二維剪切波彈性成像評(píng)價(jià)肝脾硬度對(duì)乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張的預(yù)測(cè)價(jià)值

王雪梅，張 瑤，楊學(xué)平，王 玥，王米雪

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 超聲科，北京 100015

門(mén)靜脈高壓是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥。約50%的肝硬化患者存在食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)，食管靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)發(fā)病急，病死率高。重度靜脈曲張出血的年發(fā)生率高達(dá)15%～30%，患者6周內(nèi)的總病死率高達(dá) 20%～50%[1]。食管胃十二指腸鏡(esophagogastroduodenoscopy，EGD)是診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示靜脈曲張的部位及程度等[2]，然而，EGD為侵襲性檢查，會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的不適和醫(yī)療費(fèi)用的增加。近年來(lái)無(wú)創(chuàng)性評(píng)估EV的方法成為研究熱點(diǎn)，本研究采用二維剪切波彈性成像(two-deminsional shearweave elastography，2D-SWE)技術(shù)評(píng)價(jià)肝脾硬度，旨在為臨床提供簡(jiǎn)單、可靠的食管靜脈曲張無(wú)創(chuàng)性診斷方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性選取2019年4月—2020年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院診斷為乙型肝炎肝硬化患者172例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查診斷為乙型肝炎肝硬化的患者；(2)無(wú)EV出血史及內(nèi)鏡下食管靜脈曲張治療史；(3)無(wú)手術(shù)干預(yù)治療門(mén)靜脈高壓患者；(4)無(wú)原發(fā)性肝癌史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并除乙型肝炎外的其他病毒感染；(2)除外酒精性肝病、自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷及非酒精性脂肪性肝病等。

1.2 儀器與方法

由圖5可以看出，ax2的條帶清晰，單一，序列長(zhǎng)度約為650 bp。ax2菌株18srRNA測(cè)序后，登陸Genbank，利用MEGA3.0軟件與其他菌的18srDNA序列（菌株號(hào)見(jiàn)發(fā)育樹(shù)）進(jìn)行同源性對(duì)比，繪制系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)，見(jiàn)圖6。ax2與銳形鐮刀菌（Fusarium acuminatum）親緣關(guān)系最近，親緣性為99%，結(jié)合形態(tài)觀察結(jié)果，ax2鑒定為銳形鐮刀菌（Fusarium acuminatum）。

1.2.1 儀器 聲科Aixplorer彩色超聲儀，凸陣探頭，頻率1～6 MHz。電子胃鏡為Olympus GIF H260。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用脾臟大小或結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)建立多種模型用于預(yù)測(cè)食管靜脈曲張程度。李焱等[8]采用多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ST是食管靜脈曲張的獨(dú)立影響因素，在不同食管靜脈曲張程度的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)ST≥52.5 mm時(shí)，預(yù)測(cè)食管靜脈中/重度曲張的Se為53%，Sp為90%。本研究顯示，SD及ST在兩組間有明顯差異，EV組患者脾臟明顯增大，因此在評(píng)估肝硬化患者是否有EV中有一定參考價(jià)值，但是否可以作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素尚需進(jìn)一步研究。

圖1 2D-SWE測(cè)量乙型肝炎肝硬化患者LSM

1.3 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：京地倫科字(2019)第(051)-001號(hào)，患者均簽署知情同意書(shū)。

EV破裂出血是乙型肝炎肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和致死因素，臨床上及時(shí)對(duì)EV患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層、篩查高出血風(fēng)險(xiǎn)、定時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化對(duì)控制病情和改善預(yù)后至關(guān)重要[4]。EGD是診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其侵襲性及昂貴性，臨床應(yīng)用受到限制，因此尋找EV的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估方法成為臨床迫切需要解決的問(wèn)題。

圖2 2D-SWE測(cè)量乙型肝炎肝硬化患者SSM

彈性成像是通過(guò)測(cè)量剪切波在組織內(nèi)傳導(dǎo)速度來(lái)評(píng)估組織彈性[9]。瞬時(shí)彈性成像 (transient elastography，TE) 是目前應(yīng)用最廣泛的彈性成像技術(shù)，既往數(shù)據(jù)[10]表明TE能通過(guò)測(cè)量LSM，無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化程度，但易受到肥胖、腹水、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等的影響。本研究病例中43%的患者存在肝腹水，TE檢測(cè)LSM受到限制。部分患者因脾臟體積較小，常規(guī)TE探頭的測(cè)量范圍有限等因素，SSM檢測(cè)失敗率高，因此SSM與門(mén)靜脈高壓的相關(guān)性研究較少。2D-SWE是最新的彈性成像技術(shù)，可以實(shí)時(shí)顯示彩色編碼的彈性圖像，有多中心大樣本研究[11]表明2D-SWE較TE可重復(fù)性高，且失敗率低。本研究采用了2D-SWE技術(shù)測(cè)定肝脾硬度值，發(fā)現(xiàn)LSM和SSM在診斷乙型肝炎肝硬化患者EV中均有較高的準(zhǔn)確率，AUC分別為0.646、0.951。比較LSM與SSM在肝硬化患者EV診斷中的診斷效能，發(fā)現(xiàn)SSM優(yōu)于LSM，兩者之間比較有顯著性差異，與國(guó)內(nèi)學(xué)者胡娜等[12]應(yīng)用TE技術(shù)研究結(jié)果一致，其原因應(yīng)與發(fā)生門(mén)靜脈高壓的病理生理學(xué)有關(guān)，LSM的增加與門(mén)靜脈壓力的決定因素(即肝內(nèi)阻力)的升高平行發(fā)生。因此，高動(dòng)力內(nèi)臟循環(huán)和門(mén)靜脈血流量引起的動(dòng)態(tài)變化不能通過(guò)肝彈性成像進(jìn)行徹底鑒別[13]。相反，SSM主要通過(guò)脾臟充血而升高，而脾動(dòng)脈和靜脈的結(jié)構(gòu)改變和血液潴留最終導(dǎo)致實(shí)質(zhì)纖維化。當(dāng)SSM取38.08 kPa為截?cái)嘀禃r(shí)，AUC為0.951，Se、Sp、PPV、NPV分別為80.99%、96.08%、98.0%、68.1%，SSM可作為一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)估EV的指標(biāo)應(yīng)用于臨床，從而大大減少EGD的應(yīng)用，但本研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于呼吸配合不佳及脾臟切除的患者，2D-SWE很難獲得滿(mǎn)意圖像，此法的應(yīng)用受到限制。

2 結(jié)果

BC95模組連接網(wǎng)絡(luò)成功后，首先處于CONNECT狀態(tài)，此時(shí)可以進(jìn)行數(shù)據(jù)發(fā)送和接收，當(dāng)20 s無(wú)數(shù)據(jù)交互后進(jìn)入IDLE狀態(tài)，此時(shí)能夠接收服務(wù)器數(shù)據(jù)，10 s后仍無(wú)數(shù)據(jù)交互，進(jìn)入PSM狀態(tài)，此時(shí)不能接收服務(wù)器數(shù)據(jù)，模塊與服務(wù)器斷開(kāi)連接，服務(wù)器下發(fā)數(shù)據(jù)不能喚醒BC95模組，但模塊仍注冊(cè)在網(wǎng)，喚醒后不需要重新注冊(cè)網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)物聯(lián)網(wǎng)智能節(jié)點(diǎn)進(jìn)行遠(yuǎn)程傳輸時(shí)，BC95模塊接收到主控芯片串口發(fā)送的AT指令被喚醒，進(jìn)入CONNECT狀態(tài)，立刻將數(shù)據(jù)傳到云服務(wù)器，然后傳送到監(jiān)控終端，做到實(shí)時(shí)響應(yīng)并且降低了功耗。

表1 EV組與無(wú)EV組患者主要臨床數(shù)據(jù)比較

門(mén)靜脈高壓常由肝纖維化及肝硬化進(jìn)一步發(fā)展形成，LSM可反映肝纖維化程度進(jìn)而反映門(mén)靜脈高壓程度[5]。脾臟與門(mén)靜脈系統(tǒng)相通，肝硬化及門(mén)靜脈高壓可繼發(fā)脾臟充血、脾腫大、脾臟組織結(jié)構(gòu)改變等[6]，近年來(lái)研究[7]表明脾臟大小及其硬度與門(mén)靜脈高壓、食管靜脈曲張等并發(fā)癥密切相關(guān)。

圖3 LSM/SSM診斷EV的ROC曲線圖

3 討論

企業(yè)不僅作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制中的重要組成部分，也是城市中不可或缺的一部分，其也是促進(jìn)城市進(jìn)程快速發(fā)展的重要因素。企業(yè)在生產(chǎn)與運(yùn)行過(guò)程中會(huì)使用大量的資源與能源，是社會(huì)中資源消耗的主要單位。在建設(shè)生態(tài)城市的過(guò)程中，企業(yè)應(yīng)利用節(jié)能減排理念，積極參與節(jié)能減排的活動(dòng)中，才能為生態(tài)城市的建設(shè)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。企業(yè)為了獲得持續(xù)發(fā)展，需要利用科學(xué)技術(shù)，通過(guò)使用節(jié)能減排等相關(guān)措施，減少能源與資源的使用，加強(qiáng)能源資源的利用效率，從而為企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益提供保障。

2.2 LSM/SSM診斷乙型肝炎肝硬化患者EV的效能比較 LSM診斷EV的AUC為0.646(95%CI: 0.570～0.718)，取最佳截?cái)嘀?3.16時(shí)，Se、Sp、PPV、NPV分別為83.47%、47.06%、78.9%、54.5%；SSM診斷EV的AUC為0.951(95%CI: 0.907～0.978)，取最佳截?cái)嘀?8.08時(shí)，Se、Sp、PPV、NPV分別為80.99%、96.08%、98.0%、68.1%。SSM診斷準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于LSM(Z=6.096，P<0.001)(圖3)。

1.2.2 方法 患者首先完成腹部超聲檢查并在1周內(nèi)完善EGD檢查。腹部超聲：所有數(shù)據(jù)均由同一位高年資主治醫(yī)師采集，檢查前患者空腹8 h，全面掃查記錄肝膽脾情況，觀察有無(wú)腹水，采集二維超聲圖像，測(cè)量脾臟厚徑(脾門(mén)至脾膈面)、長(zhǎng)徑(脾下端至脾上端)，測(cè)量3次取平均值(單位：mm)。用2D-SWE測(cè)量肝硬度(liver stiffness measurement，LSM)及脾硬度(spleen stiffness measurement，SSM)，患者取仰臥位，最大限度外展右臂(肝)或左臂(脾)，以增加肋間聲窗。感興趣區(qū)(region of interest，ROI)位于離肝包膜至少1.5 cm，深度小于肝被膜下5 cm；位于離脾包膜至少1 cm的脾門(mén)或下極。ROI準(zhǔn)確定位在沒(méi)有大血管、膽管和肋骨陰影的區(qū)域[3]。Q-box直徑2 cm，在開(kāi)始彈性成像之前，對(duì)患者進(jìn)行屏氣練習(xí)，囑患者屏住呼吸5 s，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值(圖1、2)。所有患者都接受一個(gè)完整的EGD檢查，根據(jù)患者是否存在食管靜脈曲張，分為EV組及無(wú)EV組。

2.1 一般情況 172例患者中女50例，男122例，年齡26～74歲，平均(49.94±11.07)歲。EV組121例，無(wú)EV組51例。兩組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；EV組脾臟厚度(ST)及長(zhǎng)徑(SD)、 LSM、SSM、有腹水的患者比例均明顯高于無(wú)EV組(P值均<0.05)(表1)。

所使用的日降水量數(shù)據(jù)來(lái)源于2001—2016年臨安國(guó)家基本站觀測(cè)數(shù)據(jù),以20時(shí)為日界,日降水量≥50 mm為一個(gè)暴雨雨日。本文中的季節(jié)劃分方式如下:春季為3—5月,夏季為6—8月,秋季為9—11月,冬季為12月—次年2月。

綜上所述，采用2D-SWE測(cè)量LSM和SSM在評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者是否存在EV中均有很高的診斷價(jià)值，但相對(duì)于LSM，SSM診斷性能更高、更準(zhǔn)確。本研究選取的研究對(duì)象均為乙型肝炎肝硬化患者，對(duì)于其他病因引起的肝硬化患者結(jié)果是否一致，尚需進(jìn)一步深入研究。2D-SWE作為一種新技術(shù)，目前臨床尚未廣泛應(yīng)用，本研究為單中心研究，且樣本量較少，尚需更多研究加以證實(shí)。

從倫理學(xué)角度看，“愛(ài)情中的道德是以平等、愛(ài)情與義務(wù)的統(tǒng)一、以戀愛(ài)雙方的愛(ài)情為基礎(chǔ)的”。［1］(P168)心理學(xué)家弗洛姆在《愛(ài)的藝術(shù)》中寫(xiě)道，愛(ài)情的基本要素包括“給予、關(guān)心、責(zé)任心、尊重和了解”。［2］(P32)這些要素相互依賴(lài)、相互促進(jìn)，給予與關(guān)心引發(fā)愛(ài)情的可能性;責(zé)任心是愛(ài)情延續(xù)的重要條件;尊重和了解則是愛(ài)情成功的核心要素。了解是指認(rèn)識(shí)真實(shí)的對(duì)方，而尊重是在了解的基礎(chǔ)上努力使對(duì)方成長(zhǎng)并實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展。在《勇敢者》中，不管是戴安娜與雷或是湯米與吉娜都因?yàn)槟承┎环蠍?ài)情倫理的行為致使他們的感情最終破裂。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王雪梅、楊學(xué)平負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；王玥、王米雪參與收集數(shù)據(jù)；張瑤負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。