張海波，張軍，申俊龍 ，劉艷

(1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院；3南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市江寧醫(yī)院)

健康中國(guó)建設(shè)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要性和必要性，而全科醫(yī)生作為基層健康的“守門人”，其崗位吸引力始終是基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的短板，尤其是鄉(xiāng)村地區(qū)。鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位建設(shè)面臨諸多不利因素，解決問題的關(guān)鍵在于提升崗位滿意度[1]。文章通過(guò)構(gòu)建基層崗位評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，分析鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度評(píng)價(jià)因素，探究崗位與全科醫(yī)生之間的內(nèi)在特征與主要問題，為提高鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位吸引力提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與范圍

本研究于2019年1-3月全面展開，調(diào)查對(duì)象為鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生，調(diào)查范圍涵蓋江蘇省的南京市、揚(yáng)州市、宿遷市等6個(gè)城市，共計(jì)360名。

1.2 研究方法

(1)文獻(xiàn)梳理與訪談法 在梳理基層衛(wèi)生崗位評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生和管理人員進(jìn)行實(shí)地訪談，提取出“薪酬福利”“組織環(huán)境”和“個(gè)人提升”三個(gè)大維度，并以此設(shè)計(jì)出20個(gè)基層崗位滿意度評(píng)價(jià)因素，經(jīng)過(guò)專家小組討論后最終篩選得出12個(gè)評(píng)價(jià)因素，具體如表1所示：

(2)問卷調(diào)查法 基于基層崗位評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)《鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位評(píng)價(jià)調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容分為以下兩部分：①個(gè)人基本情況，主要包含性別、年齡、學(xué)歷、職稱等信息；②崗位滿意度量表，主要根據(jù)篩選的評(píng)價(jià)因素形成基層崗位評(píng)價(jià)指標(biāo)，并由此設(shè)置調(diào)查問題，采用李克特五級(jí)量表，分別以1-5代表“非常不滿意”“不滿意”“不確定”“滿意”和“非常滿意”，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。

(3)統(tǒng)計(jì)分析法 利用EXCEL建立調(diào)查問卷數(shù)據(jù)庫(kù)，采用AMOS24.0軟件對(duì)調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 數(shù)據(jù)回收

采用分層抽樣法，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問卷360份，收回問卷321份，問卷回收率達(dá)89.17%，其中有效問卷為288份，有效問卷回收率約為89.72%，達(dá)到抽樣調(diào)查研究的要求。

2 崗位滿意度結(jié)果

2.1 描述性分析

(1)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的基本情況

在被調(diào)查的鄉(xiāng)村全科醫(yī)生中，男性占比為51.74%，年齡在45歲以上占比50%，工作21年以上占比48.61%，中專及以下學(xué)歷占比62.50%，無(wú)編制占比65.97%，各市的回收樣本數(shù)量相近。(見表2)

表1 鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度評(píng)價(jià)因素

表2 鄉(xiāng)村全科醫(yī)生基本情況

(2)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的崗位滿意度

崗位滿意度評(píng)價(jià)描述性分析結(jié)果表明(見表3)，在整體崗位滿意度方面，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生對(duì)于崗位的滿意度的總體評(píng)價(jià)均分為3.07，介于“不確定”和“滿意”之間且更偏向于“不確定”，具體而言，“滿意”占比最高(為37.88%)，“非常滿意”占比最低(為6.02%)，“不滿意”與“不確定”占比相近(分別為25.35%和21.76%)。在崗位各個(gè)因素方面，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生對(duì)于“崗位職責(zé)”的評(píng)價(jià)均分最高(均為3.83)，而對(duì)于“付出收益比”的評(píng)價(jià)均分最低(均為2.42)，其次是“薪酬待遇”(為2.45)。相較于其他因素，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的對(duì)于“薪酬待遇”的不滿意比例最高。

2.2 驗(yàn)證性因素分析

基于研究設(shè)計(jì)構(gòu)建鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度二階驗(yàn)證性因素模型，并利用AMOS24.0進(jìn)行分析得到研究結(jié)果(見圖2和表4)。在整體模型的配適度指數(shù)方面，絕對(duì)配適度指數(shù)均符合標(biāo)準(zhǔn)，具體Chi/DF為2.155，介于標(biāo)準(zhǔn)值1-3間，AGFI和GFI均大于0.9，RSEMA小于0.8；相對(duì)配適度指數(shù)基本符合標(biāo)準(zhǔn)，具體CFI和NFI均大于0.9，CN值接近于標(biāo)準(zhǔn)值200。因此，整體模型的配適度良好，說(shuō)明假設(shè)模型與實(shí)際數(shù)據(jù)具有較好的契合度[9]。

圖2 鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度二階驗(yàn)證性因素模型

表3 鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度評(píng)價(jià)描述性分析表

通過(guò)表4可知，各因素的組合信度均大于0.6，提取變異量大于0.5，表示整體研究模型的內(nèi)在質(zhì)量和收斂度較為理想。在二階驗(yàn)證性因素模型中，因子載荷即為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，代表了共同因素對(duì)于各測(cè)量指標(biāo)的影響，同時(shí)反映出測(cè)量指標(biāo)對(duì)于共同因素的相對(duì)重要性。因此通過(guò)模型可知，在“崗位滿意度”方面，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生最看重“個(gè)人提升”，其次是“薪酬福利”；在“薪酬福利”方面，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生最看重“薪酬待遇”，其次是“付出收益比”和“工作津貼”，而“財(cái)政補(bǔ)貼”的相對(duì)重要性最低；在“組織環(huán)境”方面，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生最看重“社會(huì)尊重”，其次是“組織人事”，而“崗位職責(zé)”的相對(duì)重要性最低；在“個(gè)人提升”方面，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生最看重“技能培訓(xùn)”，其次是“素質(zhì)培養(yǎng)”，而“表現(xiàn)機(jī)會(huì)”的相對(duì)重要性最低。

表4 鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度二階驗(yàn)證性模型參數(shù)估計(jì)

3 討論

結(jié)合描述性分析和驗(yàn)證性因素分析的結(jié)果，圍繞鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度可以歸納出以下三個(gè)結(jié)論：(1)薪酬福利問題是崗位不滿意的主要表現(xiàn)，超過(guò)55%鄉(xiāng)村全科醫(yī)生對(duì)于薪酬待遇和付出收益比不滿意；(2)組織環(huán)境相對(duì)滿意度較高，一半以上的鄉(xiāng)村全科醫(yī)生對(duì)所處的組織環(huán)境評(píng)價(jià)滿意；(3)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生更加關(guān)注崗位對(duì)個(gè)人的提升，個(gè)人提升的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.982。研究認(rèn)為薪酬福利決定了崗位滿意度的基礎(chǔ)，個(gè)人提升程度決定了崗位滿意度的高度，組織環(huán)境是崗位滿意度的必要條件。由此本文針對(duì)提升鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度，主要從以下三個(gè)方面提出對(duì)策建議。

3.1 提升鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位的工作價(jià)值回報(bào)度

目前鄉(xiāng)村全科醫(yī)生對(duì)薪酬福利的滿意度評(píng)價(jià)最低，對(duì)組織環(huán)境情況和個(gè)人提升的滿意度相近，但總體上均處于低滿意度水平。工作價(jià)值回報(bào)度低是目前鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位最大的短板，也是影響基層衛(wèi)生崗位滿意度的主要因素，具體表現(xiàn)在薪酬待遇低、付出收益不成比例、工作津貼較少[10]，其中提高鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的薪酬待遇尤為必要。長(zhǎng)期低價(jià)值回報(bào)，必然會(huì)挫傷鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的工作積極性，直接導(dǎo)致人才流失、隊(duì)伍不穩(wěn)定和崗位吸引力降低，間接導(dǎo)致醫(yī)療行為的不規(guī)范，影響進(jìn)修學(xué)習(xí)和服務(wù)質(zhì)量[11]。而簡(jiǎn)單的提高薪酬待遇難以長(zhǎng)久的解決鄉(xiāng)村全科醫(yī)生崗位滿意度問題，如南京某區(qū)曾以高薪方式從二三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)全科醫(yī)生，而一方面引起與上級(jí)醫(yī)院間的薪酬競(jìng)爭(zhēng)，另一方面激化原有全科醫(yī)生對(duì)薪酬待遇的不滿。當(dāng)高薪待遇取消后，原有引進(jìn)的人才也隨之流失。因此，在彌補(bǔ)基層崗位的工作價(jià)值回報(bào)時(shí)，既需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有配套措施的跟進(jìn)與配合，又需要政府政策法規(guī)層面的調(diào)整和保障[12]。

3.2 提升基層衛(wèi)生人才的組織和社會(huì)認(rèn)可度

相比于薪酬福利和個(gè)人提升，當(dāng)前鄉(xiāng)村全科醫(yī)生對(duì)組織環(huán)境的滿意度最高，在組織環(huán)境中他們更看重社會(huì)尊重和組織人事。作為基層健康服務(wù)的主要提供者，社會(huì)尊重對(duì)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生格外重要，對(duì)其崗位認(rèn)同度具有直接影響[13]，同時(shí)組織作為對(duì)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的職業(yè)能力評(píng)估的主體，良好的晉升評(píng)價(jià)機(jī)制將有利于提高員工對(duì)組織的認(rèn)可，提高職業(yè)忠誠(chéng)度。醫(yī)生能力和診治效果是社會(huì)群眾對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可度低的主因，崗位評(píng)價(jià)機(jī)制不健全分化了全科醫(yī)生的專業(yè)服務(wù)能力[14]。因此一方面縱向上推進(jìn)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療人員的選聘輪轉(zhuǎn)制度，嘗試通過(guò)巡診和派駐方式引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下基層，打通三級(jí)醫(yī)務(wù)人員的崗位流通，讓鄉(xiāng)村群眾享受到高水平醫(yī)療服務(wù)；另一方面橫向上健全崗位評(píng)價(jià)機(jī)制，引入信息化等手段對(duì)于鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的職業(yè)能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)化可視化評(píng)價(jià)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選賢任能水平，提高鄉(xiāng)村全科醫(yī)生對(duì)其職業(yè)發(fā)展的全面認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生人才的公平合理化任用。

3.3 優(yōu)化鄉(xiāng)村全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在“崗位滿意度”方面，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生最看重“個(gè)人提升”，在相同的薪酬待遇水平下，二三級(jí)醫(yī)院更能吸引人才的重要原因在于可以為醫(yī)生提供更好的成長(zhǎng)平臺(tái)，因此這也導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的難以留住人才。近年來(lái)，我國(guó)新醫(yī)改中不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其目的是試圖打通各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作壁壘[15]，多元化醫(yī)療人員的職業(yè)發(fā)展路徑。因此對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)在醫(yī)聯(lián)體框架范疇內(nèi)，優(yōu)化鄉(xiāng)村全科醫(yī)生上崗、管理、培訓(xùn)和晉升等方面的頂層設(shè)計(jì)，充分利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)資源，為鄉(xiāng)村全科醫(yī)師爭(zhēng)取更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)和晉升通道。將鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的教育培訓(xùn)納入考核機(jī)制，作為其職業(yè)晉升、工作績(jī)效考核的重要依據(jù)。