王寧祥 劉帥 林良緣 吳娟

1.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院牙周病科 南京210008；2.南京市中醫(yī)院·南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院口腔科 南京210001；3.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院口腔科 南京211200；4.南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院口腔科 南京210029

牙根吸收是由于生理性或病理性原因?qū)е卵辣举|(zhì)、牙骨質(zhì)和/或牙槽骨的喪失，可發(fā)生于牙根的任何部位。生理性吸收發(fā)生在乳、恒牙交替乳牙脫落時，恒牙萌出時所產(chǎn)生的壓力使乳牙牙根吸收[1]。根據(jù)吸收的部位不同，牙根吸收分為牙內(nèi)吸收和牙外吸收，前者的病損是從牙髓腔內(nèi)壁開始向牙根表面發(fā)生的吸收，而后者則從牙根表面開始發(fā)生的吸收，牙外吸收進一步可分為表面吸收、炎癥性吸收、根頸部吸收、置換性吸收和暫時性根尖破壞[2]。多發(fā)性特發(fā)性根頸部吸收（mul‐tiple idiopathic cervical root resorption， MICRR）是一種罕見的牙根外吸收類型，本文將從MICRR的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療以及預后進行系統(tǒng)性綜述。

1 MICRR的定義和相關病例報道

根頸部吸收是一種少見的具有侵襲性的牙根外吸收類型，又稱為“侵襲性根頸吸收”、“侵入性牙頸部外吸收”，通常發(fā)生于牙頸部釉牙骨質(zhì)界處，上皮附著下方，從牙根表面開始逐漸破壞牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)以及牙髓組織，隨著破壞的加重，進一步向冠方入侵破壞釉質(zhì)、向根方入侵破壞牙根。根頸部吸收的病因非常復雜，包括1）局部因素：正畸治療、外傷、根尖或牙周炎癥、腫瘤、囊腫、磨牙癥、阻生牙、多生牙、牙齒內(nèi)漂白、牙齒再植、牙周手術、修復和牙髓治療[3]；2）系統(tǒng)性因素：甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺功能減退、Paget病、Goltz綜合征、Papillon-Lefevre綜合征、Turner綜合征、Stevens-Johnson綜合征、腎病、肝病以及飲食習慣[4-5]。Mavridou等[6]分析了337顆根頸部吸收患牙的病因，最常見的病因包括正畸治療、醫(yī)源性創(chuàng)傷、外傷以及口腔衛(wèi)生不良。當排除上述病因發(fā)生的根頸部吸收則稱為特發(fā)性根頸部吸收，當根頸部吸收累及全口牙不少于3顆時，即稱為MICRR[7-11]。

MICRR極為罕見，由Mueller等[12]在1930年報道，檢索英文文獻數(shù)據(jù)庫Pubmed、Embase和Co‐chrane Library［英文檢索式：（multiple OR idiopathic OR invasive） AND （root OR cervical） AND resorption］，同時檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫［中文檢索式：（多發(fā)OR特發(fā)OR侵襲）AND（根OR頸）AND吸收］，目前僅有49例臨床病例報道，其中有1例為本研究團隊Wu等[9]報道，但缺乏相關的流行病學數(shù)據(jù)；46例病例均為散發(fā)病例，僅一些學者[13-14]報道了一個MICRR家系，先證者在30年里有18顆牙出現(xiàn)了不明原因的根頸部吸收，先證者的兒子于2005年檢查時發(fā)現(xiàn)2顆患牙，但隨訪8年并未出現(xiàn)新的患牙，先證者的女兒僅有1顆患牙累及，均與先證者的臨床表現(xiàn)有明顯差異。MICRR累及的患牙僅1例為乳牙病例[15]，其余均為恒牙，患牙數(shù)目為3~31顆，所有恒牙都可能累及，其中至少有22例患者累及的患牙不少于14顆。女性患者32例（65.31%），男性患者17例（34.69%），其中8例中國患者中僅有1例為男性?；颊叩哪挲g為7~69 歲，36 歲以內(nèi)的有32 例（65.31%），8名中國患者的年齡為16~31歲，提示MICRR可能多發(fā)生于年輕女性，但這還需要今后更多病例報道的證實。

2 MICRR的病因及致病機制

由于報道的病例較少，目前對MICRR病因的理解還非常有限。

研究者試圖從患者病史中進行分析，von Arx等[16]報道了4例MICRR患者均有貓接觸史；而De‐Laurier等[17]發(fā)現(xiàn)：MICRR和貓的破牙骨質(zhì)吸收性損傷（feline odontoclastic resorptive lesion，F(xiàn)ORL）具有類似的臨床、放射學和組織病理學特征，因此推測MICRR可能與貓皰疹病毒1（feline herpes‐virus 1，F(xiàn)eHV-1）有關；Neely等[14]報道了一個MI‐CRR家系，認為MICRR可能有一定的遺傳傾向；Kumar等[18]報道了1例攜帶乙型肝炎病毒的MICRR患者，認為乙型肝炎病毒感染可能增加了患者的破骨細胞活性；Dobro?等[19]報道了1例甲狀腺激素分泌增加導致骨吸收活躍的MICRR患者，認為維生素D3的缺乏和甲狀旁腺素的繼發(fā)性升高可能是MICRR的潛在病因；Llavayol等[10]報道了1例乳腺癌化學治療術后MICRR的患者，認為化學治療藥物可能在MICRR發(fā)病過程中起作用；Deeb等[20]報道了1例骨質(zhì)疏松癥停服地諾單抗后發(fā)生的MI‐CRR患者，認為停服地諾單抗可能是MICRR發(fā)生的潛在原因。筆者仔細分析了已發(fā)表的49例MI‐CRR患者病史，發(fā)現(xiàn)有3例患者是懷孕期間出現(xiàn)MICRR的[21-23]，還有2例MICRR患者懷孕期間出現(xiàn)了新的MICRR病變[7,24]，1例MICRR患者曾因月經(jīng)紊亂接受過激素治療[25]，1例MICRR患者之前曾接受過2次婦科手術[26]，這一發(fā)現(xiàn)提示MICRR可能與懷孕或激素水平改變相關。

由于病因不明，MICRR的致病機制并不清楚。Yu等[27]報告了1例累及31顆恒牙的MICRR病例，病變累及到阻生的左下第三磨牙，認為暴露于口腔并不是其誘發(fā)因素，微生物感染可能不是MICRR的致病因素。臨床病理學分析發(fā)現(xiàn)MICRR有以下特點：1）患牙齦緣處牙齦多表現(xiàn)為慢性非特異性炎癥表現(xiàn)，牙齦上皮輕度增生同時伴有輕度慢性炎性細胞浸潤[27]；2）吸收腔的表面組織充滿了高度血管化的纖維結(jié)締組織，由大量空泡結(jié)構(gòu)、淋巴細胞以及單核和多核細胞組成[9]；3）吸收腔的中部充滿了肉芽組織，但不伴有炎性細胞存在，多核破骨細胞存在于病變的豪希普氏腔隙中，提示MICRR可能是一種非炎癥性病變，根頸部吸收過程可能是一種良性的纖維血管增殖或是纖維骨性紊亂而不是細菌導致的局部炎癥反應[23]。透射電子顯微鏡顯示吸收腔中細胞的細胞質(zhì)中線粒體周圍含有豐富的溶酶體，溶酶體中含有大量高密度顆粒，提示細胞可能吞噬了牙齒硬組織中的無機成分進入細胞內(nèi)，在溶酶體中進一步進行細胞內(nèi)消化[9]。

Thumbigere-Math等[28]對病例報道中的MICRR家系成員行全外顯子組測序，發(fā)現(xiàn)家系中4名患病成員中有3名均存在干擾素調(diào)節(jié)因子8（interferon regulatory factor 8，IRF8）基因雜合的錯義突變c.1219 G>A，該突變在家系成員中無MICRR的成員中均未檢出，從而認為IRF8基因可能與MICRR發(fā)生相關，功能研究初步提示該突變可能會抑制IRF8的表達，削弱IRF8蛋白功能，在轉(zhuǎn)錄水平促進破骨細胞的生成，從而增加牙根吸收的敏感性。

3 MICRR的臨床表現(xiàn)

本病早期可無明顯臨床表現(xiàn)，49例中至少有12例患者是常規(guī)口腔檢查和影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的，隨著吸收范圍的擴大，患者可有咬合不適、咀嚼痛、牙齒松動、牙冠折斷或牙冠自行脫落，最終導致所累及的患牙拔除?；佳酪话銦o齲齒、楔狀缺損、磨耗等，視診可發(fā)現(xiàn)患牙頸部牙釉質(zhì)變薄、透色，呈現(xiàn)淡粉色改變[23]（圖1A），牙科探針可探查到頸部薄而銳利的邊緣，有出血；叩診時可能有“金屬音”[10]；在整個病變發(fā)展過程中，僅有1例患者出現(xiàn)了牙齒敏感癥狀[20]，多數(shù)病例無牙髓癥狀；患牙牙齦多健康或輕度牙齦炎癥或腫脹，牙槽骨未見明顯異常；吸收多從患牙頸部近中或/和遠中開始，可單獨或同時發(fā)生，包繞牙髓腔和根髓向冠方吸收牙本質(zhì)、釉質(zhì)，向根方吸收牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)，牙冠逐漸與牙根分離，松動甚至脫落，脫落牙冠頸部邊緣薄而鋒利，邊界不規(guī)則，內(nèi)表面呈“空殼樣蟲蝕狀”（圖1B）；病灶可見凸出的粉紅色海綿樣質(zhì)地的肉芽組織（圖1C），根方殘余牙根仍保留在牙槽骨中。

圖 1 MICRR患牙的臨床表現(xiàn)Fig 1 Clinical appearance of the teeth MICRR

4 MICRR的診斷

影像學檢查是診斷MICRR的必要手段，MI‐CRR診斷的一個重要標準就是在X線片上患牙頸部區(qū)域可見透射影及環(huán)繞髓腔外周牙本質(zhì)層的阻射影，依據(jù)此標準，結(jié)合病史和臨床檢查可做出診斷。根尖片、全口曲面斷層片以及錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）均可用來評估MICRR的病變，其中CBCT具有較高的敏感性和特異性，對于患牙吸收病變的部位、波及范圍以及嚴重程度的評估更為準確，特別有助于早期隱匿的微小吸收的發(fā)現(xiàn)，是MI‐CRR診斷的“金標準”[29-30]。

MICRR發(fā)病早期，影像學檢查可顯示與病損對應的牙冠頸部有微小的透射影，病變繼續(xù)擴大可顯示廣泛的不規(guī)則透射陰影，從牙頸部向牙冠方一直延伸近牙髓腔，可見髓腔外以及根管外包繞著白色阻射線，吸收進一步擴大可見病損區(qū)域有不規(guī)則的斑點狀或云霧狀阻射影，除了牙冠部有不規(guī)則陰影外，病損可沿著髓腔向根尖方向發(fā)展，幾乎將冠方牙冠和根方牙根分離[11,16]，MICRR發(fā)展過程中，鄰近牙槽骨水平幾乎沒有影響[11]。

5 MICRR的治療和預后

由于MICRR的病因不明，致病機制不清楚且病變位置隱匿，進展迅速，目前MICRR的處理極具挑戰(zhàn)性。MICRR治療的基本原則是阻止吸收的進一步發(fā)展，修復受損的牙根表面并防止進一步吸收，維持患牙的功能。目前還沒有針對MICRR的治療指南，現(xiàn)有的治療方法包括：1）多數(shù)病例由于病變范圍較大且進展迅速，最終選擇拔牙后局部義齒修復或種植體修復，Sharma等[11]報道了1例MICRR患者拔牙后行種植修復，隨訪7年種植修復體均在正常行使功能；當累及幾乎全口牙齒時拔除全口牙后行全口義齒或全口固定式種植義齒修復；去除患牙病變牙冠，保留殘留牙根以獲得良好的牙槽骨外形，利于局部或全口義齒的固位[27]；2）手術治療，當病變范圍較小、可通過牙周翻瓣術暴露吸收區(qū)域，徹底清除病變組織后可用樹脂、玻璃離子或銀汞合金充填吸收區(qū)域；當病變接近牙髓組織時，建議使用生物活性類材料［如iRoot或三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide ag‐gregrate，MTA）］行間接蓋髓或直接蓋髓術，然后用樹脂、玻璃離子或銀汞合金充填吸收區(qū)域[11]；當病變累及牙髓或者患牙已發(fā)生牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎時，需要同時進行根管治療[23]；3）定期隨訪，觀察患牙病變的進展情況，復診時仔細詢問患者患牙有無牙髓炎或根尖周炎癥狀，并對患牙行全面臨床檢查以及影像學的檢查，及早發(fā)現(xiàn)新的病變。

筆者分析了49例病例的治療方案，共有21例患者接受上述手術方式治療，其中使用銀汞合金充填的18顆牙齒中9顆牙齒病變繼續(xù)進展，使用樹脂充填的10顆牙齒隨訪期內(nèi)無復發(fā)，使用玻璃離子充填的28顆牙齒中12顆牙齒病變進展。Roy等[31]報道1例MICRR患者接受牙周翻瓣術后清除吸收區(qū)域肉芽組織，使用玻璃離子充填，隨訪1年內(nèi)患牙病變未見明顯進展；李珊珊等[32]對1例MICRR患者在牙科顯微鏡下采用牙周翻瓣術，暴露病變區(qū)域，肉芽組織刮匙及渦輪機配合甲基藍染色徹底清除吸收區(qū)域的肉芽組織，MTA墊底后玻璃離子充填，患者隨訪4年，期間患牙未見病變進展。

綜上所述，MICRR至今病因尚不明確，可能與激素水平改變有關，多見于年輕女性，其發(fā)病機制并不清楚，多數(shù)研究傾向于MICRR是一個非炎癥性病變。目前，缺乏針對MICRR的有效治療，多數(shù)病例最終面對拔牙后修復，針對早期病變，建議及早手術治療嘗試保留患牙。未來針對MICRR的研究主要還是進一步尋找病因以及采用新材料、新技術嘗試保留患牙。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。