潘 東,蒲麗君,王 偉,王 瑞,羅 勇

(1.四川省巴中市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,四川 巴中,636000; 2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科,四川 南充,637000; 3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科,四川 瀘州,646000)

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，其已成為世界性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。沙庫巴曲纈沙坦是一種治療心力衰竭的新型口服藥物，沙庫巴曲具有減少利鈉肽降解、降低血壓、抑制心肌肥厚、抑制腎素和醛固酮的釋放等作用，可降低心臟前后負(fù)荷，改善心室重構(gòu)[3]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可抑制血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生，改善血管緊張素醛固酮系統(tǒng)[4-5]。培哚普利作為中國治療心力衰竭常用藥物，其對心室重構(gòu)的改善已得到充分驗證[6]。但沙庫巴曲纈沙坦在不同類型的心力衰竭患者中對心室重構(gòu)的效果仍有爭議。本研究探討沙庫巴曲纈沙坦和培哚普利治療慢性心力衰竭患者心室重構(gòu)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院或門診就診的慢性心力衰竭患者，A組納入84例，男63例;平均年齡(60.25±12.54)歲;B組納入71例，男49例;平均年齡(60.59±12.40)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):慢性心力衰竭診斷符合2018年中國心力衰竭診斷及治療指南[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有血管水腫、嚴(yán)重腎動脈狹窄病史患者;妊娠、哺乳期婦女;重度肝損害(Child-Pugh C級)、膽汁淤積、膽汁性肝硬化者;重度腎臟損害[估算腎小球濾過率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)或者肌酐>221 μmol/L]者;血鉀>5.4 mmol/L者;坐位收縮壓<95 mmhg者;對培哚普利、沙庫巴曲纈沙坦過敏或不耐受者;臨床資料收集不全者。本研究患者知情并同意，該研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

2組患者均給予β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物、血管擴張劑等常規(guī)治療心力衰竭的藥物。在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上,A組加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片(生產(chǎn)廠家:北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171054)治療，其中既往有服用ACEI的患者，在停止服用ACEI 36 h后再開始服用沙庫巴曲纈沙坦，起始劑量為50 mg,2次/d(其中原發(fā)病為擴心病的患者根據(jù)中國擴心病診斷和治療指南[7]推薦以25 mg,2次/d為初始劑量)，之后根據(jù)患者情況逐漸加量，直到目標(biāo)劑量為200 mg,2次/d或最大耐受量;B組患者同樣在原抗心力衰竭藥物基礎(chǔ)上加用培哚普利叔丁胺片[生產(chǎn)廠家:施維雅(天津)制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20034053]治療，起始劑量為4 mg,1次/d,此后逐漸加量，直到達到其治療的最大計量8 mg,1次/d;最終服用計量根據(jù)患者血壓、耐受情況調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并觀察患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、引起心力衰竭的原發(fā)病等情況，以及患者用藥情況(聯(lián)合其他治療心力衰竭藥物情況)。2組患者分別在開始服藥前、服藥后3、6個月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科行超聲心動圖檢查，心臟超聲儀型號為飛利浦EPIQ7C,分析其左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心房前后徑(LA)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)等指標(biāo)。比較2組N末端B型利鈉肽原(NT-ProBNP)和不良反向發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行處理分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗(χ2)或Fisher精確檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示;服從非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗比較各組間差異，以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))形式表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床一般基線資料情況

2組在年齡、性別、原發(fā)病、聯(lián)合用藥、腎功能、心力衰竭分型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在給藥方式方面,B組門診給藥占比高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 A組與B組一般臨床基線資料比較

2.2 2組患者不同類型心力衰竭的LVEF比較

2組患者治療前LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3、6個月后,2組LVEF值均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療6個月后，射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭(HFrEF)、中間范圍射血分?jǐn)?shù)心力衰竭(HFmrEF)類型中,A組LVEF值高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療3、6個月后,射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(HFpEF)類型中,2組LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者各類心力衰竭的LVEF比較 分

2.3 2組患者不同類型心力衰竭的LVEDd比較

治療前,2組LVEDd差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3、6個月后,2組的LVEDd均小于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同類型心力衰竭的LVEDd比較 分

2.4 2組患者不同類型心力衰竭的LA比較

治療前,2組LA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3、6個月后,2組LA均較治療前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者各類心力衰竭的LA比較 分

2.5 2組患者不同類型心力衰竭的LVMI比較

治療前,2組LVMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3、6個月后,2組LVMI均較治療前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者各類心力衰竭的LVMI比較 分

2.6 2組患者N末端B型利鈉肽原(NT-ProBNP)比較

治療前,2組患者的NT-ProBNP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療3個月后,2組NT-ProBNP均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療6個月后,2組NT-ProBNP均較治療前降低，且 A組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者的NT-ProBNP比較M(P25, P75)

2.7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組患者無發(fā)生干咳,B組發(fā)生干咳4例,B組發(fā)生干咳例數(shù)多于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

心臟重構(gòu)通常指心室/心房容積、大小和形狀的改變[8]。研究[9]報道，通過抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)可改善心臟重構(gòu)，降低HFrEF患者心血管死亡風(fēng)險。腦啡肽酶主要承擔(dān)B型利鈉肽(BNP)的代謝，還包括血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1、緩激肽等多種物質(zhì)的代謝。人體中腦啡肽酶主要由心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞等多種組織細(xì)胞產(chǎn)生。腦啡肽酶抑制劑通過減少BNP的降解，進而增強利尿排鈉、擴血管[10]。沙庫巴曲纈沙坦作為新型的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑可明顯改善心肌肥厚、纖維化、血管病變、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等[11],表明心力衰竭患者的心臟充盈壓降低，心臟收縮功能和舒張功能可發(fā)生有益的逆轉(zhuǎn)重塑。臨床上用左心室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、LVEDd等單獨指標(biāo)來評判左室肥厚，往往有失準(zhǔn)確。既往研究[12]顯示左室心肌重量(LVM)能夠較為綜合地評價左室肥厚的變化,LVMI是LVM用體表面積加以修正后所得出的結(jié)果，用以評價心室重構(gòu)更加準(zhǔn)確。本研究通過觀察患者的LVEDd、LA、LVMI等指標(biāo)，以評價2種藥物在心室重構(gòu)方面的效果，治療后與治療前相比，2組不同類型心力衰竭患者上述指標(biāo)均顯著下降(P<0.05),且沙庫巴曲纈沙坦組較培哚普利組下降更多，但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示2種藥物都可改善心室重構(gòu)，該結(jié)果與相關(guān)研究一致[13-14],一項研究[14]納入301例紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的HFpEF患者，隨機分為沙庫巴曲纈沙坦組和纈沙坦組，隨訪36周后結(jié)果顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療組左心房大小及心臟重構(gòu)指標(biāo)顯著改善。另一項研究[15]顯示沙庫巴曲纈沙坦顯著改善HFrEF患者LVEDd、LA等心室重構(gòu)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，培哚普利組干咳發(fā)生率顯著高于沙庫巴曲纈沙坦組，這與既往研究相符，不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明2種藥物在臨床應(yīng)用中均較為安全。

綜上所述，2種藥物均可改善慢性心力衰竭患者的心室重構(gòu)。目前，尚不能評判哪種藥物效果更好，但沙庫巴曲纈沙坦在長期改善LVEF效果較培哚普利好。由于實驗樣本量、觀察時間、藥物達標(biāo)劑量等因素影響最終結(jié)果，后續(xù)隨訪中將通過延長隨訪時間，增加樣本量等方法進一步比較2種藥物在改善心室重構(gòu)方面的效果。