李哲儒 但紅霞 陳謙明

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

口腔黏膜病國家臨床重點(diǎn)?？?中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院口腔黏膜癌變與防治創(chuàng)新單元

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院黏膜病科 成都610041

口腔白斑?。╫ral leukoplakia，OLK）是一種常見的口腔黏膜病，具有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)，尤其是疣狀型OLK。針對疣狀型OLK，傳統(tǒng)治療主要是手術(shù)切除，但術(shù)后易形成瘢痕，影響美觀和功能，且部分病例易復(fù)發(fā)。近年來，光動(dòng)力治療（photodynamic therapy，PDT）逐漸被應(yīng)用于口腔黏膜病，尤其是OLK的治療，取得了較好的效果。本文報(bào)道了1例采用光動(dòng)力治療手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的疣狀型OLK的過程。

1 病例資料

患者，李某，女，77歲，因發(fā)現(xiàn)右舌腹發(fā)白伴增生物20余日就診。患者自訴20余日前發(fā)現(xiàn)右舌腹發(fā)白，伴有一增生物，牙齒刮擦?xí)r有疼痛。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療，效果不佳。既往史：高血壓、乙肝，否認(rèn)其他病史。無過敏史，無家族遺傳病史。

口內(nèi)檢查：右舌腹見廣泛的白色斑片，表面光滑，其后上份見一直徑約6 mm的白色增生物，明顯突出于口腔黏膜，表面呈毛刺狀（圖1A），質(zhì)韌。增生物前方可見大小約2 mm×1 mm的高角化白色斑片，口內(nèi)其余黏膜未見明顯異常。口內(nèi)無殘根殘冠、銳利牙尖等刺激因素。

輔助檢查：血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝腎功能檢查未見明顯異常。感染性疾病標(biāo)志物檢測結(jié)果顯示：乙肝表面抗體、核心抗體、e抗體均為陽性，乙肝表面抗原、e抗原、丙型肝炎抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒特異性抗體均為陰性。排除活檢禁忌證后，行右舌腹白色毛刺狀增生物切除活檢，常規(guī)蘇木素-伊紅染色檢查，符合疣狀型OLK伴灶區(qū)輕度上皮異常增生（圖1B）。

圖1 術(shù)前臨床病損圖片F(xiàn)ig 1 Figures of clinical lesions before operation

診斷：疣狀型OLK伴輕度上皮異常增生。

診斷依據(jù)：口腔黏膜上伴有疣狀增生的白色斑塊；病理檢查結(jié)果。

治療及隨訪過程：初次切除活檢后，由于疣狀增生物已切除（圖2A），且患者無明顯自覺癥狀，故建議患者密切觀察，定期復(fù)診。1月后復(fù)診，原活檢部位可見大小約4 mm×3 mm的高角化白色斑塊（圖2B），其余病損無明顯變化；繼續(xù)觀察，2月后復(fù)診，原活檢部位白色斑塊增厚，大小約4 mm×4 mm，表面稍呈疣狀增生（圖2C），其后下份可見大小約3 mm×2 mm的高角化白色斑塊，其余病損無明顯變化；患者不愿再行活檢手術(shù)，經(jīng)與患者充分溝通可選治療方案后，患者選擇進(jìn)行光動(dòng)力治療并簽署知情同意書?；颊吖残?次光動(dòng)力治療，2次治療間隔1月。治療方案如下：采用20%鹽酸氨酮戊酸棉片濕敷病損部位，3 h后在局部麻醉下，進(jìn)行光動(dòng)力治療（激發(fā)波長630 nm，光劑量100 J·cm2，功率密度100 mW·cm2）。治療后局部使用復(fù)方氯己定含漱液含漱，0.1%地塞米松磷酸鈉注射液局部濕敷創(chuàng)面，每天3次。1次治療后，疣狀增生病損變平整，面積稍擴(kuò)大，約6 mm×5 mm，周圍白色斑片變淡（圖2D）；2次治療后，疣狀增生病損完全消失（圖2E），結(jié)束光動(dòng)力治療。治療期間，除治療部位發(fā)生糜爛、疼痛外，無其他不良反應(yīng)，且上述不良反應(yīng)在局部用藥2周后消失。第2次治療后隨訪11個(gè)月，未見復(fù)發(fā)（圖2F）。

2 討論

OLK屬于口腔黏膜潛在惡性疾患（oral poten‐tially malignant disorder，OPMD）[1]。研究[2]顯示，在1~30年的觀察期中，OLK的癌變率約為0.13%~17.5%。不同的研究之間存在較大差異。相關(guān)研究[3]發(fā)現(xiàn)，OLK在中國人群中的癌變率約為9%。臨床病損類型與OLK的癌變風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，一般認(rèn)為，疣狀型、顆粒型、潰瘍型等非均質(zhì)型OLK的癌變風(fēng)險(xiǎn)高于均質(zhì)型OLK[4]。目前尚無公認(rèn)的OLK一線治療方案，常用治療方法包括藥物治療、外科手術(shù)、激光治療、冷凍治療等。藥物治療療程長、有效率低、停藥后極易復(fù)發(fā)，而外科手術(shù)、激光治療、冷凍治療均為非選擇性，雖然可以去除肉眼可見的病損，但常常形成瘢痕，影響美觀和功能，且仍有可能復(fù)發(fā)。因此，OLK治療方案的選擇需結(jié)合病損類型、部位、面積、異常增生程度、患者的全身狀況等因素綜合考慮。

圖2 治療過程及效果Fig 2 Treatment process and effect

本病例患者為老年女性，患有慢性系統(tǒng)性疾病，控制尚可，其右舌腹疣狀白色斑塊面積較為局限，故首次就診完善術(shù)前檢查后進(jìn)行了疣狀白色斑塊的切除活檢，組織病理學(xué)檢查證實(shí)為疣狀型OLK伴輕度上皮異常增生?？紤]到疣狀增生病損已切除，且患者無明顯不適癥狀，故后續(xù)治療方案以密切觀察為主。然而，術(shù)后僅3個(gè)月，疣狀增生病損再次復(fù)發(fā)，此時(shí)雖可選擇再次手術(shù)，但反復(fù)手術(shù)容易造成瘢痕攣縮，且不能避免再次復(fù)發(fā)。PDT利用增生活躍的細(xì)胞和正常細(xì)胞對光敏劑吸收效率的差異，使光敏劑富集于病變組織，經(jīng)特定波長的激光照射后，選擇性地破壞病變組織，創(chuàng)傷小、安全性好，對正常組織的影響輕微，術(shù)后不形成瘢痕，在去除病損的同時(shí)可以較好地保護(hù)患病部位的美觀和功能[5-7]。PDT在國內(nèi)外已被應(yīng)用于口腔鱗狀上皮細(xì)胞癌[8]及OPMD的治療[9]，其中在OLK治療中的應(yīng)用最為廣泛。既往研究中，PDT主要用于OLK原發(fā)病損的治療。一項(xiàng)薈萃分析[10]結(jié)果顯示，PDT治療OLK的有效率高達(dá)76.1%以上，其中完全緩解率可達(dá)32.9%。因此，患者右舌腹疣狀增生病損復(fù)發(fā)后，筆者為患者試行了PDT，治療效果較好，隨訪11個(gè)月未復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)輕微，患者接受度較高。該病例提示，PDT不僅適用于OLK原發(fā)病損的治療，對于切除術(shù)后復(fù)發(fā)的OLK同樣有效。對于此類手術(shù)后復(fù)發(fā)的OLK，試行PDT進(jìn)行治療，可以避免反復(fù)手術(shù)加重瘢痕攣縮，更好地保護(hù)患處的美觀和功能。同時(shí)，PDT不良反應(yīng)輕微，患者耐受性較好，也可作為因全身狀況不佳不能耐受手術(shù)治療或不愿行手術(shù)治療時(shí)的備選治療方案。

綜上，PDT選擇性好，不良反應(yīng)較輕微，適用于OLK的治療，尤其適用于切除術(shù)后復(fù)發(fā)、患者全身狀況不佳不能耐受手術(shù)，或因患者個(gè)人原因不愿手術(shù)的患者。但PDT是否能取代傳統(tǒng)治療，成為OLK的首選治療方式，還有待設(shè)計(jì)完善的大樣本前瞻性臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。