蔣團(tuán)建

廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科，廣西梧州 543002

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性排尿困難常見(jiàn)疾病之一，高齡與有功能的睪丸是其發(fā)病的主要因素[1]。BPH 患者隨著病程進(jìn)展，約1/3 患者最終需要手術(shù)治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)（Chinese Urology Association，CUA）指南[2]推薦經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)（TURP）是治療小體積（＜80 ml）BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，在治療大體積（＞80 ml）BPH 中推薦開(kāi)放手術(shù)或內(nèi)鏡下前列腺剜除術(shù)（如鈥激光剜除）。我國(guó)人口老齡化，老年人數(shù)量不斷增加，BPH 患者合并心腦血管疾病而需要口服抗凝藥物的數(shù)量越來(lái)越多。

BPH 圍術(shù)期口服抗凝藥為高出血風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)[3]，TURP 改良術(shù)式經(jīng)尿道前列腺等離子電切（TUPKP）以其止血效果好等優(yōu)點(diǎn)，臨床上廣泛運(yùn)用，雖然近年有研究表明激光治療BPH 止血效果更優(yōu)，圍術(shù)期無(wú)需停用抗凝藥物，但其在手術(shù)時(shí)間方面無(wú)優(yōu)勢(shì)、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，現(xiàn)階段不如等離子普及，并且TUPKP 與其的安全性及有效性總體相當(dāng)[4]。BPH 需長(zhǎng)期口服抗凝藥物患者行TUPKP，其安全性及有效性，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，本研究就以上問(wèn)題結(jié)合梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科（我科）情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年12 月我科收治的BPH 并行TUPKP46 例患者為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)前是否口服抗凝藥分組，術(shù)前口服抗凝藥物者23 例設(shè)為A 組：平均年齡（73.0±6.6）歲，陳舊性腦梗死10 例，冠心病13 例；其中口服阿司匹林16 例，氯吡格雷者5 例，兩種藥物同時(shí)口服者2 例。術(shù)前未口服抗凝藥者23例設(shè)為B組：平均年齡（70.4±6.9）歲，高血壓病患者5 例，陳舊性腦梗死1 例，糖尿病4 例，冠心病2 例。A 組均在術(shù)前7 d 停用抗凝藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以進(jìn)行性排尿困難為臨床表現(xiàn)的老年男性，直腸指檢及B 超檢查提示前列腺增生并有以下并發(fā)癥：反復(fù)尿潴留、血尿、泌尿系感染；合并膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水、腹股溝疝等[2]；②術(shù)前口服抗凝藥；③前列腺體積＜80 ml；④術(shù)后病理為良性前列腺增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕手術(shù)；②心腦血管疾病急性期。

1.2 方法

麻醉方式為插管全麻或椎管內(nèi)麻醉；采用等離子電切系統(tǒng)（珠海市司邁科技有限公司，型號(hào)SM10），切割功率為200 W，電凝功率為120 W，用等滲沖洗液（江西冠杏奇生物科技有限公司，批號(hào)20200705，3000 ml/袋）沖洗；患者取膀胱截石位，用聚維酮碘溶液消毒，鋪無(wú)菌巾，在索尼顯視屏監(jiān)控下直視經(jīng)尿道外口置入電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱內(nèi)情況。由6 點(diǎn)鐘方向開(kāi)始將增生前列腺組織切除，內(nèi)起膀胱頸，外至精阜，深達(dá)包膜，邊電切邊止血，用排空器吸滿(mǎn)灌洗液后加壓沖洗吸出切除組織，徹底止血后留置F22 三腔尿管，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，切下組織送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前指標(biāo)：血鈣值、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、前列腺體積、血鈉值；術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、膀胱沖洗液用量；術(shù)后指標(biāo)：血鈣值、HGB值、術(shù)后留置尿管時(shí)間、血鈉值、術(shù)后膀胱沖洗用量及時(shí)間、術(shù)后切除前列腺組織重量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料，采用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)。術(shù)后并發(fā)癥用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利完成，均無(wú)死亡病例，無(wú)輸血、無(wú)心腦血管意外發(fā)生。

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后在HGB、前列腺體積、血鈉值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中沖洗液用量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

組別 n HGB（g/L） 前列腺體積（ml） 血鈉值（mmol/L） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)中沖洗液用量（袋）A 組 23 123.17±21.03 49.57±27.55 140.57±2.30 59.57±32.55 52.17±36.55 7.39±3.31 B 組 23 130.87±14.24 59.84±24.01 140.35±2.79 70.91±26.43 56.96±21.83 8.98±3.59 t 值 1.451 1.347 0.300 1.298 0.539 1.537 P 值 0.162 0.185 0.765 0.201 0.593 0.131

2.2 兩組患者術(shù)后資料比較

兩組患者在HGB、HGB 手術(shù)前后變化差值、術(shù)后留置尿管時(shí)間、血鈉值、術(shù)后膀胱沖洗用量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后切除前列腺重量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后資料比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后資料比較（±s）

組別 n HGB（g/L） HGB 手術(shù)前后變化差值（g/L）術(shù)后留置尿管時(shí)間（d）血鈉值（mmol/L）術(shù)后膀胱沖洗用量（袋）術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間（d）術(shù)后切除前列腺重量（g）術(shù)后住院時(shí)間（d）A 組 23 113.52±19.07 9.65±6.46 6.09±1.62 140.88±2.91 15.52±8.94 3.61±2.61 24.93±20.00 7.35±1.34 B 組 23 120.61±11.70 10.22±6.22 5.83±1.40 140.31±3.28 14.00±8.96 3.00±1.24 34.75±22.55 7.22±2.07 t 值 1.521 0.311 0.584 0.627 0.576 1.011 1.563 0.254 P 值 0.142 0.762 0.563 0.534 0.567 0.318 0.125 0.800

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及手術(shù)前后血鈣值變化比較

A 組患者術(shù)前血鈣下降7 例，B 組為5 例，術(shù)后下降例數(shù)較術(shù)前明顯增多，A 組16 例，B 組18 例，兩組在術(shù)前、術(shù)后及手術(shù)前后血鈣值變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及手術(shù)前后血鈣值變化比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

60 歲以上老年男性約50%受到BPH 的困擾，約30%最終需外科手術(shù)；在這些患者中有大量合并有心腦血管疾病并需長(zhǎng)期口服抗凝藥物。圍術(shù)期不停用抗凝藥，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，停用抗凝藥物，增加心腦血管不良事件發(fā)生率[5]，以前此類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)患者，只能長(zhǎng)期留置尿管或行膀胱造瘺，大大降低了生活質(zhì)量。

TUPKP 以其出色的止血效果，廣泛用于此類(lèi)患者[4]。TUPKP 較TURP 在手術(shù)安全性高、止血效果好等方面具有優(yōu)勢(shì)：TUPKP 以生理鹽水為沖洗液及其有識(shí)別外科包膜能力，降低外科包膜損傷機(jī)率，減少灌洗液吸收，大大降低電切綜合征發(fā)生率，提高手術(shù)安全性；術(shù)中產(chǎn)生約0.5 mm 凝固層，快速閉合創(chuàng)面毛細(xì)血管，減少術(shù)中出血量[6]，而且采用了雙極回路及低溫切割，組織極少炭化，減少術(shù)后焦痂脫落而致再出血，進(jìn)一步增加手術(shù)安全性。

TURP 圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用抗凝藥，術(shù)后出血發(fā)生率高，與未服用抗凝藥物患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。國(guó)外有一項(xiàng)研究[8]，在口服抗凝藥物BPH 患者中行TUPKP 術(shù)，圍術(shù)期繼續(xù)口服抗凝藥物患者，與未服抗凝藥物患者相比，膀胱沖洗時(shí)間及留置尿管時(shí)間延長(zhǎng)，輸血率增加。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)建議[9]：心血管事件的低風(fēng)險(xiǎn)患者口服抗凝藥物治療，在行TURP 術(shù)前7 ～10 d 可停止服用。楊毅等[10]研究了TURP 術(shù)前停用阿司匹林的時(shí)機(jī)，比較術(shù)前3、7、10 d 停用阿司匹林，結(jié)果表明術(shù)前3 d 出血量較7、10 d 增加，7、10 d 出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，停藥7 d 后，繼續(xù)延長(zhǎng)停藥時(shí)間并不能進(jìn)一步減少?lài)g(shù)期出血量，因此停抗凝藥7 d 后行TURP 相比較較安全。趙佳暉等[11]的研究評(píng)估了口服抗凝藥物BPH 的患者，停用抗凝藥7 d 后行TURP 與未口服抗凝藥患者比較，結(jié)果提示所有患者均安全度過(guò)圍術(shù)期，血紅蛋白下降量，心腦血管發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究表明TURP 術(shù)前7 d 停用抗凝藥物，不增加術(shù)后出血率及心腦血管相關(guān)疾病事件發(fā)生率。所以為減少?lài)g(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，A 組患者于術(shù)前7 d 停用抗凝藥物。本研究結(jié)果顯示A 組術(shù)后膀胱沖洗用量較B 組多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組手術(shù)前后HGB 差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TUPKP 對(duì)口服抗凝藥患者安全，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

前列腺手術(shù)患者處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致死亡[12]，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗凝藥物使用，目前對(duì)恢復(fù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：有學(xué)者建議高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后應(yīng)推遲2 ～3 d[13]；Chakravarti 等[14]研究表現(xiàn)術(shù)后早期恢復(fù)阿司匹林，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血事件；宋金亮等[15]于術(shù)后3 ～5 d，膀胱沖洗液清亮后再加用抗凝藥物；Ehrlich 等[16]研究比較了TURP 術(shù)后1 d 與3 周恢復(fù)口服抗凝藥，術(shù)后1 d 恢復(fù)不會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；Enver 等[17]調(diào)查分析后認(rèn)為術(shù)后1 周開(kāi)始服用抗凝藥物較為適宜。本研究A 組術(shù)后1 周恢復(fù)使用原抗凝藥物，無(wú)血栓不良事件發(fā)生，術(shù)后2 例并發(fā)血尿，均保守治療，予對(duì)照組術(shù)后并發(fā)血尿患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鈣離子作為體內(nèi)重要的電解質(zhì)，因其濃度低于1.65 mmol/L 才會(huì)出現(xiàn)肌肉抽搐、心律失常、心衰等臨床表現(xiàn)，未引起臨床醫(yī)師的足夠重視。鈣離子為體內(nèi)唯一的離子凝血因子，廣泛參與凝血過(guò)程，外源性凝血途徑中與凝血因子Ⅲ、V Ⅱa 形成V Ⅱa-組織因子復(fù)合物，內(nèi)源性凝血途徑中與凝血因子ⅠXa、V Ⅲa、磷脂形成FX 酶復(fù)合物，再參與形成內(nèi)外源性凝血的共同途徑凝血酶原酶復(fù)合物，其穩(wěn)定對(duì)術(shù)中的出血及術(shù)后的血栓形成有重要的影響，特別是在高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中尤其需要重視。有研究[18]表明低鈣可加重術(shù)中出血，鈣離子水平下降幅度與術(shù)中出血量呈正相關(guān)，本研究手術(shù)后鈣離子濃度較術(shù)前下降，但下降幅度兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示組術(shù)中出血量與B 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是安全的。

綜述所述，術(shù)前7 d 停用抗凝藥物后行TUPKP，術(shù)后7 d 恢復(fù)原口服抗凝藥物，不增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，不增加心腦血管疾病發(fā)生率，是安全、有效的。圍術(shù)期重視血鈣濃度變化并維持平衡。本研究為回顧性研究，未能長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)，無(wú)法評(píng)估兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況；A 組患者并非隨機(jī)分配；樣本量少，有待進(jìn)一步積累臨床資料。