朱倩瑩,程 耀,唐 建,吳桂輝

(1.四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院/雅安市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,四川 雅安,625000; 2.四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 結(jié)核科,四川 成都,610061)

慢性腎臟病(CKD)是腎小球腎炎、腎病綜合征、腎小管間質(zhì)性疾病、高血壓腎病等大部分腎臟疾病的統(tǒng)稱，中國目前CKD的患病率為10.8%,且近年來有持續(xù)上升趨勢(shì)[1-2]。CKD患者因細(xì)胞免疫、體液免疫功能受損和長期營養(yǎng)不良、大劑量使用免疫抑制劑等而導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病率是健康人群的6～30倍[3]。中國為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病感染人數(shù)及發(fā)病人數(shù)均居全球前列[4]。CKD患者免疫功能受損且長期使用免疫抑制劑治療，發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染后癥狀往往不典型，使得診斷延遲，不能得到及時(shí)救治，病死率大大升高(17%～75%)。因此，對(duì)CKD患者的結(jié)核分枝桿菌感染流行情況進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素極有必要[5-6],可為CKD患者結(jié)核分枝桿菌感染的預(yù)防、篩查、監(jiān)測、診斷及治療策略制訂提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年5月在四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院接受治療的CKD患者327例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合2002年美國K/DOQI慢性腎臟疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者;② 接受規(guī)范治療者;③神志清醒，可配合進(jìn)行相關(guān)調(diào)查者;④ 對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者;② 惡性腫瘤患者;③ 確診CKD前有結(jié)核病史者;④ 有酒精依賴史、藥物濫用史者。

1.2 方法

① 資料收集:內(nèi)容主要包括年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、結(jié)核病接觸史、吸煙史(吸煙指吸食超過100支卷煙或相當(dāng)數(shù)量的煙絲)、腎病類型、抗生素使用情況、免疫抑制劑使用情況、卡介苗接種史(由專業(yè)人員檢查患者雙臂有無卡介苗疤痕，有卡介苗疤痕則代表有卡介苗接種史)、合并基礎(chǔ)病情況。② 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):抽取患者禁食12 h后清晨空腹外周靜脈血2 mL,檢測血漿白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白、25羥維生素D水平并進(jìn)行γ干擾素釋放試驗(yàn)。③ 結(jié)核病的診斷原則與方法:以病原學(xué)(以細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)檢查為主)結(jié)果結(jié)合患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析與鑒別診斷，并進(jìn)行最終診斷。嚴(yán)格按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS288-2017肺結(jié)核診斷》診斷肺結(jié)核，并嚴(yán)格按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS196-2017結(jié)核病分類》進(jìn)行結(jié)核病分類[8]。將結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者及活動(dòng)性結(jié)核病患者納入陽性組，將其余患者納入陰性組，比較2組患者上述各因素差異，并采用多因素Logistic回歸分析法判斷各因素對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染率的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較行χ2檢驗(yàn)，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，以似然比法篩選變量后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

327例CKD患者中,63例(19.27%)患者檢出結(jié)核分枝桿菌感染，其中19例患者有持續(xù)1個(gè)月以上發(fā)熱史，但無肝、脾腫大和白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常等表現(xiàn)。63例感染患者中，男43例，女20例，年齡32～71歲，平均(65.32±5.82)歲。將檢出結(jié)核分枝桿菌感染的63例CKD患者納入陽性組，將未檢出結(jié)核分枝桿菌感染的264例CKD患者納入陰性組。

2.2 CKD患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,2組患者性別、年齡、結(jié)核病接觸史、吸煙史、使用抗生素種數(shù)、免疫抑制劑使用情況、卡介苗接種史、血漿白蛋白及25羥維生素D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 CKD患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的單因素分析

2.3 CKD患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的多因素分析

將表1中具有顯著性差異的因素進(jìn)行賦值(見表2),并以似然比法篩選變量后行多因素Logistic回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，女性、血漿白蛋白≥35 g/L、25羥維生素D≥30 nmol/L為CKD患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的保護(hù)性因素(P<0.05),年齡≥60歲、有結(jié)核病接觸史、有吸煙史、使用抗生素種數(shù)≥2種、使用免疫抑制劑為CKD患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表2 各因素賦值表

表3 CKD患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的多因素分析

3 討 論

CKD疾病本身和免疫抑制劑治療等可使患者免疫力下降，增大結(jié)核分枝桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。CKD可引起結(jié)核分枝桿菌進(jìn)展而增高結(jié)核病的發(fā)生率，反之結(jié)核分枝桿菌也可影響患者免疫功能而加重CKD病情，對(duì)患者治療效果及預(yù)后造成不良影響[11]。因此，分析CKD患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素并探討應(yīng)對(duì)措施，對(duì)于提高患者的療效具有重要意義。

袁發(fā)煥等[12]對(duì)1 069例慢性腎衰竭患者合并結(jié)核病情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者結(jié)核病發(fā)病率為4 592/100 000。本研究327例CKD患者中，共63例患者被檢出結(jié)核分枝桿菌感染，感染率(19.27%)高于袁發(fā)煥等[12]報(bào)道結(jié)果，這可能是因?yàn)楸狙芯繎?yīng)用了γ干擾素釋放試驗(yàn)這一新技術(shù)。γ干擾素釋放試驗(yàn)主要是利用早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)抗原及培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)抗原刺激受試者外周血單個(gè)核細(xì)胞，再利用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法對(duì)γ干擾素分泌細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)而診斷結(jié)核，近年來該方法已被證實(shí)在隱性結(jié)核桿菌感染的診斷方面具有較高的特異性。因CKD患者結(jié)核桿菌感染率較高，本院根據(jù)2009年《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》設(shè)置了呼吸道隔離透析區(qū)，將檢出活動(dòng)性結(jié)核病的患者安排在隔離區(qū)進(jìn)行透析，該區(qū)域貼有隔離標(biāo)識(shí)，陽光充足，空氣流通，內(nèi)部有循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)與特殊的負(fù)壓通風(fēng)裝置，避免與普通透析區(qū)混用。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，女性、血漿白蛋白≥35 g/L、25羥維生素D≥30 nmol/L為CKD患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的保護(hù)性因素，年齡≥60歲、有結(jié)核病接觸史、有吸煙史、使用抗生素種數(shù)≥2種、使用免疫抑制劑則為危險(xiǎn)因素(P<0.05)。該結(jié)果的具體分析如下:① 性別方面，可能與本次調(diào)查人群受傳統(tǒng)巴蜀文化影響較深有關(guān)，“男主外，女主內(nèi)”情況較多見，該地區(qū)男性常至外地就職或生活，人口流動(dòng)性較高，接觸人群也較為復(fù)雜，而CKD患者機(jī)體免疫力較弱，人口流動(dòng)率的增高使得患者發(fā)生肺結(jié)核等感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，而女性因外出較少，感染風(fēng)險(xiǎn)也較低[13]。② 血漿白蛋白為臨床常用的反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提高免疫力、降低結(jié)核桿菌感染等方面具有重要作用[14]。健康成年人血漿白蛋白水平的正常范圍為35～50 g/L,CKD患者因腎小球的濾過及腎小管的重吸收功能受損等導(dǎo)致血漿白蛋白水平下降。③ 本研究中陰性組患者25羥維生素D水平高于陽性組，研究[15]顯示25羥維生素D缺乏可引起單核細(xì)胞功能受損而使其合成的抗菌肽水平大幅下降，抗菌肽具有較強(qiáng)的抗結(jié)核桿菌感染作用。CKD 3～5期患者多存在25羥維生素D缺乏情況，因而建議此類患者治療時(shí)注意補(bǔ)充維生素D，以免出現(xiàn)25羥維生素D缺乏[16]。④ 年齡≥60歲為CKD患者發(fā)生結(jié)核桿菌感染的危險(xiǎn)因素,CKD患者本就因腎小球?yàn)V過率下降致代謝廢物潴留等而出現(xiàn)免疫細(xì)胞功能缺陷，加上機(jī)體衰老過程伴有T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能衰退，使得機(jī)體出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、吞噬細(xì)胞吞噬功能下降、B細(xì)胞數(shù)目減少、T細(xì)胞凋亡增強(qiáng)等表現(xiàn)，增大了結(jié)核桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。⑤ 結(jié)核桿菌主要通過空氣飛沫傳播,CKD患者免疫力較低，與結(jié)核病患者接觸可明顯升高傳染風(fēng)險(xiǎn)。⑥ 煙草燃燒后會(huì)產(chǎn)生大量醛類、尼古丁類等毒性及刺激性物質(zhì)，使得長期吸煙者的機(jī)體抵抗力下降，引起氣道內(nèi)皮細(xì)胞損傷而增加肺血管通透性，導(dǎo)致免疫力較低的CKD患者對(duì)結(jié)核分枝桿菌等條件致病菌的抑制能力進(jìn)一步下降[18]。⑦ 抗生素使用情況對(duì)CKD患者結(jié)核分枝桿菌感染同樣具有重要影響，抗生素聯(lián)合使用療效可能更佳，但有引起機(jī)體正常菌群失調(diào)和加重細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，還可增加結(jié)核桿菌等條件致病菌感染的發(fā)生。⑧ CKD患者常采用硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療，硫唑嘌呤等藥物的使用可引起骨髓抑制、粒細(xì)胞減少而降低患者免疫力，糖皮質(zhì)激素則可引起淋巴細(xì)胞溶解，還可廣泛抑制細(xì)胞因子及抗體的合成，引起嗜酸細(xì)胞凋亡而增大結(jié)核桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)[19]。

綜上所述,CKD患者的結(jié)核分枝桿菌感染率較高，主要受患者性別、血漿白蛋白水平、25羥維生素D水平、年齡、結(jié)核病接觸史、吸煙史、使用抗生素種數(shù)、免疫抑制劑使用情況的影響。