鄭健斌,于 樂,張瑩瑩

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,1.醫(yī)療質控科,2.中醫(yī)科,3.中心實驗室,廣東 廣州,510120)

抽動穢語綜合征(TS)常發(fā)病于兒童時期，是一種神經精神疾病[1],注意缺陷多動障礙(ADHD)是TS常見并發(fā)癥，兩者并發(fā)的患兒病情較嚴重，預后差[2]。西醫(yī)通常采用選擇性中樞多巴胺受體阻滯劑治療，如氟哌啶醇、阿立哌唑等，但長期服用不良反應明顯，可導致部分患兒服藥依從性降低[3]。近年來健脾平肝湯、電針、耳穴貼敷等中醫(yī)藥療法在TS患兒的治療中應用逐漸廣泛，且不良反應少[4],但目前關于西醫(yī)常規(guī)治療、健脾平肝湯加葛根聯合外治法對ADHD合并TS患兒免疫功能及Th細胞的影響未見報道，本研究主要分析健脾平肝湯加葛根聯合外治法對ADHD合并TS患兒的免疫功能及Th細胞的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年9月在廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心治療的135例ADHD合并TS患兒為研究對象，隨機分為西醫(yī)組、中醫(yī)組和中西醫(yī)結合組，每組45例。本研究經廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心科研倫理委員會審核批準[穗婦兒科倫通字(2019)第03000號]。納入標準:5～15歲患兒;西醫(yī)診斷符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第Ⅳ版(DSM-Ⅳ)中抽動穢語綜合征的診斷標準及第V版(DSM-V)中注意力缺陷多動的診斷標準者[5];中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中“肝風證”診斷標準，且辨證為脾虛肝旺、風痰內擾者;初診患兒;入組前2個月內未服藥免疫制劑及神經興奮藥的患兒;家屬簽署知情同意書。排除標準:先天性心臟病者;精神發(fā)育遲緩或伴有其他神經、精神系統(tǒng)疾病者;合并內分泌系統(tǒng)疾病者;伴有嚴重心血管疾病或肝、腎功能不全者;對本研究藥物過敏者。

1.2 方法

西醫(yī)組接受常規(guī)西醫(yī)治療，阿立哌唑片(上海上藥中西制藥有限公司，國藥準字H20041506)口服，初始劑量2.5 mg/d,根據患兒抽動癥狀控制情況可酌情增加劑量直至出現明顯不良反應，但最大劑量不應超過10 mg/d,連續(xù)治療2周。

中醫(yī)組采用健脾平肝湯加葛根聯合外治法治療，健脾平肝湯組方:茯苓20 g,山藥20 g,龍骨15 g,女貞子12 g,蒺藜、麥冬、太子參、白芍、鉤藤、石菖蒲各10 g,柴胡9 g,白術9 g。方中另加葛根30 g,水煎服，取汁80 mL,分早晚2次溫服。選取大椎、神道、太沖、足三里、百會穴針刺，針刺得氣后連接低頻電子脈沖治療儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司，型號G6805-1A),設置頻率80～100 Hz。開始刺激時，刺激強度以患兒可耐受為宜，每次留針20 min,3次/周。耳穴療法:選取神門、心、肝、腎、脾、胃穴位，將耳部采用酒精消毒后，用膠布將王不留行籽貼于耳穴上，按壓直至耳穴局部有脹痛感,3次/d,雙耳交替。連續(xù)治療2周。

中西醫(yī)結合組同時接受常規(guī)西醫(yī)治療和葛根加健脾平肝湯聯合外治法治療，治療方法同西醫(yī)組和中醫(yī)組。

1.3 觀察指標

比較3組治療前后催乳素(PRL)水平，采集患兒靜脈血約5 mL,其中2 mL凝固后離心，采用全自動化學發(fā)光儀(美國Beckman Coulter公司，型號UniCel DxI 800)檢測PRL水平。剩余3 mL采用流式細胞儀(美國BD公司，型號FACSCalibur)檢測T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+),計算CD4+/CD8+。采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)檢測血清白細胞介素(IL)-4、干擾素γ(IFN-γ)水平,ELISA試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司(中國)。記錄治療期間3組不良反應情況，如頭暈，嗜睡，惡心、嘔吐，肝、腎功能障礙，心電圖異常等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 3組基線資料比較

3組患兒基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒基線資料比較

2.2 3組治療前后PRL水平

與治療前比較,3組患兒治療后血清PRL水平均升高，且中西醫(yī)結合組高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而中醫(yī)組與西醫(yī)組血清PRL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療前后PRL水平 ng/mL

2.3 3組免疫功能比較

與治療前比較,3組患兒治療后CD4+及CD4+/CD8+均升高,CD8+均降低，且中西醫(yī)結合組CD4+及CD4+/CD8+高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，CD8+低于中醫(yī)組和西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而中醫(yī)組與西醫(yī)組上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組患兒治療前后免疫功能比較

2.4 3組Th細胞因子水平比較

與治療前比較，治療后3組患兒血清IL-4水平均降低,IFN-γ水平均升高，且中西醫(yī)結合組血清IL-4水平低于中醫(yī)組和西醫(yī)組,IFN-γ水平高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而中醫(yī)組與西醫(yī)組血清IL-4及IFN-γ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 3組患兒治療前后Th細胞因子水平 kU/L

2.5 3組不良反應比較

治療期間,3組患兒均無嚴重不良反應發(fā)生，不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 3組不良反應情況[n(%)]

3 討 論

ADHD是TS常見并發(fā)癥，二者共存時對患兒生長發(fā)育及認知均影響較大，且病程較長[7],患兒需長期服藥，阿立哌唑是常用的西醫(yī)治療TS的藥物，但長期服用不良反應明顯，患兒耐受性差[8]。

中醫(yī)將TS歸屬為“抽搐”“慢驚風”“肝風證”等范疇，中醫(yī)理論認為,TS的發(fā)生以肝的病變?yōu)橹?，與脾相關，肝、脾功能失調為本，脾虛肝旺，風痰內擾為標[9]。脾主運化，若脾虛失運，可聚濕成痰，若此時風邪入侵，可刺激風邪游走全身，誘發(fā)全身肌肉抽動，若患兒腎陰虧虛則可出現搖頭、肢體抽搐等癥狀。肝主疏泄，一旦肝臟功能失調可導致氣機不暢，肝郁化火，風邪入侵，上擾清竅，輕者可引發(fā)面部抽動，重者甚至可導致全身肢體顫動。因此中醫(yī)認為,TS的治療應以“肝脾”論治為切入點，健脾平肝為主，祛痰定驚為輔[10]。

臨床研究發(fā)現，在健脾平肝湯基礎方中加入大劑量葛根可提高治療效果。本研究方中加入30 g葛根共同煎服，方中山藥、太子參和白術健脾和胃，可調理脾胃、扶土抑木，阻滯生痰之源;蒺藜、麥冬、白芍、鉤藤四味藥滋肝血、平肝柔肝;茯神寧心安神，龍骨平肝潛陽、熄風止痙，女貞子滋補肝腎，石菖蒲醒神益智、開竅豁痰，柴胡調達肝氣，疏肝解郁，葛根藥性平和，輕揚升散，加入大劑量葛根可平肝息風、滋陰養(yǎng)血。上述諸藥合用，共奏健脾平肝、祛痰除風之功[11]。大椎為諸陽之會，神道為督脈之主穴，電針療法能夠疏風清熱[12]。耳乃宗脈之所聚，通過耳穴貼敷可調和人體氣血陰陽，神門穴具有鎮(zhèn)靜安神定驚之功效，肝穴可平肝定風，脾、胃主四肢肌肉，通過刺激可調節(jié)肌肉運動;心、腎穴可養(yǎng)心安神、滋養(yǎng)腎精。刺激上述穴位可起到熄風止痙、安神益腦之功效[13]。

PRL是機體重要蛋白類激素，其分泌和釋放受多巴胺等多種神經遞質的調節(jié)。研究[14]指出,PRL在ADHD患兒血清中的含量明顯低于正常健康兒童，并認為PRL可能參與了ADHD疾病的發(fā)生。還有學者研究發(fā)現,PRL水平在具有沖動表現的ADHD患兒中明顯高于無沖動行為表現的ADHD患兒，并認為PRL水平與ADHD患兒的沖動行為有關。本研究發(fā)現，與治療前比較,3組患兒治療后血清PRL水平均升高，且中西醫(yī)結合組高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，提示葛根加健脾平肝湯聯合外治法可更明顯地降低ADHD合并TS患兒血清中的PRL水平。

研究[15]指出,TS疾病的發(fā)生與機體免疫系統(tǒng)功能紊亂及Th1/Th2比例失衡有關，機體免疫功能低下,Th1/Th2向Th2偏移是導致該病發(fā)生、發(fā)展的病理因素之一。Th1細胞主要分泌IFN-γ、IL-2等多種細胞因子,IFN-γ主要介導機體細胞免疫;Th2細胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等多種細胞因子，其中以IL-4為主，主要介導體液免疫[16]。本研究中治療后3組患兒CD4+、CD4+/CD8+及IFN-γ水平均升高，CD8+及IL-4水平均降低，且中西醫(yī)結合組變化更為顯著，提示葛根加健脾平肝湯聯合外治法治療可更明顯地改善ADHD合并TS患兒的機體免疫功能，有效調節(jié)Th細胞，與于樂等[17]報道結果一致。3組患兒均未出現嚴重不良反應，不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示在常規(guī)治療基礎上給予葛根加健脾平肝湯聯合外治法治療安全性較高。

綜上所述，葛根加健脾平肝湯聯合外治法治療可有效降低ADHD合并TS患兒血清PRL水平，改善患兒機體免疫功能，有效調節(jié)Th細胞水平，且安全性高。