舒亮輝，王星月，朝 亞

(蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,江蘇 無(wú)錫,214046)

隨著血液凈化技術(shù)的改進(jìn)及超純透析用水的臨床應(yīng)用，維持性血液透析(MHD)患者的預(yù)后不斷改善，但幾乎所有MHD患者均存在不同程度的礦物質(zhì)骨代謝異常、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及生存率[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院MHD患者的礦物質(zhì)代謝及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率并不理想，這與治療管理質(zhì)量不足、患者依從性差、藥物治療手段局限等因素相關(guān)。西那卡塞是一種新型的鈣敏感受體(CaSR)激動(dòng)劑，主要通過(guò)激活甲狀旁腺中的CaSR來(lái)達(dá)到降低血鈣、血磷、抑制全段甲狀旁腺激素(iPTH)分泌等作用，臨床應(yīng)用效果較好[3-5]。本研究觀察西那卡塞對(duì)MHD患者礦物質(zhì)代謝及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫市第九人民醫(yī)院血液凈化中心MHD患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn):① MHD治療>3個(gè)月者，透析頻率均為3次/周;② 年齡≥18歲者;③ iPTH≥300 pg/mL者;④ 生存預(yù)期時(shí)間≥12個(gè)月者;⑤ 臨床資料完整者;⑥ 患者及其家屬知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):患者合并嚴(yán)重心力衰竭、重癥感染、惡性腫瘤、溶血性疾病等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組45例。2組患者性別、年齡、透析齡、體質(zhì)量、透析頻率等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療:透析方式包括血液透析、血液透析濾過(guò)。透析前給予患者常規(guī)低分子肝素鈉抗凝，使用聚砜膜血濾器(FX60、FX80、FX100)。血液透析治療參數(shù):透析時(shí)間4 h,血流量250～300 mL/min,透析液流量500 mL/min,透析液鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L;血液透析濾過(guò)治療置換液4～5 L/h,其他參數(shù)與血液透析參數(shù)相同。2組均給予降血糖、降血壓、補(bǔ)充必需氨基酸、含鈣磷結(jié)合劑、活性維生素D等常規(guī)治療，研究期間禁用碳酸鑭咀嚼片、司維拉姆等新型磷結(jié)合劑。

1.2.2 分組治療:對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療。觀察組在基礎(chǔ)治療上加用西那卡塞[協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國(guó))制藥有限公司生產(chǎn)]，起始劑量25 mg/d,每4～8周復(fù)查血鈣、血磷及iPTH,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整西那卡塞劑量(0～100 mg/d)。觀察周期為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后血紅蛋白、血鈣、血磷、iPTH、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及營(yíng)養(yǎng)不良炎癥-評(píng)分(MIS),并計(jì)算實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參考2017年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南[6]及中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[7]將血紅蛋白達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定為110.00～130.00 g/L,血清校正鈣達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為2.10～2.50 mmol/L,血磷達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為1.13～1.78 mmol/L,iPTH達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為150.00～300.00 pg/mL,血清白蛋白達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)>35.00 g/L,總膽固醇達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為2.50～5.20 mmol/L,甘油三酯達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為0.20～1.70 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后礦物質(zhì)代謝及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

觀察組治療后的血鈣、血磷、iPTH、甘油三酯達(dá)標(biāo)率較治療前提高，觀察組治療后血鈣、iPTH、甘油三酯達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后礦物質(zhì)代謝及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較[n(%)]

2.2 2組治療前后MIS評(píng)分比較

治療前，對(duì)照組MIS評(píng)分為(5.76±3.66)分，觀察組MIS評(píng)分為(5.40±3.56)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組MIS評(píng)分為(6.22±2.95)分，觀察組MIS評(píng)分為(4.22±1.82)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

慢性腎臟病患者多伴有礦物質(zhì)代謝紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。研究[8]表明礦物質(zhì)代謝紊亂會(huì)顯著增高M(jìn)HD患者骨折風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡率及全因死亡率，因此維持鈣磷代謝平衡對(duì)MHD患者具有十分重要的意義。西那卡塞是一種CaSR激動(dòng)劑，其調(diào)節(jié)礦物質(zhì)骨代謝的主要機(jī)制是激活CaSR調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素(PTH)基因轉(zhuǎn)錄和分泌，同時(shí)作用于維生素D受體，提高甲狀旁腺對(duì)細(xì)胞外鈣的敏感性，促進(jìn)鈣向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制抑制iPTH的分泌，減少1,25-(OH)2D3的合成，抑制甲狀旁腺組織增生，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，減少骨質(zhì)吸收，最終維持人體內(nèi)血鈣、血磷、iPTH水平在正常范圍內(nèi)。本研究90例MHD患者均完成了12個(gè)月的治療，觀察組血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別由53.33%、33.33%、33.33%提高至86.67%、68.89%、82.22%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與既往研究[5]結(jié)果一致。治療結(jié)束時(shí)，觀察組血鈣、iPTH達(dá)標(biāo)率(86.67%、82.22%)均高于對(duì)照組(62.22%、42.22%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組血磷達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),推測(cè)與樣本量較少有關(guān)。

研究[9]報(bào)道MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為18%～75%,與蛋白質(zhì)-能量攝入不足、全身性炎癥反應(yīng)、尿毒癥毒素等因素有關(guān)，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，住院率和死亡率增高，故臨床上應(yīng)重視MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況。實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)包括血清白蛋白、脂代謝指標(biāo)等，尤其是人血白蛋白低于38 g/L時(shí),MHD患者死亡率顯著增高[10]。本研究結(jié)果顯示,2組患者治療前后血清白蛋白達(dá)標(biāo)率均在88%以上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮與本院處于江蘇省蘇南經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)有關(guān)，提示血清白蛋白水平評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況存在一定的局限性。脂代謝紊亂是MHD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為膽固醇正?；蚱?、高甘油三酯血癥，與本研究結(jié)果相符。本研究觀察組治療后甘油三酯水平下降，達(dá)標(biāo)率由53.33%提高至71.11%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究[11]發(fā)現(xiàn)CaSR與脂肪組織功能障礙有關(guān)，激活CaSR可使肝臟脂肪細(xì)胞甘油三酯含量降低20%。本研究認(rèn)為西那卡塞通過(guò)激活CaSR來(lái)降低MHD患者肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯的儲(chǔ)存，從而降低甘油三酯水平，提高甘油三酯達(dá)標(biāo)率。

研究[12]表明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是MHD患者發(fā)病和死亡的最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素之一。MIS是一種綜合評(píng)分系統(tǒng)，是評(píng)價(jià)透析患者營(yíng)養(yǎng)不良和生活質(zhì)量的有效篩查工具。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療12個(gè)月后，觀察組患者M(jìn)IS評(píng)分由(5.40±3.56)分降至(4.22±1.82)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而對(duì)照組治療前后MIS評(píng)分無(wú)變化，推測(cè)西那卡塞在改善血鈣、血磷、iPTH水平時(shí)，可進(jìn)一步緩解MHD患者皮膚瘙癢、骨痛等癥狀，從而改善患者情志、睡眠、食欲等狀況，改善肌肉萎縮情況，提高脂肪儲(chǔ)備。

綜上所述，西那卡塞可有效改善MHD患者礦物質(zhì)代謝水平及營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其適用于伴有高鈣血癥、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，可改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。