紀(jì)曉娟

陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院泌尿外科生殖醫(yī)學(xué)中心，福建廈門 361000

現(xiàn)階段體外受精- 胚胎移植技術(shù)（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）作為一種輔助生殖技術(shù)，被各醫(yī)療機(jī)構(gòu)生殖中心廣泛運(yùn)用于不孕不育患者。然而IVF-ET 患者的臨床妊娠率普遍不高，影響因素較多且相對(duì)復(fù)雜，患者自身原因包括年齡、學(xué)歷、收入狀況、身體狀況、心理承受狀況、子宮內(nèi)膜容受性、治療依從性等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者體外受精-胚胎移植過(guò)程中實(shí)施治療方案過(guò)程中，部分患者新鮮周期移植會(huì)發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），有些患者患有其他疾病，不適合新鮮胚胎周期移植；而隨著胚胎冷凍解凍技術(shù)的不斷發(fā)展以及相應(yīng)配套實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)體系的技術(shù)水平的不斷提高，胚胎冷凍移植后的胚胎復(fù)蘇率、冷凍胚胎質(zhì)量等都有較大的提高，因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)新鮮胚胎周期移植患者比重逐漸下降，甚至部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消新鮮胚胎移植[1-2]。但是現(xiàn)階段對(duì)于患者是否需要全胚冷凍移植并沒(méi)有相對(duì)和絕對(duì)的因素，適合新鮮胚胎周期移植的患者是否一定要采用全胚冷凍移植，也沒(méi)有確切的標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要探討新鮮胚胎移植與全胚冷凍移植對(duì)妊娠結(jié)局的效果，比較胚胎種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率[3]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年1 月1 日 至12 月31 日 陸 軍 第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院生殖中心實(shí)施體外受精-胚胎移植的136 例患者作為研究對(duì)象。患者病歷診斷結(jié)果均為輸卵管及盆腔因素，均適合新鮮胚胎移植條件，即取卵后不打黃體酮針的情況下，未出現(xiàn)以下情況：①人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日雌二醇（estradiol，E2）≥5000 pg/ml 及穿刺卵泡數(shù)≥20 個(gè)；②HCG日E2≥7000 pg/ml；③取卵日穿刺卵泡數(shù)≥25 個(gè)；④HCG 日 孕 酮≥2.5 ng/ml。取 卵 后 第3 天，未出現(xiàn)以下情況：①患者出現(xiàn)明顯腹脹、少尿、食欲差等不適；②肝功能異常；③取卵后第2 天，血E2≥2000 pg/ml；④血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積（red blood cell specific volume，HCT）＞45%或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L；⑤取卵后發(fā)熱，體溫≥38℃；⑥監(jiān)測(cè)排卵過(guò)程中及取卵時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜分離，并于移植日再次B超仍提示內(nèi)膜分離者；⑦取卵后出現(xiàn)其他并發(fā)癥[4]。采用隨機(jī)分組，對(duì)照組（68 例）采用新鮮胚胎移植，試驗(yàn)組（68 例）采用全胚冷凍胚胎移植。對(duì)照組年齡22 ～40 歲，平均（30.2±2.6）歲；不孕時(shí)間1 ～6 年，平 均（3.3±1.1）年；體 重42 ～65 kg，平 均（52.6±4.5）kg。 試 驗(yàn) 組 年 齡21 ～39 歲，平 均（31.6±2.6）歲；不孕時(shí)間1 ～5 年，平均（3.2±0.5）年；體重43 ～63 kg，平均（53.8±2.3）kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者心理及精神狀態(tài)正常，患者及家屬愿意配合；②首次體外受精-胚胎移植的患者；③胚胎移植前無(wú)需遺傳學(xué)檢測(cè)的患者；④子宮內(nèi)膜容受性無(wú)異常的患者；⑤無(wú)其他不滿足體外受精-胚胎移植要求的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬不配合；②非首次體外受精-胚胎移植的患者；③胚胎移植前需遺傳學(xué)檢測(cè)的患者；④子宮內(nèi)膜容受性異常的患者；⑤其他不滿足體外受精-胚胎移植要求的患者[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 具體干預(yù)措施 患者男女雙方完善試管嬰兒術(shù)前檢查，完成檢查后，攜帶所有術(shù)前檢查單、身份證、結(jié)婚證和準(zhǔn)生證原件與復(fù)印件來(lái)院交單并預(yù)約來(lái)院建病歷及行移植預(yù)實(shí)驗(yàn)；雙方完成病歷書寫后，按照醫(yī)生安排進(jìn)入促排卵治療；促排卵治療過(guò)程中，促排卵藥需要每天注射，按照醫(yī)生安排來(lái)院行B超檢查及抽血檢測(cè)激素，醫(yī)生根據(jù)檢測(cè)結(jié)果可能會(huì)調(diào)整促排卵藥劑及劑量；卵泡發(fā)育成熟，晚間按照醫(yī)生安排準(zhǔn)時(shí)注射HCG；肌注HCG 后34 ～36 h 行取卵術(shù)，取卵日丈夫需取精；取卵后進(jìn)行黃體支持。對(duì)照組采用新鮮胚胎移植，輸卵管及盆腔因素，促排卵方案采用長(zhǎng)長(zhǎng)方案，移植方式為2 個(gè)D3，移植胚胎數(shù)為2 個(gè)；試驗(yàn)組采用冷凍胚胎移植，輸卵管及盆腔因素，促排卵方案采用長(zhǎng)長(zhǎng)方案，冷凍胚胎移植的時(shí)機(jī)均在取卵后第二次月經(jīng)周期，移植胚胎數(shù)為2 個(gè)。

1.2.2 具體隨訪措施 患者的隨訪措施采用回院復(fù)診的方式，并設(shè)有專門的隨訪登記表，為每一位患者建立醫(yī)療檔案?；颊哚t(yī)療檔案包括患者具體信息，包括姓名、地址、聯(lián)系電話、不孕年限、促排卵用藥情況等；隨訪時(shí)間包括患者完成體外受精-胚胎移植后，在移植術(shù)后14 d 來(lái)醫(yī)院測(cè)定血HCG 水平，移植后16 d 復(fù)查HCG 水平，確定是否妊娠；移植后28 d 來(lái)醫(yī)院進(jìn)行B 超檢查，移植后35 d 來(lái)醫(yī)院進(jìn)行B 超復(fù)查；分娩后10 d 內(nèi)查看患者新生兒狀態(tài)。具體的隨訪時(shí)間見(jiàn)表1。

表1 患者隨訪時(shí)間表

1.3 觀察指標(biāo)

具體隨訪時(shí)間為胚胎移植后查看第14 天雌二醇、孕酮、HCG 等激素的具體數(shù)值，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)檢測(cè)的激素水平結(jié)果判定患者的妊娠情況?；颊叱晒θ焉锖蟾鶕?jù)定期產(chǎn)檢的時(shí)間進(jìn)行隨訪。項(xiàng)目結(jié)束后統(tǒng)計(jì)和比較患者的胚胎種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率；胚胎種植率=著床胚胎數(shù)/正常胚胎移植數(shù)×100%，臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/所有移植周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)的周期數(shù)/所有臨床妊娠周期數(shù)×100%[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

體外受精-胚胎移植技術(shù)已經(jīng)是治療不孕不育患者的重要手段。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提升，胚胎冷凍技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更偏向于凍融胚胎移植作為患者的首先方案，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消新鮮胚胎移植，采用非選擇性全胚胎冷凍移植（freeze-all ET）[8]。凍融胚胎移植對(duì)于患者能夠提高一次性取卵后的積累妊娠率，提高臨床治療的安全性，其對(duì)患者的適應(yīng)證主要表現(xiàn)在體外受精-胚胎移植的患者為增加妊娠率要進(jìn)行促排卵治療，同時(shí)有可能伴隨著OHSS，導(dǎo)致雙側(cè)卵巢多個(gè)卵泡發(fā)育，卵巢增大，從而使得患者腹脹、腹痛、少尿或無(wú)尿、胸水等并發(fā)癥；有些患者自身的內(nèi)膜和宮腔環(huán)境異常，如存在宮腔粘連、積液、炎癥等情況；有些患者由于輸卵管通而不暢或功能不好，會(huì)有積液滯留在輸卵管中無(wú)法排出，會(huì)對(duì)移植后胚胎著床產(chǎn)生影響；有些患者取卵后會(huì)出現(xiàn)感染、發(fā)熱、出血等急癥情況；其他不適宜新鮮移植的情況，如高血壓、高血糖、病毒感染等[9]。另一方面，凍融胚胎移植與胚胎冷凍保存和復(fù)蘇狀態(tài)對(duì)于患者結(jié)局的影響如何仍存在爭(zhēng)議，在法國(guó)學(xué)者的積累性薈萃分析中，全胚冷凍巨大兒、過(guò)期妊娠與妊娠相關(guān)高血壓疾病等發(fā)生率明顯增高；在凍融胚胎過(guò)程中，也可能會(huì)造成胚胎基因的不穩(wěn)定性，進(jìn)而造成胚胎DNA 碎片增加、線立體突變等；凍融胚胎移植也會(huì)增加患者的治療費(fèi)用，延長(zhǎng)患者的獲得妊娠時(shí)間（time to pregnancy，TTP），這些情況會(huì)影響患者的家庭壓力和心理壓力[10-11]。

表2 兩組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較，選擇新鮮胚胎移植或凍融胚胎移植方面的妊娠結(jié)局相似，并未出現(xiàn)明顯的差異。因此，對(duì)于一些患者可以根據(jù)患者的身體狀況選擇新鮮胚胎移植，并不需要所有患者選擇全胚冷凍移植[12]。

體外受精-胚胎移植的妊娠結(jié)局不僅受到現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)水平的影響，還與每個(gè)患者的身體狀況、精神狀況等息息相關(guān)。如何提高患者的臨床妊娠率一直是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問(wèn)題[13]。本研究針對(duì)現(xiàn)階段各家機(jī)構(gòu)新鮮周期移植率不斷下降的情況，探討新鮮胚胎移植與全胚冷凍移植對(duì)妊娠結(jié)局的效果，通過(guò)數(shù)據(jù)比較表明，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然建議采用選擇性胚胎冷凍作為體外受精-胚胎移植患者的首先方案，對(duì)于一些適合新鮮胚胎移植的患者可以選擇新鮮胚胎移植[14]。但是，影響患者體外受精-胚胎移植臨床妊娠率的因素是多方面的，而且比較復(fù)雜。本研究的樣本數(shù)有限，研究成果有一定局限性，要進(jìn)一步明確研究結(jié)果，需要采集更多的樣本進(jìn)行深入研究[15]。