李誠孝,林 麗,王艷鋒

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院,1.血液凈化中心,2.腎內(nèi)科,安徽 銅陵,244000)

糖尿病腎病(DN)為糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，發(fā)病率呈上升態(tài)勢，逐漸成為中國腎臟疾病發(fā)展至終末期的第二大病因[1-3]。早期DN患者主要出現(xiàn)蛋白尿等臨床癥狀，中后期可出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重時可發(fā)生腎功能損害，導(dǎo)致患者日常生活質(zhì)量下降[4-5]。血液透析是終末期DN患者常用治療手段，可有效清除機體毒性代謝產(chǎn)物，延長患者生存時間[6]?，F(xiàn)階段，中國透析中心常規(guī)采用低通量血液透析(LFHD)對患者進(jìn)行治療，但難以徹底清除分子量較大的毒素。高通量血液透析(HFHD)是一種新興血液凈化方式，其生物相容性好且可有效減少大分子尿毒癥毒素或炎癥因子，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]?，F(xiàn)階段，關(guān)于 HFHD、LFHD應(yīng)用于DN患者的研究多關(guān)注機體炎癥、免疫以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，較少關(guān)注患者糖脂代謝等基礎(chǔ)生化指標(biāo)以及腎功能變化。研究探討HFHD與LFHD對DN患者代謝及腎功能的影響，旨在為DN患者臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年10月本院收治的DN患者60例為研究對象，其中男39例，女21例;平均年齡(64.78±11.68)歲;病程3～7年，平均(5.21±0.91)年;透析5～9個月，平均(7.08±1.07)個月。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為HFHD組(行高通量血液透析)與LFHD組(行低通量血液透析)，每組30例。2組性別、年齡、病程及透析時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《糖尿病腎病多學(xué)科診治與管理專家共識》中DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且經(jīng)腎活檢病理學(xué)檢查確診者;② 年齡37～85歲者;③ 患者均為2型糖尿病;④ 出現(xiàn)腎衰竭癥狀，血肌酐(SCr)大于500 μmol/L者;⑤ 知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;② 合并肝功能不全者;③ 患有意識功能障礙或精神疾病者;④ 合并自身免疫性疾病者;⑤ 患有嚴(yán)重感染性疾病者;⑥ 合并惡性腫瘤者。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

2組均行血糖及血壓控制、微循環(huán)改善等基礎(chǔ)治療。透析治療設(shè)備為710500R透析機(德國貝朗),2組均應(yīng)用碳酸氫鹽型透析液，血流量250～300mL/min,透析液流量500mL/min。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于透析前后抽取患者清晨空腹肘靜脈血10 mL,常規(guī)分離血清，置于-8 ℃冰箱待測。應(yīng)用全自動生化分析儀(西門子ADVIA-2400)測定腎功能指標(biāo)血尿素氮(BUN)、SCr、β2-微球蛋白(β2-MG)水平以及血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血尿酸(BUA)、血鈣(Ca)、血磷(P)臨床生化指標(biāo)水平;應(yīng)用德普電化學(xué)發(fā)光儀測定甲狀旁腺素(PTH)水平;應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組腎功能指標(biāo)變化比較

重復(fù)測量分析顯示,2組BUN、SCr、β2-MG主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明BUN、SCr、β2-MG均隨時間變化，且時間因素因組別不同存在差異。簡單效應(yīng)LSD-t成對比較顯示,2組透析前BUN、SCr、β2-MG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);透析后,HFHD組以上各指標(biāo)均低于LFHD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組腎功能指標(biāo)變化比較

2.2 2組各項臨床生化指標(biāo)比較

透析前,2組Hb、Alb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、BUA、Ca、P、PTH、IL-6、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透析后，以上各指標(biāo)均較透析前改善,2組透析前后Hb、Alb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、BUA、Ca、P、PTH、IL-6、TNF-α比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);透析后，HFHD組TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組各項臨床生化指標(biāo)比較

3 討 論

DN患者隨病情延長可并發(fā)水腫、腎小球濾過率降低等疾病,DN可通過腎動脈硬化、反復(fù)性腎盂腎炎、系膜細(xì)胞增生等途徑對腎臟造成損傷。血液透析主要借助滲透、彌散、對流等方式來對血液中毒素進(jìn)行清除，同時能夠補充機體所需必要物質(zhì)，以維持酸堿以及電解質(zhì)平衡[9-10]。常規(guī)血液透析常采用的濾器為低通量透析器，其超濾系數(shù)一般較小，僅能有效清除小分子毒素或炎癥因子，對于CRP、TNF-α等中分子或大分子物質(zhì)難以有效清除，清除效果不甚理想[11]。高通量血液透析器膜孔徑大、膜壁薄，各分子及溶質(zhì)易通過等特征顯著，其大孔徑透析膜、超濾以及反超濾作用既能夠高效清除小分子毒素物質(zhì)，又能濾過中分子與大分子物質(zhì)，從而有效清除血液中介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，減少機體毒性物質(zhì)的堆積量[12]。此外,HFHD應(yīng)用超純透析用水與無致熱源透析液可避免透析液這一“異物”激活炎癥細(xì)胞。

臨床上BUN測定為常用腎功能指標(biāo)，常用于評價腎小球功能，在一定程度上反映腎小球濾過功能。血中BUN主要經(jīng)腎小球濾過，當(dāng)腎小球受損時，其濾過率會顯著降低，血液中BUN含量會顯著升高。BUN升高與腎功能變化密切相關(guān)，其升高程度與腎功能損傷程度呈正相關(guān)[13]。SCr有外源性與內(nèi)源性之分,SCr基本上全都由腎小球濾過后進(jìn)入原尿，并且不會被腎小管重吸收，內(nèi)源性肌酐日生成量較為恒定，對內(nèi)源性肌酐進(jìn)行嚴(yán)格控制時,SCr濃度可維持穩(wěn)定，所以，檢測SCr水平能夠反映腎小球濾過功能[14],檢測血β2-MG濃度可作為臨床腎功能測定的靈敏可靠指標(biāo)[15]。本研究中，在血糖血壓控制、微循環(huán)改善等常規(guī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用HFHD與LFHD治療HD結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組透析前BUN、SCr、β2-MG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),HFHD組透析后各指標(biāo)均低于LFHD組，提示相較于LFHD組,HFHD組患者腎功能改善作用更為顯著。由于維持性血液透析患者透析膜存在生物不相容性，自身發(fā)生代謝紊亂，透析液微生物污染和靜脈鐵劑的應(yīng)用，因此患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)以及微炎癥狀態(tài)更為顯著，極易出現(xiàn)免疫功能以及氧化應(yīng)激系統(tǒng)紊亂[16]。CRP為特異性炎癥標(biāo)志物，是一種急性時相蛋白，能夠有效反映機體炎癥狀態(tài);IL-6、TNF-α為細(xì)胞炎性因子，能夠直接作用在于組織細(xì)胞，激活其他炎性介質(zhì)，在腎臟疾病末期以及血透患者中均有顯著異常升高。PTH可調(diào)節(jié)鈣與磷的代謝，其分泌主要受血液中Ca2+水平調(diào)節(jié)，血鈣減少時可刺激PTH分泌，促使鈣吸收，血鈣增多時可抑制PTH分泌，促使腎臟排出磷，促使血磷下降。本研究發(fā)現(xiàn)，透析后，HFHD組TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD組，提示HFHD治療DN較LFHD在有效清除毒素、改善機體炎癥狀態(tài)方面作用更為顯著。透析后,HFHD組TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與張紅霞等[17]研究結(jié)論一致。

綜上所述，相較于LFHD,HFHD治療DN能夠有效清除毒素，調(diào)節(jié)機體代謝，改善患者腎功能。本研究不足之處在于研究樣本量較小，且未對2組患者進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后觀察分析，因此還有待進(jìn)一步擴大樣本量，并進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后深入研究。