孫中茹，張 繼，夏建國(guó)，王秀平，朱明明，王忠明，田為中

（1.泰州市人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科；2泰州市第二人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 泰州 225300）

2019 冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）是一種傳染性很強(qiáng)的由β屬的新型冠狀病毒引起的肺部炎癥[1]，其首次刊登于12 月31日的ProMED-mail。自此之后的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi)病情發(fā)展迅速，從湖北武漢逐漸蔓延至全國(guó)乃至全球。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的第8版COVID-19診療方案，該肺炎分為四型：輕型、普通型、重型和危重型。筆者通過(guò)對(duì)本院確診的25例普通型患者臨床及高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）表現(xiàn)特征進(jìn)行分析，以期對(duì)臨床診斷及評(píng)估提供有效的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析在我院收治的27例確診COVID-19患者，其中2例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，但胸部HRCT檢查無(wú)明顯肺部異常征象，屬于輕癥患者，故未入組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩次病毒核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；（2）行胸部HRCT檢查，結(jié)果顯示肺部有病變。最終入組25例，其中男13例，女12 例，年齡為19～76 歲，平均年齡為48±16。本研究經(jīng)泰州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法采用Siemens 16 排或Siemens SOMATOM Definition Flash CT 掃描儀進(jìn)行檢查。 掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流110mAs，層間距5mm，采集層厚1mm，掃描時(shí)間小于5s，掃描范圍取胸廓入口至肺底，并進(jìn)行薄層冠狀面及矢狀面重建。

1.3 圖像分析由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任以上醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商討論并由第3 名主任醫(yī)師進(jìn)行復(fù)閱達(dá)成一致。通過(guò)對(duì)病變的分布、數(shù)目、形態(tài)、密度進(jìn)行描述分析，包括病灶分布（左右肺、肺外周/中心）、病灶數(shù)目、病灶形態(tài)（單純磨玻璃影、磨玻璃影伴局灶性實(shí)變影及實(shí)變影等，伴隨粗大血管影或支氣管充氣征，鋪路石樣改變）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。年齡、出現(xiàn)臨床癥狀到CT檢查陽(yáng)性時(shí)間及平均住院時(shí)間符合正態(tài)分布計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；臨床特征及影像表現(xiàn)等計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)和率表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查（見(jiàn)表1）25 例COVID-19 患者中男性患者13 例（52%），女性患者12 例（48%），平均年齡為48±16 歲（19～76 歲）。其中12例均有武漢旅居史，10例為與武漢確診病例密切接觸者，余3例患者均無(wú)明確武漢接觸史。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的第8 版COVID-19診療方案，我院收治的25例COVID-19患者均為普通型，臨床癥狀相對(duì)較輕，最常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱（19/25，76%）及干咳（18/25，72%），其他癥狀包括胸悶、肌肉酸痛、乏力、頭痛、腹瀉等。其中9 例（36%）患者并發(fā)高血壓、糖尿病、乙肝、慢性支氣管炎及冠心病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查中，所有患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，15 例（60%）患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度減少，12 例（48%）患者血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增快，10 例（40%）患者C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）升高，2 例（8%）患者降鈣素原降低。

本項(xiàng)研究截止到2020年2月27 日確診病例均達(dá)到國(guó)家衛(wèi)健委通報(bào)的出院標(biāo)準(zhǔn)，25 例出院患者平均住院日為19.8±3.9天（12～29天），從出現(xiàn)臨床癥狀到出院平均時(shí)間為20.3±4.4天（13～29天），患者平均行CT檢查為4±1次。

2.2 HRCT 表現(xiàn)所有入組的25 例普通型COVID-19患者均行≥2次HRCT檢查，其中2例患者首次HRCT 檢查中表現(xiàn)為陰性，后復(fù)查時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，故以出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行分析。25例患者中，首次檢查主要表現(xiàn)（表2） 為單純磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）、GGO 伴局灶性實(shí)變影（圖1a）及片狀實(shí)變影，部分伴有血管增粗（圖1b）、充氣支氣管影及鋪路石樣改變（圖1c）。25 例患者共240 處病灶，其中單純GGO 為25 例（223/240）（圖2a），GGO 伴局灶性實(shí)變影為5 例（11/240），片狀實(shí)變影為4例（6/240），多數(shù)GGO邊緣不清，部分邊緣清楚。在第二次HRCT 檢查中，病灶數(shù)目增至354處，大部分患者病灶增多、范圍變廣、局部融合，出現(xiàn)GGO 伴局灶性實(shí)變影或片狀實(shí)變影，支氣管充氣征常見(jiàn)（圖2b-c）。首次檢查中，出現(xiàn)粗大血管影11例（44%）、出現(xiàn)充氣支氣管征者8 例（32%）及鋪路石樣改變5 例（20%），第二次檢查中此征象分別增加至12 例（48%）、13 例（52%）、9 例（36%）。大部分患者于第3 或4 次檢查中出現(xiàn)病灶數(shù)量減少、范圍縮小、纖維化等征象（圖3），少數(shù)患者第三次檢查病灶仍有少許進(jìn)展。

圖1

圖2

圖3

病灶分布情況（表1），在首次CT 檢查中，9例（36%）累及單側(cè)肺葉（左肺4/25，16%；右肺5/25，20%），16 例（64%）累及雙側(cè)肺葉。一般以胸膜下為主，20 例（80%）位于周邊，5 例（20%）周邊及中心同時(shí)受累；在第二次CT 檢查中，累及雙側(cè)肺葉者（21/25，84%）較前增加。在兩次檢查中，下葉病灶數(shù)（117/240，49%；175/354，49%）均較上葉、中葉多，范圍廣。

在病灶數(shù)量上（表1），首次檢查中1個(gè)肺葉為8例（32%）、2個(gè)肺葉為2例（8%）及多發(fā)病灶15例（60%）；第二次檢查中1個(gè)肺葉為4例（16%）、2個(gè)肺葉為1例（4%）及多發(fā)病灶20例（80%）。

25 例普通型COVID-19 患者中，從出現(xiàn)臨床癥狀到CT 檢查陽(yáng)性平均時(shí)間為4.9±2.7 天（1-10天）。我們將25 例患者分為2 組（≤5 天組及＞5 天組），首次CT 檢查中在≤5 天組中，單純GGO（175/223，78%）較＞5 天組更為多見(jiàn)，而在＞5 天組中，GGO 伴局灶性實(shí)變或?qū)嵶冋邽椋?2/17，70%）較≤5天組常見(jiàn)。

表1 COVID-19患者首次及第二次病灶分布比較

3 討論

SARS-CoV-2屬于β屬的新型冠狀病毒，目前研究顯示與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SLCoVZC45）同源性達(dá)85%以上[3]。該病的潛伏期為1～14 天，多為3～7 天，而鐘南山院士等人通過(guò)對(duì)1099 例COVID-19 患者的臨床特征進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)一例潛伏期長(zhǎng)達(dá)24 天的COVID-19 患者。在發(fā)病年齡上，人群普遍易感，但兒童少見(jiàn)[2]。在流行病學(xué)史中，本研究中22 例（88%）COVID-19患者均有14天內(nèi)武漢旅居或接觸史。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者CRP 和ESR 升高，降鈣素原正常。本研究中所有患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，CRP及ESR升高，2例出現(xiàn)降鈣素原降低。病毒核酸檢測(cè)的標(biāo)本常來(lái)源于咽拭子，容易出現(xiàn)一定的假陰性率，臨床常需兩次檢測(cè)。故COVID-19 病例的確診需結(jié)合流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病毒核酸檢測(cè)及影像學(xué)檢查，而影像學(xué)檢查中，HRCT 靈敏度高、分辨率高，能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)微病灶，是COVID-19篩查和診斷的重要手段。

在臨床表現(xiàn)中，普通型COVID-19 患者多癥狀相對(duì)較輕，常表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、四肢乏力等，其他表現(xiàn)包含鼻塞、頭痛、咽痛等。另有少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉等呼吸道以外的表現(xiàn)[3]。部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕度乏力，無(wú)肺炎表現(xiàn)，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的第8版COVID-19診療方案中將其納入輕癥患者。本研究中大部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，其他癥狀輕微。

在CT 表現(xiàn)中，極少數(shù)普通型患者起病早期HRCT 可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，肺內(nèi)出現(xiàn)影像表現(xiàn)。本研究中有2例患者在首次HRCT檢查中表現(xiàn)為陰性，在三天后復(fù)查時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。而大部分的普通型COVID-19 患者CT 表現(xiàn)多為早期，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)、單發(fā)或多發(fā)的單純GGO 或GGO 伴實(shí)變影，以胸膜下、肺外帶為主，這可能與病毒性肺炎早期易累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管周?chē)螌?shí)質(zhì)、進(jìn)而累及整個(gè)肺小葉以及彌漫性肺泡損傷等病理機(jī)制有關(guān)。單純GGO可能是由于感染導(dǎo)致肺泡腫脹、肺泡腔滲出、肺泡壁或肺泡間隔炎癥或增厚導(dǎo)致肺內(nèi)密度增高所致[4]。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)的氣體被病理性液體、細(xì)胞或組織取代，肺實(shí)質(zhì)密度增高，出現(xiàn)實(shí)變影。在本組研究中首次CT 檢查中單純GGO 為25 例（80%），GGO 伴 局 灶 性 實(shí) 變 影 為5 例（20%），片狀實(shí)變影為4 例（16%）。首次檢查中伴有血管增粗11 例（44%）、充氣支氣管影者為8例（32%），這可能與病毒導(dǎo)致支氣管和血管邊緣增厚、間質(zhì)性病變等有關(guān)[5]。從出現(xiàn)臨床癥狀到CT 檢查陽(yáng)性時(shí)間分組中，≤5 天組中單純GGO 數(shù)較＞5天組更為多見(jiàn)，而在＞5天組中，GGO伴局灶性實(shí)變或?qū)嵶償?shù)則較多，由此可見(jiàn)隨著時(shí)間的推移，肺部影像表現(xiàn)逐漸進(jìn)展，不同的影像表現(xiàn)代表了肺部不同的炎癥改變，可以客觀地評(píng)價(jià)其病程的進(jìn)展[6]。在本組研究中未出現(xiàn)明顯的胸腔積液，而胸腔積液多出現(xiàn)于重癥及危重癥患者中，可作為提示重癥肺炎的一個(gè)重要征象。而單側(cè)單發(fā)的單純GGO 也是早期肺腺癌的表現(xiàn)之一[7]，需結(jié)合其他影像特征，如胸膜凹陷或牽拉等征象進(jìn)行鑒別。嚴(yán)金崗等[8]認(rèn)為胸膜凹陷征能反映間質(zhì)受浸潤(rùn)的情況，對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)診斷與鑒別有重要價(jià)值。

本研究25例患者中，大部分均行HRCT檢查≥3 次，平均在第2 次CT 檢查時(shí)肺部影像處于最嚴(yán)重的狀態(tài)，從出現(xiàn)癥狀到CT上表現(xiàn)出最嚴(yán)重的狀態(tài)平均時(shí)間為8.5±4.2 天，而文獻(xiàn)報(bào)道[9]稱(chēng)大多數(shù)從COVID-19 肺炎恢復(fù)的患者在最初癥狀出現(xiàn)后約10天時(shí)間內(nèi)在CT上表現(xiàn)出最嚴(yán)重的狀態(tài)。本研究中部分患者于第3或4次檢查中出現(xiàn)病灶數(shù)量減少、范圍縮小、纖維化等征象，與蔣南川等[10]報(bào)道部分一致。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委通報(bào)出院標(biāo)準(zhǔn)，25例患者平均住院日為19.8±3.9 天，從出現(xiàn)臨床癥狀到出院平均時(shí)間為20.3±4.4天。

本研究尚存在一定的局限性和不足，一是樣本量較小，存在一定的研究偏倚；二是隨訪時(shí)間較短，對(duì)于后期的臨床表現(xiàn)和影像轉(zhuǎn)歸我們將進(jìn)一步研究。

綜上所述，普通型COVID-19 患者臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，HRCT 是重要的診斷和評(píng)估手段，對(duì)于核酸檢測(cè)陰性的疑似患者中，HRCT 可作為臨床確診的一個(gè)重要輔助手段。胸部HRCT 常表現(xiàn)為單純GGO、GGO 伴局灶性實(shí)變影及片狀實(shí)變影，部分伴有血管增粗、充氣支氣管影，局部呈鋪路石樣改變，常位于胸膜下及肺外帶，其中實(shí)變病灶可作為疾病進(jìn)展的一個(gè)重要征象。