楊曉瑋 ,閆菊娥,錢玉燕 ,賴莎

(1.西安交通大學 公共政策與管理學院，陜西 西安710049；2.西安交通大學 人文社會科學學院)

貧困既是一個經(jīng)濟問題，也是重要的社會問題。現(xiàn)行的貧困概念不單指收入上的貧困，更深層次的是指由于人的資源、能力、權(quán)利的缺失而造成的貧困[1]。消除貧困、實現(xiàn)共同富裕是社會主義制度的本質(zhì)要求。有研究表明，健康是影響居民收入的關(guān)鍵因素，兩者存在一定的關(guān)聯(lián)性：健康水平的提升可以提高居民收入水平；收入水平的提高促進個人健康狀況的改善[2-4]。實施健康扶貧工程是我國精準扶貧、精準脫貧基本方略的重要內(nèi)容，解決扶貧任務(wù)中的醫(yī)療保障問題[5]，研究城鄉(xiāng)居民發(fā)生因病致貧的影響因素可以為實施健康扶貧工作提供現(xiàn)實依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查陜西省家庭健康詢問調(diào)查，采用四階段分層整群隨機抽樣的方法抽取了10個地市30個縣區(qū)150個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)共20700戶。本研究基于社會醫(yī)療保險對疾病經(jīng)濟風險保護效果的研究，選取只參加一種基本醫(yī)療保險的人群為研究對象，研究人群包括48031人。

1.2 研究方法

(1)家庭經(jīng)濟水平的測量

家庭經(jīng)濟水平用年人均消費性支出衡量，家庭年人均消費性支出等于家庭年總支出除以家庭人口數(shù)，對家庭人口數(shù)用以下公式進行調(diào)整，

AE=(A+αK)θ

其中AE是調(diào)整后的家庭人口數(shù)，A指家庭中的成年人數(shù)，K指家庭中的未成年人數(shù)，α是未成年人口系數(shù)，本文取發(fā)展中國家水平0.3；θ是家庭規(guī)模經(jīng)濟程度，一般取值0.75-1[6]。

(2)貧困線

農(nóng)村人口使用國家統(tǒng)計局2011年公布的農(nóng)民人均純收入2300元作為劃定貧困人口的標準，城市人口使用2012年陜西省平均低保線4080元作為貧困線。

(3)貧困發(fā)生廣度的測量

貧困發(fā)生率是貧困人口在人群中所占的比例，表示貧困的廣度。計算公式：

令xi是第i個家庭的平均消費性支出，PL是貧困線，如果xiPL=0。si是家庭人口數(shù)，N是樣本中的家庭數(shù)。

(4)統(tǒng)計分析方法

對于分類資料，如性別、年齡(分組)、教育程度等采用構(gòu)成比進行描述，對于計量資料，如家庭支出和醫(yī)療費用等采用均數(shù)描述。不同特征人群發(fā)生因病致貧的比較使用卡方檢驗，顯著性水平取α=0.05。

使用logistic回歸對研究人群在衛(wèi)生支出發(fā)生后，即因病致貧的發(fā)生的影響因素進行分析。因變量為是否發(fā)生貧困，即：Y=1(貧困)，Y=0(非貧困)。自變量為研究人群所在城鄉(xiāng)、區(qū)域、參加基本醫(yī)療保險的類型、家庭人口規(guī)模、有無老年人口、有無兒童等家庭特征。

2 結(jié)果

2.1 研究人群人口學特征

本研究以只參加某種基本醫(yī)療保險的人群為研究對象，包括48031人，其中城市人口18491人(38.5%)，農(nóng)村人口29540(61.5%)；男性23594人(49.21%)，女性24437人(50.88%)；15歲以下人口占12.71%，65歲以上人口占15.08%；婚姻狀況以已婚為主，文化程度為初中的最多。年人均消費性支出，城市人口是14532.74元，農(nóng)村人口是10600元；家庭平均藥品、醫(yī)療服務(wù)支出，城市人口是1984.4元，農(nóng)村人口是1582.18元。

2.2 因病致貧發(fā)生的單因素分析

由于衛(wèi)生支出的發(fā)生，一些家庭的經(jīng)濟陷入貧困，即為“因病致貧”。從表1可以看出，農(nóng)村因病致貧發(fā)生率為6.49%，城市為4.41%。按區(qū)域，陜南因病致貧的發(fā)生率最高為7.16%，其次為陜北，關(guān)中最低。不同基本醫(yī)療保險參保者因病致貧的發(fā)生率不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人群發(fā)生率最高為5.88%，其次是新農(nóng)合參保者為5.69%，最低為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者為2.06%。隨著家庭人口數(shù)的增加，發(fā)生因病致貧的比例逐漸降低。家中有老年人口、慢性病患者，無兒童，或為低保戶或貧困戶的家庭因病致貧的發(fā)生率高于家中無老年人口、慢性病患者，有兒童，非低保戶或貧困戶。以家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭總消費支出的40%作為家庭災難性衛(wèi)生支出的標準，發(fā)現(xiàn)有災難性衛(wèi)生支出的家庭因病致貧發(fā)生率是無災難性衛(wèi)生支出家庭的5.28倍。

表1 陜西省居民發(fā)生因病致貧的單因素分析

2.3 因病致貧發(fā)生的多因素分析

(1)多因素分析變量設(shè)置

以家庭是否發(fā)生因病致貧作為因變量，研究人群所在城鄉(xiāng)、區(qū)域、參加基本醫(yī)療保險的類型、家庭人口數(shù)、家庭經(jīng)濟狀況等為自變量，使用logistic回歸對發(fā)生因病致貧的影響因素進行分析，自變量的設(shè)置如表2所示。

表2 多因素分析的變量名稱、賦值及解釋

(2)多因素分析結(jié)果

logistic回歸結(jié)果如表3所示，研究人群參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、家庭中有老年人、家庭為低貧戶、家庭遭受了災難性衛(wèi)生支出增加了衛(wèi)生支出后發(fā)生貧困的風險；處于關(guān)中地區(qū)、家庭人口數(shù)大于1人、家庭中有兒童降低了發(fā)生因病致貧的風險。

表3 陜西省居民發(fā)生因病致貧的logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 實施多種扶貧方式，減少城市和農(nóng)村貧困人口數(shù)量

貧困人口是一個健康脆弱性高，發(fā)展能力不足的弱勢群體[6]。陜西的經(jīng)濟水平按區(qū)域劃分是關(guān)中最高，陜北次之，陜南最低，區(qū)域的經(jīng)濟水平會影響到人群貧困的發(fā)生。政府應(yīng)繼續(xù)重視扶貧工作，大力發(fā)展農(nóng)業(yè)經(jīng)濟，加大提升人力資本的投資以提升勞動力的綜合素質(zhì)和可持續(xù)發(fā)展，促進穩(wěn)定增收[7]。同時也應(yīng)注意城市貧困人口的生活狀態(tài)，特別是城市貧困人口致貧的原因，將城市貧困納入政策視野。

3.2 擴大醫(yī)保報銷比例和范圍，緩解因病致貧的發(fā)生

建立醫(yī)療保險的目的就是要對參保者因疾病造成的經(jīng)濟損失和醫(yī)療費用給予補償，恢復和保障參保者的身體健康[8]。眾多的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合在一定程度上增加了農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用，但對疾病經(jīng)濟風險的抵御效果卻不明顯[9]。本次研究卻發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保減少了因病致貧發(fā)生的危險，這是我國不斷完善新農(nóng)合制度的結(jié)果。因此，需要醫(yī)保管理部門繼續(xù)實踐，調(diào)整基本醫(yī)療保險制度的繳費標準、共付比、報銷范圍、封頂線等，不斷提高其保障水平，增強我國基本醫(yī)療保險制度的疾病經(jīng)濟風險保護能力，切實緩解參保人群因病致貧的發(fā)生。

3.3 推行多種補助政策，加強經(jīng)濟低收入人群的疾病經(jīng)濟風險保護

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭為低貧戶，其抵御疾病經(jīng)濟風險的能力較弱，容易發(fā)生因病致貧。家庭遭受了災難性衛(wèi)生支出后，家庭經(jīng)濟水平降低，有可能進一步致貧。因此應(yīng)加強對城鄉(xiāng)低收入人口的疾病經(jīng)濟風險保護，將基本醫(yī)療保險制度與貧困醫(yī)療救助進行有效銜接，貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍；同時加大大病保險的支持力度，實施大病專項救治，提高整個人群特別是低收入人群抵御疾病經(jīng)濟風險的能力。

3.4 關(guān)注重點人群，防止因病致貧的發(fā)生

在整個社會大力推行養(yǎng)老保險制度及其改革，保證老年人口的基本生活需要，降低老年人貧困的發(fā)生。根據(jù)影響貧困發(fā)生的多因素分析結(jié)果，在陜西，應(yīng)加大陜南地區(qū)醫(yī)保制度的補償比例和補償范圍，擴大醫(yī)保的受益率。要關(guān)注獨居人口、有老年人口的家庭、五保戶或低貧戶、收入較低的家庭，建立特殊政策對上述人群在就醫(yī)時進一步補助，提高其疾病經(jīng)濟風險保護效果。要加強健康管理，在人群中開展健康教育，防止慢性疾病的發(fā)生，從而防止慢性疾病發(fā)生后對患者家庭造成經(jīng)濟負擔。