g化瘀涼血止血；小便不利者可加冬瓜皮20 g、白茅根30 g利尿消腫；食少納呆者加雞內(nèi)金15 g、神曲12 g、麥芽15 g，以助消化。

2.3 滋腎肝，清虛熱，防變證 肝腎陰虛是肝硬化后期常見的證型，易出現(xiàn)變證、壞證。癥見：右脅隱痛，腹大脹滿，按之不堅(jiān)；腰膝酸軟或腰痛，口干、眼干，心煩，低熱。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。方用一貫煎或犀角地黃湯為主方加減，治宜滋補(bǔ)肝腎、清熱涼血。若大便干結(jié)者加肉蓯蓉15 g、火麻仁20 g以潤(rùn)腸通便，兼見出血傾向者加牡丹皮15 g、仙鶴草30 g、三七粉3 g以活血止血。

此外，筆者認(rèn)為，治療上應(yīng)以“驅(qū)邪不傷正，補(bǔ)虛不留邪”為宜。若清熱過用苦寒則傷及脾胃，補(bǔ)之太過則壅塞中焦，礙脾之運(yùn)化，不利于濕邪去除。

3 善用中藥外治法

由于肝硬化晚期，脾胃功能受損，腹水難消，腹脹明顯，納食減少，“旦能食則不能暮食”，中藥口服困難，需積極尋找新的給藥途徑[12]。筆者在治療肝硬化腹水時(shí)善于中醫(yī)外治法綜合治療，運(yùn)用中藥荷葉封包及中藥直腸滴入治療肝硬化頑固性腹水，常用利水方(甘遂12 g、芫花12 g、沉香6 g、肉桂6 g、丁香6 g、木香12 g、牽牛子30 g、大黃20 g、葶藶子30 g等將中藥研制成細(xì)末，用蜂蜜調(diào)制成膏狀)貼敷神闕穴，具有行氣、利尿、消腫等功能；健脾清腸湯(藥用大黃9 g、黃芩12 g、白及15 g、紫草15 g、茯苓30 g、薏苡仁24 g、赤芍24 g等)煎湯取汁200 mL，經(jīng)直腸滴入，通過直腸黏膜吸收藥物，治療了大量腹水、少尿，合并肝腎綜合征的患者。陳英杰[13]認(rèn)為肝與大腸相通的生理意義在于，肝寄腑于大腸, 借助大腸而降濁氣, 通過大腸的降濁保證肝的正常生理功能；而大腸順利降濁又受肝主疏泄功能的保證。近年來臨床研究[14]認(rèn)為，中藥敷臍聯(lián)合口服湯藥可減少藥物不良反應(yīng)，同時(shí)提高臨床療效，并且推動(dòng)氣血運(yùn)行，刺激淋巴回流及組織血液循環(huán)，使患者尿量明顯增加，腹圍縮小，有效治療肝硬化腹水[15]。

4 驗(yàn)案舉例

邵某，男，32歲，因“間斷右脅脹痛1年，加重伴腹脹、身目、尿黃半月”為主訴來院?？滔掳Y見：間斷右脅脹痛，伴腹部脹大如鼓，雙下肢水腫，身黃、目黃、尿黃如濃茶色，黃色鮮明，口干口苦，厭油膩，惡心干嘔，納食減少，眠差，大便干結(jié)，2 d一行，少尿，日約800 mL。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。輔助檢查：肝功能：總膽紅素(TBIL)：95 μmol·L-1，白蛋白(ALB)：28 g·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):134 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：203 U·L-1，彩超：肝硬化，脾大，腹水，腹水深約100 mm。

中醫(yī)診斷：肝積、鼓脹、黃疸(濕熱蘊(yùn)結(jié))，西醫(yī)診斷：失代償期肝硬化 活動(dòng)性并大量腹水。治療法：清熱利濕、利水消腫。處方：茵陳30 g、炒梔子30 g、大黃15 g、澤瀉20 g、豬苓30 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、桂枝6 g、郁金12 g、赤芍15 g、黃芩12 g、海螵蛸30 g、浙貝母15 g、白及15 g、葛花15 g、虎杖15 g、姜竹茹10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1副，早晚兩次分服。

3 d后，患者惡心干嘔較前減輕，大便質(zhì)軟成形，每日1～2次，小便量每日1 000～1 200 mL，體重日增1 kg，腹水查彩超：腹水深約120 mm。在原方基礎(chǔ)上加白茅根30 g、澤蘭15 g，并配合利水方中藥荷葉封包神闕穴以及健脾清腸湯中藥直腸滴入。3 d后尿量逐漸增加，7 d后尿量每日2 500～3 000 mL，體重逐漸下降，2周后腹水消失。

按：患者攝生不慎，嗜食醇酒厚味，釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦肝膽，失于疏泄，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，久病氣滯血瘀，阻于肝絡(luò)，發(fā)為肝積。肝病日久及腎，肝脾腎功能失調(diào)，三焦通調(diào)水道功能失常，導(dǎo)致氣血水停聚于腹，發(fā)為鼓脹?；颊吒共棵洿笕绻?，身黃、目黃、尿黃如濃茶色，黃色鮮明，口干口苦，厭油膩，惡心干嘔，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。一派濕熱蘊(yùn)結(jié)之象，同時(shí)有脅下積塊固定不移、舌下脈絡(luò)顯露等血瘀征，治療以清熱利濕、利水消腫為主，兼以活血化瘀。但效果不明顯。筆者查房后認(rèn)為，該患者首診方清熱利濕、利水消腫，以內(nèi)服為主，復(fù)診時(shí)加用中藥荷葉封包神闕穴以及健脾清腸湯直腸滴入，尿量明顯增加，腹水消退。在中醫(yī)藥綜合治療肝硬化腹水過程中，未發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。