朱正玉,徐紅艷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 兒科,江蘇 常州,214000)

傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)是由EB病毒(EBV)感染導(dǎo)致的兒童常見病，以發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。IM實(shí)驗(yàn)室特征性改變是外周血淋巴細(xì)胞升高，血涂片可見異型淋巴細(xì)胞[3]。目前，研究較少報(bào)道IM患兒外周血淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)峰值的時(shí)間。該病病死率為1%～2%,患兒主要死于氣道梗阻及脾破裂，治療主要以抗病毒及對(duì)癥支持治療為主[4-5]。本研究回顧性分析IM患兒外周血淋巴細(xì)胞以及異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)峰值的時(shí)間，分析不同時(shí)期進(jìn)行抗病毒治療對(duì)本病轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取被本院診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒80例為研究對(duì)象，其中女40例，男40例，患兒年齡10個(gè)月～10歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 具有發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹等多種臨床表現(xiàn)者;② 外周血淋巴細(xì)胞增多(>0.50)、異型淋巴細(xì)胞增多(>0.10)者;③ 血清嗜異凝集反應(yīng)陽性者;④ EBV抗體陽性者:⑤ EBV特異性抗體[EB病毒衣殼抗原抗體免疫球蛋白M(VCA-IgM)、EBV早期抗原抗體免疫球蛋白G (EA-IgG)、EBV核酸定量(EBV-DNA)]陽性者;⑥ EBV-DNA確診者[6]?；貧w性統(tǒng)計(jì)分析淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)峰值的時(shí)間，取中位數(shù)進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)2組臨床特征差異。

1.2 治療方法

2組患兒均每次給予更昔洛韋5 mg/kg,每12 h給藥1次，治療療程為7～14 d。出現(xiàn)氣道梗阻癥狀時(shí)，每次給予地塞米松0.3 mg/kg,治療2～3 d。2組均給予相同的對(duì)癥治療，高熱予以退熱治療，肝功能損害予以保肝治療，脾腫大患兒絕對(duì)臥床休息。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒性別、年齡、臨床特征、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、退熱時(shí)間、扁桃體腫大滲出消退時(shí)間、頸部淋巴結(jié)腫大消退時(shí)間、肝脾1周內(nèi)回縮情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞高峰期

患兒淋巴細(xì)胞高峰期為病程的第3～8天，中位數(shù)為5 d;異型淋巴細(xì)胞高峰期出現(xiàn)在病程的第3～8天，中位數(shù)為5 d。淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的高峰時(shí)間基本重疊。

2.2 臨床特點(diǎn)

回顧性分析出現(xiàn)淋巴細(xì)胞及異常淋巴細(xì)胞峰值時(shí)間，取中間值(5 d)作為早期、晚期治療的分界時(shí)間，將患兒分為早期治療組(≤5 d,39例)和晚期治療組(>5 d,41例)。

治療前,2組患兒年齡、性別、發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大及滲出、肝腫大、脾腫大、肝功能損害、呼吸道癥狀(咽痛、鼻塞、咳嗽)、皮疹等臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。2組氣道梗阻癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前2組臨床資料比較[n(%)]

2.3 早晚期治療療效比較

早期治療組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗病毒時(shí)間、退熱時(shí)間、扁桃體腫大消退滲出、肝脾回縮方面與晚期治療組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但2組皮疹消退及呼吸道癥狀消退時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 早期治療組與晚期治療組療效比較

3 討 論

資料[7-8]表明，全世界超過90%的人口感染過EBV,且將終身攜帶。相較于發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家兒童發(fā)生EBV初次感染的概率更高，且感染EBV后更易出現(xiàn)IM[9]。本研究與MEDOVIC R等[10]研究中的好發(fā)年齡一致，該病多見于8歲以下小兒，然而與之不符的是本研究3.75%的嬰兒患病。IM的臨床表現(xiàn)多樣，本研究患兒表現(xiàn)出的發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大與BALFOUR H H等[11]、EBELL M H[12]等研究一致，但是咽痛、疲勞等癥狀低于相關(guān)報(bào)道。這可能因患兒年齡偏小，本院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患兒主觀信息可靠程度低，不予以記錄造成的，以后需進(jìn)一步重視病史采集的準(zhǔn)確性，客觀記錄患兒不適主訴。

研究表明,EBV在感染初期可進(jìn)行DNA復(fù)制[13-14]。感染EBV后人體可產(chǎn)生異型淋巴細(xì)胞[15],研究人員同時(shí)發(fā)現(xiàn),EBV的復(fù)制水平與異淋比值、疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)[16-17]。本研究的回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童IM外周血淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的高峰期為發(fā)病的第3～8天，兩者高峰期基本重疊，與張曉敏等[18]異淋升高時(shí)間基本吻合。中國(guó)IM診斷標(biāo)準(zhǔn)均要求異型淋巴細(xì)胞比值大于10%,本研究結(jié)果提示，在發(fā)病第3～8天完善外周血涂片檢查異型淋巴細(xì)胞能獲取較大概率的峰值結(jié)果，從而協(xié)助早期診斷，此外可以有目的地在發(fā)病期1周左右完善該檢查，可以有效節(jié)約醫(yī)療成本。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童IM有較大的爭(zhēng)議，國(guó)外認(rèn)為，IM抗病毒治療療效不確定[19-21],而中國(guó)多項(xiàng)研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，使用抗病毒藥物可使IM臨床癥狀得到緩解。更昔洛韋是在兒童IM抗病毒過程中應(yīng)用較為廣泛的藥物，早期使用能抑制DNA聚合酶，終止DNA拷貝。本研究所有患兒均按照國(guó)家臨床路徑給予正規(guī)劑量及療程的抗病毒治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為氣道梗阻，未出現(xiàn)脾破裂、嗜血細(xì)胞增多癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。WOHL D L等[22]報(bào)道的梗阻發(fā)生率為30.56%,而本研究80例患兒僅11例(13.75%)存在氣道梗阻，且進(jìn)一步觀察可知，隨著疾病自然病程的發(fā)展氣道梗阻的發(fā)生率進(jìn)行性增高，早期使用更昔洛韋抗病毒氣道梗阻發(fā)生率為5.12%,而延后使用抗病毒藥物患兒出現(xiàn)氣道梗阻的發(fā)病率升高至22%,可充分表明抗病毒治療可降低氣道梗阻的發(fā)病率，而早期抗病毒可獲得更大收益。

本研究未發(fā)生脾破裂，可能與研究對(duì)象過少且本身脾破裂發(fā)生率極低有關(guān)[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期治療組脾臟回縮結(jié)果優(yōu)于HOSEY R G等[24]報(bào)道的每日回縮1%,因此出現(xiàn)脾破裂的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。同時(shí)，早期抗病毒治療可顯著縮短平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期治療組在熱退、咽峽部炎癥消退、肝脾回縮等臨床癥狀上有明顯獲益，提示一旦有充分理由懷疑本病的發(fā)生，盡早使用抗病毒藥物治療可獲得更大收益。2組皮疹消退及呼吸道癥狀消失時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮與本研究對(duì)象過少、皮疹及呼吸道癥狀發(fā)病率較低有關(guān)，后期還需要進(jìn)一步收集臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

綜上所述，早期抗病毒治療可以迅速緩解患兒不適臨床癥狀，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和患兒病死率，減輕家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。