許恩，齊家，陳怡，邵潔，吳平

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海市 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海市 200120)

“醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會(huì)及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和?！盵1]醫(yī)務(wù)工作者的工作對(duì)象是人，其工作關(guān)系到人們的身體健康與生命安危，醫(yī)務(wù)工作者除了要具有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和靈活的職業(yè)技能外，還必須具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)學(xué)生肩負(fù)著我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的重任，作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)重要性的認(rèn)識(shí)直接影響到未來(lái)的醫(yī)療環(huán)境。實(shí)習(xí)前在醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的人文培訓(xùn)具有重要意義：一方面，實(shí)習(xí)醫(yī)師即將以一名醫(yī)生的形象面對(duì)患者，因此必須具備醫(yī)生的職業(yè)操守，高尚醫(yī)德，適當(dāng)儀容；另一方面，實(shí)習(xí)醫(yī)師即將面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，因此必須懂得換位思考，以病人為中心。醫(yī)學(xué)院校重視醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)人文教育，是遵循從生物醫(yī)學(xué)模式向生物社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換的要求，全面推進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，有利于提高醫(yī)務(wù)人員的公眾形象和患者滿(mǎn)意度，改善醫(yī)患關(guān)系的緊張局面[2]。為此，瑞金臨床醫(yī)學(xué)院在通過(guò)醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)識(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要性方面做了有益的探索，現(xiàn)對(duì)培訓(xùn)方法和結(jié)果進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

組織我院79位臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)當(dāng)年即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生作為培訓(xùn)對(duì)象，開(kāi)展為期一周的醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)。每位醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)前、后分別填寫(xiě)同一份量表問(wèn)卷，以進(jìn)行對(duì)照?；厥沼行?wèn)卷75份，有效率94.94%。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容

依托瑞金臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文教育的良好傳承，結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)師的實(shí)際情況，將培訓(xùn)課程設(shè)置為3個(gè)模塊，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)講座、禮儀互動(dòng)培訓(xùn)、案例角色扮演。

1.3 培訓(xùn)方法

將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人文講座、參與式的交互培訓(xùn)、實(shí)踐式的角色扮演相結(jié)合，各個(gè)模塊之間聯(lián)動(dòng)互通，根據(jù)學(xué)員課堂表現(xiàn)和反饋調(diào)整內(nèi)容，采取大班化與小班化教學(xué)相結(jié)合的方式，通過(guò)團(tuán)體互動(dòng)、角色扮演、專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)等形式，將人文培訓(xùn)滲透入課程的整個(gè)過(guò)程。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)人文講座方面，將前輩教育與同輩教育相結(jié)合，前輩側(cè)重醫(yī)學(xué)文化積淀和醫(yī)生職業(yè)精神，意在營(yíng)造培育醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的文化氛圍基礎(chǔ)，同輩側(cè)重醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程中的切身體會(huì)，意在將臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享給學(xué)員作為參考。

禮儀互動(dòng)培訓(xùn)方面，邀請(qǐng)?jiān)号嘤?xùn)部的主講老師，以互動(dòng)模擬特定情境，在互動(dòng)中潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生們的禮儀互信意識(shí)。

案例角色扮演方面，選用多個(gè)醫(yī)院真實(shí)的醫(yī)患糾紛案例，小班化的教學(xué)模式，不同組的同學(xué)扮演不同的角色，例如實(shí)習(xí)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、患者、醫(yī)務(wù)處人員、輔導(dǎo)員等，通過(guò)情景模擬的方式使學(xué)生學(xué)會(huì)換位思考，更全面地看待醫(yī)患關(guān)系，注意自己的舉止言行。

1.4 評(píng)價(jià)量表

針對(duì)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范內(nèi)容及基本的醫(yī)患禮儀互信要求，制定了11項(xiàng)自評(píng)項(xiàng)目，運(yùn)用李克特量表[3]基本原則，采用5級(jí)評(píng)分法，“非常同意” “同意” “不一定” “不同意” “非常不同意”5種回答，分別記為5分、4分、3分、2分、1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用二次輸入方式，將問(wèn)卷信息輸入計(jì)算機(jī)，確認(rèn)信息無(wú)誤。運(yùn)用SPSS 22.0版中的配對(duì)t檢驗(yàn)比較培訓(xùn)前后總體得分，運(yùn)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)的方法計(jì)算培訓(xùn)前后11項(xiàng)自評(píng)項(xiàng)目的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前、后總體得分的比較

在本次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)自我評(píng)定有效的75份量表中，滿(mǎn)分為55.00分，培訓(xùn)前最高分為53.00分，最低分為23.00分，均分為40.23分(見(jiàn)表1)。學(xué)員經(jīng)過(guò)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)人文培訓(xùn)后的最高分為55分，最低分為41分，均分為52.44分，高于培訓(xùn)前的40.23分，相差12.21分。培訓(xùn)前、后比較P=0.002<0.01，說(shuō)明經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要性有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

表1 培訓(xùn)前、后實(shí)習(xí)醫(yī)師自我評(píng)定總分情況

2.2 培訓(xùn)前、后各分項(xiàng)得分的比較

自我評(píng)定量表共分為11個(gè)項(xiàng)目，在培訓(xùn)前、后比較，所有11個(gè)題目的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見(jiàn)表2。說(shuō)明經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的各個(gè)方面都有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

表2 11項(xiàng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)問(wèn)題在培訓(xùn)前、后兩組中的得分情況

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)人文教育面臨的困局

3.1.1 醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)參差不齊。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)測(cè)評(píng)總分，有部分同學(xué)在培訓(xùn)前分?jǐn)?shù)較高，有53.00分，但也有部分同學(xué)在培訓(xùn)前的測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)僅有21.00分，相差極大。綜合素質(zhì)的參差不齊，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育素材的選擇造成了困難，如何在有限的時(shí)間內(nèi)讓不同程度的同學(xué)都能有所收獲，群體化與個(gè)性化相結(jié)合，是醫(yī)學(xué)院的教育工作者們應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問(wèn)題。

3.1.2 教育體系連貫性差、形式單一。通過(guò)表2不難發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)前學(xué)生的各項(xiàng)認(rèn)識(shí)均有所局限，平均值均位于4分以下。與國(guó)外醫(yī)學(xué)人文教育相比，國(guó)內(nèi)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育課時(shí)少[4- 6]，且很多學(xué)校未將其列入學(xué)生考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，因而易被學(xué)生忽視，且課程設(shè)置多以灌輸式講座為主，形式單一，課程收效較差。同時(shí)，較多學(xué)校的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育集中在低年級(jí)，系統(tǒng)性連貫性較差，不能起到持續(xù)地教育效果，且較多的課程以理論教育為主，難以理論聯(lián)系實(shí)際地運(yùn)用到醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)患關(guān)系中[7]。

3.1.3 醫(yī)患關(guān)系緊張的背景。調(diào)查結(jié)果顯示，第7～10題這一系列關(guān)系到醫(yī)生與患者之間建立友好關(guān)系的題目，培訓(xùn)前的分?jǐn)?shù)均相對(duì)較低，也反映了醫(yī)學(xué)生對(duì)于目前醫(yī)患關(guān)系的不信任。近年來(lái)，醫(yī)生與患者的關(guān)系愈發(fā)復(fù)雜，一方面目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系與部分醫(yī)務(wù)工作者的不良執(zhí)業(yè)風(fēng)氣息息相關(guān)，另一方面醫(yī)患信任度的降低也對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的開(kāi)展和落實(shí)造成了阻力。實(shí)習(xí)醫(yī)生很難與患者建立互信關(guān)系。

3.2 開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的策略

面對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育遭遇的難題，我院也在探索如何能夠結(jié)合醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的多樣性和多元化，開(kāi)展更高質(zhì)量的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

3.2.1 教育內(nèi)容針對(duì)性。醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)中，醫(yī)學(xué)生因其年級(jí)或者學(xué)習(xí)階段不同，對(duì)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的認(rèn)識(shí)有著很大的差異。針對(duì)不同年齡層次、不同醫(yī)療經(jīng)歷等，應(yīng)開(kāi)展不同主題的針對(duì)性教育[8]。對(duì)于剛?cè)脶t(yī)學(xué)院的學(xué)生，我院為其配備了班導(dǎo)師，帶領(lǐng)他們一起討論醫(yī)學(xué)人文熱點(diǎn)問(wèn)題，參與社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)；對(duì)于剛進(jìn)入醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生，我院為其開(kāi)設(shè)“入學(xué)第一課”。在醫(yī)院的理論課學(xué)習(xí)階段，每年我院舉辦醫(yī)學(xué)人文周活動(dòng)，通過(guò)視頻制作、演講、辯論比賽等形式，使學(xué)生深切體會(huì)到醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要性；對(duì)于當(dāng)年即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，開(kāi)展為期一周的醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)，也是筆者重點(diǎn)討論的內(nèi)容；對(duì)于進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生我院各科配備了兼職輔導(dǎo)員，把醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和臨床專(zhuān)業(yè)教學(xué)結(jié)合，使教學(xué)更有針對(duì)性。另外，我院也注重調(diào)研與培訓(xùn)相結(jié)合，前期調(diào)研反映醫(yī)學(xué)生對(duì)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的需求度以及興趣點(diǎn)，在開(kāi)展培訓(xùn)時(shí)針對(duì)相關(guān)問(wèn)題設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容。

3.2.2 教育方式多樣性?？v觀(guān)目前的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，多以講座形式呈現(xiàn)，占據(jù)了成本低、受眾多的優(yōu)勢(shì)。但是，面對(duì)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)重要性認(rèn)識(shí)參差不齊的現(xiàn)狀，講座這種單一形式早已無(wú)法滿(mǎn)足學(xué)生的需求，更應(yīng)當(dāng)提倡培訓(xùn)形式多樣化，即講座、小規(guī)模教學(xué)、案例討論、情景模擬等多種教育方式相結(jié)合[9-10]。我院將歷年實(shí)習(xí)過(guò)程中的真實(shí)醫(yī)學(xué)人文案例，運(yùn)用問(wèn)題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法(Problem-based Learning，PBL)讓學(xué)生討論，每個(gè)同學(xué)都參與其中，充分調(diào)動(dòng)大家積極性，重視個(gè)體參與度和團(tuán)隊(duì)協(xié)作力，使得醫(yī)學(xué)生能夠更好地認(rèn)識(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要性[11]。另外，我院還開(kāi)設(shè)了線(xiàn)上醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)，學(xué)生可以利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)，受眾面更廣[12]。

3.2.3 教育體系連貫性。醫(yī)學(xué)生教育主要分為3個(gè)階段，通識(shí)教育、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)，目前醫(yī)學(xué)人文教育多集中于通識(shí)教育和基礎(chǔ)教育階段，并以講座居多，與國(guó)外醫(yī)學(xué)教育相比，系統(tǒng)性、連貫性較差。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)人文教育應(yīng)當(dāng)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，將通識(shí)教育、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)相串聯(lián)，結(jié)合各階段不同年齡層次以及不同背景經(jīng)歷，構(gòu)建連貫性教育體系[13]。例如，通識(shí)教育階段以拓寬醫(yī)學(xué)生人文視野為主，開(kāi)設(shè)社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等相關(guān)課程。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段，在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論教育中融入醫(yī)學(xué)人文教育理念。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)階段，結(jié)合臨床真實(shí)案例，在潛移默化中為實(shí)習(xí)醫(yī)師營(yíng)造良好的醫(yī)學(xué)人文氛圍[14-15]。另外，可以將醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)和醫(yī)院文化建設(shè)結(jié)合起來(lái)[16]，把醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)納入到醫(yī)院文化建設(shè)中來(lái)，有助于有效實(shí)施“2030健康中國(guó)”戰(zhàn)略規(guī)劃，使得醫(yī)學(xué)人文在“健康中國(guó)”的建設(shè)中發(fā)揮它的作用[17]。我院在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中也融入了醫(yī)院的文化，努力打造具有“廣博慈愛(ài)、追求卓越”文化印記的醫(yī)學(xué)生。

3.2.4 明確醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、和諧醫(yī)患關(guān)系。20世紀(jì)起，醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩鐣?huì)—心理醫(yī)學(xué)模式，更加強(qiáng)調(diào)患者作為人這個(gè)主體的存在，而不僅僅是一個(gè)生命。因此，要求醫(yī)生能夠更好地?fù)Q位思考，給予患者正面的引導(dǎo)和鼓勵(lì)，醫(yī)生不單單要醫(yī)治患者軀體的疾患，還要了解患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂(yōu)和顧慮，這些都對(duì)新時(shí)代的醫(yī)學(xué)生教育提出了更高的要求[18]。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為醫(yī)患之間建立互信打下了良好的基礎(chǔ)。以人為本、廉潔行醫(yī)、精益求精的品質(zhì)，也為醫(yī)生技藝的提升以及更好地為廣大病患服務(wù)奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。近年來(lái)因醫(yī)患溝通不當(dāng)造成的醫(yī)患沖突屢見(jiàn)不鮮，營(yíng)造和諧醫(yī)患關(guān)系是全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育不僅提升了醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供者為患者服務(wù)的能力，而且更是醫(yī)生自我保護(hù)的一種有效方式[19]。我院在理論課階段將醫(yī)患溝通作為一門(mén)必修課讓每一位學(xué)生學(xué)習(xí)，在實(shí)習(xí)前再進(jìn)行專(zhuān)題醫(yī)患溝通的培訓(xùn)強(qiáng)化，使學(xué)生的醫(yī)患溝通意識(shí)得到顯著提高。

綜上所述，醫(yī)院開(kāi)展積極有效的醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)，能夠幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要性，邁好職業(yè)生涯的第一步。