龔芬芳 羅小梅 陳木花

福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，福建福州 350000

鼻咽癌是我國華南地區(qū)常見的頭頸腫瘤之一[1]。放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，但在放射治療過程中約90% 的患者會出現(xiàn)紅斑、色素沉著、脫皮等并發(fā)癥[2-3]。如發(fā)生Ⅲ度及以上放射性皮炎，出現(xiàn)皮膚破損甚至潰瘍，患者會出現(xiàn)局部劇烈疼痛，臨床上常給予換藥、清創(chuàng)、去死皮、噴氧治療。傳統(tǒng)的換藥采用0.9% 氯化鈉溶液，但研究表明[4]，0.9% 氯化鈉溶液在水分蒸發(fā)時會成為高滲溶液而沉積在局部組織，導(dǎo)致黏膜出血，增加局部疼痛。為減輕放射性皮炎患者換藥時疼痛，本研究回顧性分析我科2018 年6 月至2019 年9 月使用滅菌注射用水為患者實施換藥、清創(chuàng)、去死皮、噴氧治療，取到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年9 月福建省腫瘤醫(yī)院頭頸放療科收治的64 例鼻咽癌患者。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組各32 例。兩組的年齡、性別、放射性皮炎情況及實驗室白蛋白指標(biāo)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為鼻咽癌并首次接受治療的Ⅲ期及Ⅳ期患者；②實施的是“紫杉醇+奈達鉑”誘導(dǎo)化療兩周期后行調(diào)強放射治療的方案；③發(fā)生Ⅲ度及以上放射性皮炎（WHO 將放射性皮炎分成5 級[5]：0 級指皮膚無變化；Ⅰ級指濾泡樣暗色紅斑或干性脫皮；Ⅱ級指觸痛性或鮮色紅斑，斑點狀濕性脫皮；Ⅲ級指皮膚皺褶以外部位融合的濕性脫皮；Ⅳ級指潰瘍、出血、壞死）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①照射野患有皮膚病的患者；②照射野皮膚不完整，如有燙傷或燒傷的患者；③皮膚敏感體質(zhì)患者，合并有糖尿病及其他易導(dǎo)致潰瘍的患者。

1.3 方法

對照組患者用0.9%氯化鈉溶液（規(guī)格：500 ml / 瓶，山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022749）紗布濕敷10 min，軟化痂皮后，去除壞死脫落的表皮膿痂；再用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)蘸洗創(chuàng)面壞死組織，傷口用氧流量為5 ～6 L/min 的氧氣吹干，每日一次。

觀察組將對照組0.9%氯化鈉溶液替換為滅菌注射用水（規(guī)格：500 ml/瓶，山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103370），其余皆與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

采用NRS 進行疼痛評分[5]：0 分為無痛；1 ～3 分為輕度疼痛；4 ～6 分為中度疼痛；7 ～9 分為重度疼痛；10 分為劇痛；觀察兩組患者換藥過程及換藥后2 h的疼痛程度。創(chuàng)面開始愈合時間指當(dāng)創(chuàng)面被新生的上皮細胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀呈粉紅色的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，總體比例近似檢驗，采用Z檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥時NRS的情況比較

對兩組換藥過程中疼痛情況進行評分，觀察組輕度疼痛例數(shù)高于對照組，中度和重度疼痛例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=10.604，P＜0.05），見表2。

表2 兩組換藥時NRS的情況比較[n（%）]

2.2 兩組換藥2 h后NRS的情況比較

換藥2 h 后對兩組疼痛情況進行評分，觀察組無痛及輕度疼痛患者例數(shù)高于對照組，中度及重度疼痛例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=13.041，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組換藥2 h后NRS的情況比較[n（%）]

2.3 兩組創(chuàng)面開始愈合時間比較

觀察組患者創(chuàng)面開始愈合時間為（3.78±0.84）d，明顯早于對照組的（4.78±1.05）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.984，P＜0.05）。

3 討論

放射性皮炎是指各種類型射線引起的急性皮膚損傷，輕者局部皮膚瘙癢、燒灼感、膚色變暗；重者出現(xiàn)水泡，局部皮膚糜爛、滲出，甚至發(fā)生潰瘍、壞死，并可繼發(fā)感染[6-8]。雖然目前通過使用皮膚防護劑、加強對患者進行健康宣教等措施，出現(xiàn)重度放射性皮膚炎的情況減少，但一旦出現(xiàn)，患者疼痛難忍，甚至需要暫停放療，從而使腫瘤控制率和治愈率降低[9-10]。因此臨床上通過對患者創(chuàng)面和機體的全面評估后，對其進行清創(chuàng)換藥后再對創(chuàng)面進行噴氧，以求促進傷口快速愈合[11]。而在此過程中徹底清創(chuàng)是創(chuàng)面愈合的根本，但在徹底清創(chuàng)的同時，也應(yīng)力求減輕患者的疼痛，使患者舒適，并盡量加快創(chuàng)面愈合。因此本研究探索采用滅菌注射用水為患者實施換藥以期獲得的療效。

Ⅲ度及以上放射性皮炎傷及皮膚，清創(chuàng)換藥時疼痛強度高，嚴重疼痛除給患者帶來身體痛苦外，還可引發(fā)一系列對機體有害的反應(yīng)，且反復(fù)清創(chuàng)換藥患者非常痛苦，使得患者在換藥過程中配合差，甚至拒絕換藥治療[12-13]。因此減輕清創(chuàng)過程的疼痛，并使創(chuàng)面盡快愈合非常重要。樓陸軍等[14]的研究表明，0.9%氯化鈉注射液的滲透壓摩爾濃度隨氯化鈉含量的上升而升高，本研究中的兩組患者換藥時分別采用的是生理鹽水和滅菌注射用水做為溶劑，進行比較發(fā)現(xiàn)，作為等滲的生理鹽水[15]，用于換藥后，暴露于空氣中，水分蒸發(fā)使得等滲溶液變?yōu)楦邼B溶液，氯化鈉沉積在創(chuàng)口上，上皮細胞因脫水、皺縮而破裂，導(dǎo)致傷口出血、干裂；滅菌注射用水不含溶質(zhì)，水分蒸發(fā)后不影響細胞滲透壓，有利于維護表皮上皮細胞的完整性與防御功能，較少引起皮膚創(chuàng)面出血、干裂。本研究結(jié)果顯示，在換藥過程中及換藥后2 h，觀察組患者疼痛情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），因此使用滅菌注射用水換藥較傳統(tǒng)的換藥方法更能減輕患者的痛苦。

使用滅菌注射用水為患者換藥可減輕患者痛苦的同時，也為護士處理創(chuàng)面換藥時提供了方便，更加順利的進行，使每次換藥能去除盡可能多的壞死組織，有利于防治創(chuàng)面感染，從而促進創(chuàng)面快速愈合[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者創(chuàng)面開始愈合時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），從而提示使用滅菌注射用水為患者換藥能使傷口更快地愈合，這與以往的研究結(jié)果相似[8]。

綜上所述，滅菌注射用水溶液為放射性皮炎患者換藥，創(chuàng)面疼痛輕，愈合快，值得在臨床推廣。