Bland-Altman圖評價兩個護(hù)生壓力量表的一致性

劉瑩芳，張保江

隨著我國高等護(hù)理教育事業(yè)的蓬勃發(fā)展，以及我國對護(hù)理學(xué)專業(yè)人才需求的日趨增長，護(hù)理專業(yè)學(xué)生(以下簡稱護(hù)生)的壓力問題越來越引起社會的廣泛關(guān)注，護(hù)生也面臨著巨大的身體和心理壓力[1]。壓力是個體在內(nèi)外部環(huán)境刺激作用下，覺察到客觀要求和自身應(yīng)對能力之間不平衡時所產(chǎn)生的[2]。適當(dāng)?shù)膲毫梢允股眢w處于緊張狀態(tài)，提高學(xué)習(xí)效率；然而，過大的壓力可能會導(dǎo)致身心健康問題，如焦慮、抑郁和睡眠問題，并可能影響學(xué)生的學(xué)業(yè)成績[3]。由于護(hù)理學(xué)專業(yè)的特殊性，不僅要具備扎實的理論基礎(chǔ)，還要熟練掌握相關(guān)專業(yè)技能，因此護(hù)生的壓力也明顯高于其他專業(yè)的學(xué)生[4-5]。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生面臨的壓力對其心理和生理健康均有一定的消極影響[6-8]。因此，準(zhǔn)確測量護(hù)生的壓力水平并探索其壓力來源，以提高其整體的心理健康水平，適當(dāng)?shù)夭扇〈胧┙鉀Q護(hù)生存在的心理健康問題，以便其更好地適應(yīng)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。SNSI-CHI和SINS-CN量表已分別在護(hù)生中進(jìn)行了信效度檢驗[9-10]，但關(guān)于兩量表測量效果的研究還未報道。因此，本研究對應(yīng)用兩量表在護(hù)生中測量的效果一致性進(jìn)行進(jìn)一步分析，為護(hù)生壓力測量工具的發(fā)展提供借鑒與指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取河南省兩所醫(yī)學(xué)院校，采用隨機(jī)抽樣的方法于2018年6月—2018年10月抽取學(xué)號末位為偶數(shù)(0，2，4，6，8)的兩所醫(yī)學(xué)院校本科護(hù)理專業(yè)一年級至四年級學(xué)生共900人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床實習(xí)時間≥1個月；③已簽署知情同意且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間請假者。根據(jù)Kendall樣本估算法[11]，樣本數(shù)應(yīng)為變量數(shù)的5～15倍，因此共發(fā)放問卷900份，回收有效問卷886份，有效回收率98.4%。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情況調(diào)查表：研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、成績、政治面貌、生源地、是否喜歡護(hù)理專業(yè)、家庭收入情況、實習(xí)時間等。②中文版護(hù)生壓力指數(shù)量表(SNSI-CHI)：SNSI量表由Jones等[12]于1999年編制而成，是測量護(hù)生壓力源和壓力水平的量表，包括學(xué)業(yè)負(fù)荷、臨床實踐問題、交際憂慮和個人其他問題4個維度，22個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目從“無壓力”到“非常有壓力”評分為1～5分，總分范圍為22～110分，分?jǐn)?shù)越高表明壓力越大。該量表已在英國[12]、美國[13]、印度[14]、土耳其[15]等多個國家得到了廣泛的應(yīng)用。郭麗娜等[9]于2017年將其翻譯為中文版，并在護(hù)生中應(yīng)用，證明其具有良好的信效度。本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.88。③中文版護(hù)生壓力量表(SINS-CN)：SINS量表是由Deary等[16]在其研究中針對護(hù)生自行編制的量表，包括臨床實踐、人際關(guān)系、學(xué)習(xí)和經(jīng)濟(jì)4個維度，43個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目從“無壓力”到“感受到非常大的壓力”得分為1～5分，總分范圍為43～215分，得分越高說明壓力越大。該量表已在蘇格蘭等多個地區(qū)應(yīng)用[16-18]，Watson等[10]于2012年將SINS量表翻譯為中文版，已證實具有良好的信效度。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集和錄入 調(diào)查前研究團(tuán)隊成員統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。調(diào)查中由相關(guān)負(fù)責(zé)人陪同已取得信任；調(diào)查以面對面、無記名的形式進(jìn)行，問卷當(dāng)場收回進(jìn)行登記和編碼，并進(jìn)行雙人錄入，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。一般資料和量表評分采用描述性分析和頻數(shù)統(tǒng)計的方法。運(yùn)用Partial偏相關(guān)分析[19]對兩量表進(jìn)行相關(guān)性研究以減少其他變量的影響。目前護(hù)生壓力的測評工具還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究對兩量表進(jìn)行Bland-Altman一致性分析[20]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 886名護(hù)生一般情況：年齡18～26(21.16±1.31)歲，其中一年級210人，二年級208人，三年級228人，四年級240人；男生66人(7.4%)，女生820人(92.6%)；政治面貌為黨員105人(11.9%)，團(tuán)員759人(85.6%)，群眾22人(2.5%)；學(xué)生干部223人(25.2%)，非學(xué)生干部663人(74.8%)；生源地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)642人(72.5%)，城市244人(27.5%)；是否喜歡護(hù)理專業(yè)分別為605人(68.3%)和281人(31.7%)；家庭情況優(yōu)越23人(2.6%)，良好157人(17.7%)，一般634人(71.6%)，較差72人(8.1%)；臨床實踐時間為1～6(3.12±1.31)個月。

2.2 兩量表總分以及各維度得分 SNSI-CHI量表總分為31～107(67.48±12.88)分，而SINS-CN量表總分為48～143(88.95±15.92)分。各維度得分以及最大值和最小值詳見表1。

表1 兩量表總分及各維度得分情況(n=886) 單位：分

2.3 Partial偏相關(guān)分析 SNSI-CHI和SINS-CN總分散點(diǎn)圖見圖1，散點(diǎn)圖表明兩者有相關(guān)性，能夠進(jìn)行相關(guān)分析。Partial偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，SNSI-CHI總分和SINS-CN總分相關(guān)系數(shù)為0.750(P<0.01)，兩量表總分及各維度間相關(guān)系數(shù)為0.229～0.855(均P<0.01)。詳見表2。

表2 兩量表總分及各維度得分間的Partial偏相關(guān)分析(r值)

2.4 Bland-Altman一致性分析

2.4.1 Bland-Altman差值分析 以SINS-CHI和SNSI-CN兩量表總分差值為縱坐標(biāo)，兩量表得分均值為橫坐標(biāo)；差值均數(shù)為(21.47±10.57)分，差值極大值為74分，極小值為-26分；差值均數(shù)的95%CI為(0.75,42.18)分。4條從上到下的參考線依次為95%CI的最大值、差值均數(shù)、95%CI的最小值和理論線(為0)；3%(27/886=3%)的點(diǎn)在95%一致性界限外，詳見圖2。

2.4.2 Bland-Altman比值分析 以SNSI-CHI和SINS-CN兩量表總分比值為縱坐標(biāo)，兩量表得分均值為橫坐標(biāo)；比值均數(shù)為1.33±0.18，比值的極大值為2.72，極小值為0.74；比值均數(shù)的95%CI為(0.97,1.68)。4條從上到下的參考線依次為95%CI的最大值、比值均數(shù)、理論線(為1)和95%CI的最小值，4%(35/886=4%)的點(diǎn)在95%一致性界限外，詳見圖3。

3 討論

3.1 兩量表得分情況 SNSI-CHI量表總分為31～107(67.48±12.88)分，SINS-CN量表總分為48～143(88.95±15.92)分，表明護(hù)生的壓力均處于中等偏上水平。其原因可能是受中國傳統(tǒng)文化和護(hù)士教育形式的影響，我國護(hù)生社會地位較低，就業(yè)競爭激烈[21-22]。本研究結(jié)果與以往有關(guān)研究結(jié)果較一致[9-10]，這充分說明了SNSI-CHI和SINS-CN用于護(hù)生中都具有較好的穩(wěn)定性。

3.2 Partial 偏相關(guān)分析 通過Partial偏相關(guān)分析得到SNSI-CHI和SINS-CN量表總分及各維度得分的相關(guān)系數(shù)為0.229～0.855(均P<0.01)。這與之前的研究結(jié)果SNSI-CHI和SINS-CN的相關(guān)系數(shù)為0.351～0.664(均P<0.01)[9]和0.230～0.730(均P<0.01)[10]較為一致。這說明了SNSI-CHI和SINS-CN量表用于護(hù)生壓力的測評具有高度相關(guān)性。

3.3 Bland-Altman一致性分析 通過差值Bland-Altman分析得到，95%一致性界限外的點(diǎn)共27個，占總點(diǎn)數(shù)的3%。SNSI-CIN和SINS-CN兩者均值為(78.22±13.47)分，差值均數(shù)為(21.47±10.57)分，差值絕對值最大為74分，最小絕對值為26分，SINS-CN量表的總分范圍為43～215分，SNSI-CHI量表的總分范圍為22～110分，根據(jù)本研究結(jié)果及以往的研究并結(jié)合專業(yè)知識可以認(rèn)為差值均值的可信限在臨床認(rèn)可的范圍內(nèi)[9,17]。比值Bland-Altman分析結(jié)果顯示，95%一致性界限外的點(diǎn)共35個，占總點(diǎn)數(shù)的4%。比值均數(shù)為1.33±0.18，比值的極大值為2.72，極小值為0.74，這說明SINS-CN的測量值是SNSI-CHI的0.74～2.72倍，而SINS-CN總分范圍為43～215分，SNSI-CHI量表的總分范圍為22～110分。綜上所述，SINS-CN和SNSI-CHI量表的一致性較好，在護(hù)生中可以相互替代以評估護(hù)生的壓力。

SNSI-CHI和SINS-CN都是自我評估量表，用于測量護(hù)生面臨的壓力來源，具有很強(qiáng)的針對性。自我評估工具可以評估壓力來源的潛力，但是由于主觀性強(qiáng)，自我評估工具可能低估或高估了個人的壓力來源。因此，當(dāng)使用自我評估量表時，調(diào)查人員應(yīng)該觀察個體的行為。研究結(jié)果表明，SINS-CN和SNSI-CHI量表一致性較好，然而兩者各有可取之處，研究者要根據(jù)研究的實際需要選擇使用。SNSI-CHI和SINS-CN量表都是測量護(hù)生壓力源及壓力水平的，兩者都是自評式量表，針對性比較強(qiáng)。SINS-CHI量表條目簡單，維度清晰，便于回答，但壓力有積極和消極之分，SNSI-CHI量表更側(cè)重于壓力對個體的消極影響，并未明確區(qū)分消極壓力和積極壓力。而SINS-CN量表內(nèi)容全面，評估護(hù)生在臨床、自信、經(jīng)濟(jì)和教育4個維度的壓力狀況，從而能夠全面了解護(hù)生的壓力情況，但SINS-CN量表條目較多，在調(diào)查過程中容易引起疲勞，從而使調(diào)查對象產(chǎn)生倦怠心理。兩者各有特點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，重要的是研究者能夠根據(jù)研究目的，具體問題具體分析，從而找到研究需要的最佳量表。

4 意義與展望

本研究通過對比分析了SNSI-CHI和SINS-CN量表的應(yīng)用特點(diǎn)以及在護(hù)生中應(yīng)用的一致性，為日后采取更具針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)，為我國護(hù)生測量工具的發(fā)展提供借鑒，也為研究者選擇需要的研究工具提供幫助。同時，本研究也具有局限性：本研究樣本量雖然足夠大，但是取樣范圍僅限于河南省內(nèi)的兩所學(xué)校，取樣的范圍有待于進(jìn)一步擴(kuò)大。目前SNSI-CHI和SINS-CN量表在護(hù)生中可以相互替代使用，只得到初步證實，而SNSI-CHI及SINS-CN量表和其他護(hù)生壓力測量量表是否具有一致性還有待于做進(jìn)一步的驗證。