手術(shù)體積描記指數(shù)監(jiān)測(cè)下全身麻醉對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響

周 恒， 謝玉慧， 王文杰， 孫燕飛， 李 程， 童 寧

新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 1.麻醉科；2.普通外科，新疆 烏魯木齊 830013

近年來(lái)，隨著麻醉水平的進(jìn)步，精準(zhǔn)麻醉概念的提出，以及多種監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷提高[1-2]，出現(xiàn)了一種基于外周血管脈搏波幅和心跳間隔的手術(shù)體積描記指數(shù)(surgical pleth index，SPI)。有研究報(bào)道，SPI監(jiān)測(cè)結(jié)果能夠反映全身麻醉患者術(shù)中交感神經(jīng)對(duì)心血管功能的調(diào)節(jié)狀態(tài)[3]，且SPI與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的變化具有相關(guān)性，能夠特異性預(yù)測(cè)體內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素的變化情況[4]。因此，SPI監(jiān)測(cè)有可能在全身麻醉手術(shù)中指導(dǎo)麻醉維持階段麻醉藥量的使用，更精準(zhǔn)地實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛，達(dá)到傷害性刺激-抗傷害性刺激的平衡。本研究旨在探SPI監(jiān)測(cè)條件下全身麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年9月至2019年7月在新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū)收治的84例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為SPI監(jiān)測(cè)組(S組)和對(duì)照組(D組)，每組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)行擇期經(jīng)LC的患者，年齡18～60歲；手術(shù)時(shí)間1.0～2.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病和嚴(yán)重肝腎功能不全者，合并腫瘤者，炎癥急性期者。D組中，男性20例，女性22例；平均年齡(43.48±8.50)歲；平均體質(zhì)量(68.02±9.13)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)8例；平均手術(shù)時(shí)間(65.88±6.91)min。S組中，男性19例，女性23例；平均年齡(42.26±9.66)歲；平均體質(zhì)量(68.80±8.52)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)7例；平均手術(shù)時(shí)間(68.64±6.38)min。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食6 h以上、禁飲2 h以上，進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏氧飽和度、心率、腋溫等生命體征。開(kāi)放靜脈通路，麻醉前用藥，給予咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg靜脈注射，長(zhǎng)托寧1.00 mg肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.50～2.50 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.60～1.00 mg/kg，舒芬太尼0.40～0.80 μg/kg，UE可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，同時(shí)調(diào)節(jié)麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，確保術(shù)中呼氣末二氧化碳的水平維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：丙泊酚注射液4.00～8.00 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.10～0.30 μg/(kg·min)，間斷40 min給予羅庫(kù)溴銨0.10～0.30 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前20 min不再追加肌松藥。S組通過(guò)SPI監(jiān)測(cè)維持參數(shù)20～50。D組通過(guò)患者術(shù)中的心率、血壓，以及麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)維持麻醉的深度。當(dāng)判斷兩組患者麻醉深度足夠的情況下，仍出現(xiàn)血壓、心率的波動(dòng)，使用艾司洛爾和烏拉地爾來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)中采用加溫輸液、變溫毯等方式維持患者體溫>36.0℃，按照出入量調(diào)整術(shù)中輸液量。手術(shù)結(jié)束即刻停止麻醉藥輸注，等待患者蘇醒。拔管標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)恢復(fù)、睜眼、潮氣量>6 ml/kg、血氧飽和度>94%。10 min內(nèi)順利拔管的患者視為快速通道麻醉實(shí)施成功?；颊咴谇逍鸦虿磺逍褷顟B(tài)下的不自主運(yùn)動(dòng)視為術(shù)后躁動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于麻醉開(kāi)始前(T0)，麻醉中(T1，即手術(shù)開(kāi)始后30 min)，麻醉結(jié)束后(T2，即離開(kāi)恢復(fù)室時(shí))，以及手術(shù)后24 h(T3)采集肘靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)表達(dá)水平。記錄兩組患者麻醉結(jié)束后的快速通道成功率、蘇醒過(guò)程中躁動(dòng)發(fā)生率，以及術(shù)后30 min、1 h、2 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 T0時(shí)，兩組患者血液中的CRP和Cor表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)，兩組患者的CRP和Cor表達(dá)水平均較T0時(shí)間點(diǎn)顯著升高，且S組各時(shí)間點(diǎn)的CRP和Cor表達(dá)水平均低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者快速通道成功率、躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后VAS評(píng)分比較 S組快速通道的成功率高于D組，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率低于D組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后30 min、1 h、2 h的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者快速通道成功率、躁動(dòng)發(fā)生率、術(shù)后VAS評(píng)分比較/例(百分率/%)

3 討論

加速康復(fù)外科學(xué)(enhanced recovery after surgery，ERAS)主張基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作提供更好的外科治療，目的是減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，改善患者預(yù)后[5-7]。麻醉圍術(shù)期管理是ERAS的重要組成部分，內(nèi)容包括術(shù)前咨詢培訓(xùn)、禁食管理、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防性使用抗生素、預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)中體溫和液體容量控制；術(shù)后鎮(zhèn)痛、預(yù)防惡心嘔吐等[8]。全身麻醉包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，且鎮(zhèn)痛與圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。因此，實(shí)施精準(zhǔn)的麻醉鎮(zhèn)痛，實(shí)現(xiàn)術(shù)中傷害性刺激-抗傷害性刺激平衡十分重要。SPI監(jiān)測(cè)具有簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，指數(shù)范圍0～100，數(shù)值增高提示鎮(zhèn)痛不足，數(shù)值過(guò)低則提示鎮(zhèn)痛過(guò)度[9]。有研究報(bào)道，SPI維持在20～50范圍內(nèi)是對(duì)抗術(shù)中傷害性刺激的合適水平，通過(guò)術(shù)中SPI變化調(diào)整麻醉藥物的維持劑量，能夠更好地達(dá)到平穩(wěn)麻醉的效果，有益于患者術(shù)后的及時(shí)復(fù)蘇[10]。

腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力通常都會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，如靜脈回流的阻力增加，二氧化碳?xì)飧乖斐裳卸趸挤謮旱纳?，自主神?jīng)的功能調(diào)節(jié)發(fā)生改變、心率血壓隨之增加或降低等[11-12]。如果僅依據(jù)術(shù)中心率、血壓，或者臨床經(jīng)驗(yàn)判斷麻醉深度，可能會(huì)與術(shù)中麻醉狀態(tài)的實(shí)際情況存在偏差。CRP和Cor的表達(dá)水平與機(jī)體損傷后的應(yīng)激反應(yīng)高度相關(guān)。有研究報(bào)道，LC患者術(shù)后血清中CRP、Cor的表達(dá)水平升高，提示手術(shù)刺激及術(shù)中麻醉的深度會(huì)影響機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、機(jī)體氧耗、心臟負(fù)荷，引起神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能的改變，最終導(dǎo)致炎性反應(yīng)因子的表達(dá)升高[13-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，S組通過(guò)SPI(20～50的范圍)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)，調(diào)節(jié)術(shù)中麻醉維持藥量，能夠較D組降低圍術(shù)期患者血液中CRP和Cor的表達(dá)水平，減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

快速通道麻醉技術(shù)包括硬膜外麻醉、區(qū)域麻醉和神經(jīng)阻滯以及短效靜脈或吸入麻醉藥的應(yīng)用，是ERAS的重要組成部分。術(shù)中麻醉藥物的合理使用將有助于患者術(shù)后快速蘇醒，減少躁動(dòng)、惡心嘔吐等麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短麻醉恢復(fù)室的停留時(shí)間，減少不必要的應(yīng)激反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用SPI監(jiān)測(cè)能夠提高術(shù)后快速通道麻醉的成功率，同時(shí)，改善了患者麻醉后的舒適度，這可能是由于SPI監(jiān)測(cè)提供了更科學(xué)的麻醉深度調(diào)控依據(jù)，有效降低了圍術(shù)期手術(shù)刺激引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，全身麻醉下使用SPI監(jiān)測(cè)能夠顯著減輕全身麻醉患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高快速通道成功率，改善患者復(fù)蘇期舒適度，符合ERAS的理念和目標(biāo)。