肖 洪，王耀麗

2019年末我國新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情短時間內(nèi)從武漢開始暴發(fā)。在一項納入72 314病例的研究中發(fā)現(xiàn)有889例無癥狀患者，占比約為1%[1]。COVID-19在醫(yī)院和家庭等環(huán)境有人與人聚集傳播特點，被歸入乙類傳染病，并按照甲類傳染病來進行管理[2]。疫情期間，急診重癥創(chuàng)傷患者仍需重癥監(jiān)護病房住院治療，不能排除患者無癥狀性感染的可能。因此，重癥醫(yī)學(xué)科保證醫(yī)患之間、患者之間不發(fā)生COVID-19疾病傳播非常重要。筆者采用單中心回顧性病例對照研究，通過分析2020年1月24日～4月24日陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的24例重癥創(chuàng)傷與2019年同期收治的33例重癥創(chuàng)傷患者資料，探討對COVID-19疫情期間分級分區(qū)管理重癥創(chuàng)傷患者院內(nèi)感染防控及防疫的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料 疫情期間，醫(yī)院重癥監(jiān)護病房設(shè)立過渡區(qū)以排除潛伏期或者無癥狀性感染COVID-19的重癥患者進入病房。納入2020年1月24日～4月24日大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治重癥創(chuàng)傷患者24例（A組），2019同期重癥創(chuàng)傷患者33例（B組）見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診重癥創(chuàng)傷，病情危重須轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療但COVID-19不明確的患者[3]；排除標(biāo)準(zhǔn)：COVID-19核酸篩查陽性的重癥患者。

表1 A組和B組創(chuàng)傷患者的臨床基本資料比較

1.2 研究方法 分級分區(qū)：B組（2019年）患者按照ICU常規(guī)感染隔離與防護措施處理，包括清潔工作服、鞋子、一次性帽子、外科口罩、消毒劑、手衛(wèi)生措施，感染患者為多重耐藥菌實施接觸隔離；A組（2020年）患者在原有常規(guī)感染隔離與防護措施上，因COVID-19疫情患者入院時核酸陰性（確因病情危重?zé)o法采集核酸時，入住ICU后由科室醫(yī)生采集），但存在無癥狀性感染可能，所有患者均進行分級分區(qū)防控，分區(qū)管理以COVID-19潛伏期的14 d時間為軸線[1,4-8]，分為硬性72 h過渡病區(qū)、11 d的接觸隔離病區(qū)及普通清潔病區(qū)，見表2。渡過COVID-19潛伏期14 d后，再轉(zhuǎn)入普通清潔病區(qū)。

表2 疫情期間重癥創(chuàng)傷患者的分級分區(qū)管理措施

1.3 評價指標(biāo) 對兩組患者氣道管理、氧療方式、細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)、院內(nèi)感染例數(shù)、細(xì)菌同源性例數(shù)、環(huán)境細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)進行統(tǒng)計。比較A組經(jīng)過分級分區(qū)管理3個月后患者不同部位細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生率、環(huán)境中空氣、物體表面細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)與B組患者的差異，并評價由此防疫的安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析，連續(xù)性變量正態(tài)資料以?s表示采用t檢驗，對兩組氧療方式、氣道管理及細(xì)菌培養(yǎng)陽性、感染發(fā)生率采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疫情期間氣道管理和氧療 疫情期間，科室應(yīng)用的兩組的氧療方式為有創(chuàng)機械通氣、無創(chuàng)輔助通氣和經(jīng)鼻吸氧；氣道操作包括纖支鏡吸痰、普通吸痰、霧化治療、氣管切開、氣管拔管、口腔護理、脫機訓(xùn)練，具體數(shù)據(jù)見表3；兩組氧療方式及氣道管理例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者的氧療方式及氣道管理

2.2 兩組間細(xì)菌培養(yǎng)陽性及部位比較 經(jīng)分級分區(qū)防控3個月后A組患者中細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例為7例，包括肺部、尿路、傷口，分別為5例、1例、1例；B組患者未經(jīng)分級分區(qū)防護細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例為19例，包括肺部、尿路、傷口、血液、顱內(nèi)，分別為10例、4例、3例、1例、1例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例比較兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組細(xì)菌培養(yǎng)及部位比較

2.3 兩組確定院內(nèi)感染比較 A組患者3例患者確診院內(nèi)感染，肺部、尿路及傷口各1例，B組患者12例患者確診院內(nèi)感染，肺部4例，尿路2例，傷口2例，血液1例，顱內(nèi)1例，兩組總體院內(nèi)感染發(fā)生率比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）,見表5。

表5 兩組確診院內(nèi)感染及部位比較

2.4 兩組細(xì)菌同源性比較 兩組患者分別培養(yǎng)出不同細(xì)菌，根據(jù)藥敏結(jié)果得出相同種類的細(xì)菌同源性一致性總例數(shù)分別為10例、21例，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）,見表6。

表6 兩組患者細(xì)菌同源性比較

2.5 兩組環(huán)境中空氣和物體表面細(xì)菌菌落培養(yǎng)比較 A組空氣菌落數(shù)為0.5 cfu/cm2，物體表面菌落數(shù)為0 cfu/cm2；B組空氣菌落數(shù)為0.2 cfu/cm2，物體表面菌落數(shù)為0.1 cfu/cm2，均達到ICU內(nèi)環(huán)境中空氣潔凈標(biāo)準(zhǔn)，見表7。

表7 兩組環(huán)境中空氣和物體表面細(xì)菌菌落數(shù)比較

3 討論

重癥創(chuàng)傷為高度時間依賴性的疾病，需短時間得到迅速有效的評估與處理?；贑OVID-19潛伏期的14 d[10]，對重癥醫(yī)學(xué)科病房內(nèi)重癥創(chuàng)傷患者施行分區(qū)分級管理[11]，分為硬性72 h過渡病區(qū)、11 d的接觸隔離病區(qū)、普通清潔病區(qū)。普通院感染防控措施存在患者與患者之間感染以及相互傳播可能性。研究中B組33例患者住院期間19例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，確診院內(nèi)感染12例。而疫情期間對24例重癥創(chuàng)傷患者進行分區(qū)管理所有急診入院患者確診院內(nèi)感染3例，比較總體內(nèi)院內(nèi)感染發(fā)生率A組較B組顯著降低，并無COVID-19發(fā)生，證明疫情期間對重癥創(chuàng)傷患者進行分區(qū)管理是切實可行的，減少了院內(nèi)感染和醫(yī)護人員感染現(xiàn)象發(fā)生。

ICU患者因病情危重，每位患者均會接受各種操作及治療，兩組患者氧療方式及氣道管理無統(tǒng)計學(xué)意義，提示患者針對呼吸系統(tǒng)的病情并無明顯差異。因此環(huán)境因素會影響到院內(nèi)感染的發(fā)生。此次研究發(fā)現(xiàn)：兩組環(huán)境中空氣菌落數(shù)、物體表面菌落數(shù)均達到ICU內(nèi)環(huán)境中細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，證明無論疫情期間或平時重癥醫(yī)學(xué)科傳染病防護水平尚可，針對發(fā)生公共衛(wèi)生事件轉(zhuǎn)換措施也較為穩(wěn)妥。然而，疫情期間防止院內(nèi)感染及COVID-19院內(nèi)患者與患者、患者與醫(yī)護人員之間的交叉感染尤為重要[12]。為此，患者入住重癥醫(yī)學(xué)科后，即使COVID-19核酸陰性仍需進入過渡病區(qū)病房觀察，同醫(yī)護人員一樣實行二級防護措施[13]。接觸隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)人員參照耐藥菌接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)防護，避免醫(yī)患之間，患者與患者之間出現(xiàn)交叉感染。

A組患者細(xì)菌陽性培養(yǎng)結(jié)果亦低于B組患者，且細(xì)菌藥敏同源性A組明顯低于B組，表明經(jīng)過實施分級分區(qū)防護治療后患者細(xì)菌播散明顯降低，且在此次疫情期間并未檢測出CVOID-19陽性病例，表明實行的感染防護對防止細(xì)菌在醫(yī)患、患者與患者之間傳播，能阻止院內(nèi)感染的相互傳播存在積極影響。分析可能是因為分級分區(qū)管理后患者之間較前獨立區(qū)域性更強，公用物品使用頻次減少，因此減少患者之間細(xì)菌傳播。故在ICU環(huán)境中對患者實施有效的分區(qū)分級管理，做好醫(yī)患之間的防控工作，能夠預(yù)防院內(nèi)感染和CVOID-19在住院患者之間的傳播和擴散[14]。

無癥狀COVID-19患者會人傳染人，潛伏期長，為疫情防控帶來復(fù)雜性和持久性，需要在相當(dāng)長時間內(nèi)對重癥創(chuàng)傷患者實施分區(qū)分級疫情防控管理，既有效地預(yù)防院內(nèi)感染和COVID-19院內(nèi)傳播感染，在疫情管理常態(tài)化的當(dāng)下又提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)后的重癥處置的安全性、有效性。