萬麗紅，汪敬杰，劉 恒

（秦皇島市第二醫(yī)院 感染科，河北 秦皇島 066000）

肝纖維化是指各種致病因子長期作用于肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，出現(xiàn)肝內(nèi)組織異常增生[1]，若各種致病因子不能及時(shí)去除，肝纖維化會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化，甚至演變?yōu)楦伟2]。肺結(jié)核合并慢性乙肝相比于單純肺結(jié)核或乙肝患者更容易發(fā)生肝損傷，且損傷程度更為嚴(yán)重。停藥后肝損傷仍不易恢復(fù)，是肺結(jié)核合并慢性乙肝患者臨床治療的一大難題[3]。中醫(yī)藥在治療肺結(jié)核及慢性乙肝中積累了大量經(jīng)驗(yàn)[4-5]，復(fù)方益肝靈片具有解毒祛濕、益肝滋腎之功效，常用于慢性肝炎患者的臨床治療[6]；替諾福韋則能夠有效抑制乙型肝炎病毒（HBV）的復(fù)制過程，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[7]。本次研究旨在探討復(fù)方益肝靈片聯(lián)合替諾福韋對(duì)肺結(jié)核合并慢性乙肝患者肝腎功能、肝纖維指標(biāo)及HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率的影響，為肺結(jié)核合并慢性乙肝患者臨床科學(xué)用藥提供一定的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年1 月在秦皇島市第二醫(yī)院診斷初治肺結(jié)核抗酸染色陽性的合并慢性乙肝攜帶者HBV-DNA 陽性、既往未曾服用抗病毒藥物患者120 例，通過隨機(jī)數(shù)表法分為三組，各40 例。A 組：男23 例，女17 例，年齡（42.51 ± 3.63）歲；B 組：男21 例，女19 例，年齡（41.86 ± 3.54）歲；C 組：男20 例，女20 例，年齡（42.33 ± 3.67）歲。對(duì)三組患者乙肝攜帶病史、肺結(jié)核病史等一般資料進(jìn)行分析比較，結(jié)果無明顯差異（P ＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核診斷參考《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008 年版）》[8]，慢性HBV 攜帶者診斷參考《慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HBSAg 陽性且HBV-DNA 陽性，符合初治痰抗酸染色陽性，胸部CT 提示肺結(jié)核；（2）未曾使用抗病毒藥物治療；（3）成年患者年齡＜60 歲；（4）自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝癌、肝硬化等其它肝病；（2）近6 個(gè)月內(nèi)使用過抗病毒或損肝藥物；（3）合并其它嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；（4）嚴(yán)重酗酒。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已獲得所有被納入研究患者的同意。

1.2 方法

所有患者均采用2HRZE/4HR 化療方案[10]，治療周期為6 個(gè)月。前2 個(gè)月采用異煙肼（國藥準(zhǔn)字：H14022402，生產(chǎn)批號(hào)：180914，山西汾河制藥有限公司），每日300 mg；利福平（國藥準(zhǔn)字：H44020771，生產(chǎn)批號(hào)：180902，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司），每日450 mg；乙胺丁醇（國藥準(zhǔn)字：H44020758，生產(chǎn)批號(hào)：181003，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司），每日750 mg；吡嗪酰胺（國藥準(zhǔn)字：H32023303，生產(chǎn)批號(hào)：180624，常州制藥廠有限公司），每日1 500 mg。后4 個(gè)月服用異煙肼與利福平，劑量同上，每周3 次。治療期間采用葡醛內(nèi)酯（國藥準(zhǔn)字：H14020789，生產(chǎn)批號(hào)：180722，山西云鵬制藥有限公司）護(hù)肝，必要時(shí)采用雙環(huán)醇（國藥準(zhǔn)字：H20040467，生產(chǎn)批號(hào)：181106，北京協(xié)和藥廠）、異甘草酸鎂（國藥準(zhǔn)字：H20051942，生產(chǎn)批號(hào)：181220，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）加強(qiáng)護(hù)肝，患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害時(shí)必須替換治療方案，并采用阿米卡星（國藥準(zhǔn)字：H32021407，生產(chǎn)批號(hào)：181216，江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠）、左氧氟沙星［國藥準(zhǔn)字：H20000655，生產(chǎn)批號(hào)：181004，第一三共制藥(北京)有限公司］等藥物輔助化療。B 組在A 組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方益肝靈片（國藥準(zhǔn)字：Z22025133，生產(chǎn)批號(hào)：180527，吉林紫鑫藥業(yè)股份有限公司）進(jìn)行治療，每次84 mg，每日3 次。C 組在B 組的基礎(chǔ)上加用替諾福韋[批準(zhǔn)文號(hào)：H20130589，生產(chǎn)批號(hào)：170623，Aspen Port Elizabeth(Pty) Ltd.]，每次300 mg，每日1 次。三組患者均隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肝功能損害：參考《肺結(jié)核中西醫(yī)診斷治療學(xué)》[11]，40 U/L ＜ALT ≤120 U/L 或38 μmol/L ＜TBIL ≤57 μmol/L 記 為 輕 度 損 害；120 U/L ＜ALT ≤200 U/L 或57 μmol/L ＜ TBIL ≤ 95 μmol/L 記為 中 度 損 害；ALT ＞200 U/L 或TBIL ＞95 μmol/L記為重度損害。（2）肝功能指標(biāo)：采用C-8000 型全自動(dòng)生化分析儀（美國雅培）檢測(cè)患者肝腎功能評(píng)估患者肝腎功能受損情況及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平。（3）肝纖維指標(biāo)檢測(cè)：采用Architecti2000SR型全自動(dòng)免疫分析儀（美國雅培）檢測(cè)血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原氨基末端肽（P ⅢNP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層黏蛋白（LN）水平。（4）免疫指標(biāo)檢測(cè)：采用CytoFLEX 型流式細(xì)胞儀（貝克曼庫爾特公司）通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者治療前與治療6 個(gè)月后T 淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+與CD4+/CD8+比值。（5）血清細(xì)胞因子水平檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素2（IL-2）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司（TNF-α：JKSJ-1857；IL-2：JKSJ-2035；IL-6：JKSJ-2176）。（6）采 用 胸 部CT檢查患者病灶吸收情況，具體參考《肺結(jié)核診斷和治 療 指 南》[12]；CSY-ZW 型HBV-DNA 定 量 檢 測(cè)采用熒光定量PCR 檢測(cè)系統(tǒng)（深圳市芬析儀器制造有限公司），試劑盒購自安徽達(dá)健醫(yī)學(xué)科技有限公司（TGFQ01-002）；通過痰涂片檢測(cè)患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用SNK 法。計(jì)數(shù)資料以例與百分?jǐn)?shù)[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 三組患者肝、腎功能損害情況比較

采用秩和檢驗(yàn)對(duì)三組患者肝功能損害程度進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C 組患者肝功能損害程度明顯輕于A 組（Z = 2.276，P = 0.017）；各組腎功能損害情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1、2。

表1 三組患者肝功能損害情況比較[n（%）]Tab. 1 Comparison of liver function impairment among the three groups [n (%)]

表2 三組患者腎功能損害情況比較[n（%）]Tab. 2 Comparison of renal impairment among the three groups [n (%)]

2.2 三組患者肝功能指標(biāo)比較

治療前，三組患者肝功能各指標(biāo)水平比較均無明顯差異（P ＞0.05）；治療后，C 組ALT、AST、TBIL水平均明顯低于A、B兩組（ALT：qAC=33.230，P ＜0.05；qBC=19.078，P ＜0.05；AST：qAC=40.884，P ＜0.05；qBC=26.749，P ＜0.05；TBIL：qAC=24.609，P ＜0.05；qBC=9.736，P ＜0.05），B 組ALT、AST、TBIL 水平均明顯低于A 組（ALT：qAB= 14.152，P ＜0.05；AST：qAB=14.135，P ＜0.05；TBIL：qAB=14.873， P ＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 三組患者肝功能指標(biāo)比較（±s）Tab. 3 Comparison of liver function indexes among the three groups（±s）

表3 三組患者肝功能指標(biāo)比較（±s）Tab. 3 Comparison of liver function indexes among the three groups（±s）

注：與A 組比較，△P ＜0.05； 與C 組比較，*P ＜0.05

d±sd 配對(duì)t P ALT/（U/L） A 組 40 38.61 ± 6.48 78.58 ± 8.56 39.97 ± 3.95 23.546 0.000 B 組 40 39.74 ± 5.62 63.24 ± 6.27△ 23.49 ± 2.88△ 17.644 0.000 C 組 40 37.94 ± 6.53 42.56 ± 5.33△* 4.62 ± 1.55△* 3.4 0.855 278.083 1 427.629 0.428 ＜0.001 ＜0.001 26.35 ± 5.74 72.64 ± 6.83 46.29 ± 4.26 32.8 25.47 ± 6.88 58.79 ± 5.84△ 33.32 ± 3.96△ 23.3 26.28 ± 6.72 32.58 ± 5.87△* 6.30 ± 1.56△* 4.4 0.229 431.136 1 377.445 0.796 ＜0.001 ＜0.001 19.25 ± 4.68 41.28 ± 5.33 22.03 ± 3.58 19.6 18.44 ± 3.59 30.54 ± 4.62△ 13.08 ± 2.64△ 13.0 18.57 ± 4.49 23.51 ± 3.58△* 4.94 ± 1.78△* 5.4 0.413 153.602 382.001 0.662 ＜0.001 ＜0.001 66 0.001 F P AST/（U/L） A 組 40 15 0.000 B 組 40 52 0.000 C 組 40 66 0.000 F P TBIL/（μmol/L） A 組 40 43 0.000 B 組 40 80 0.000 C 組 40 41 0.000 F P指標(biāo) 組別 n 治療前 治療后

2.3 三組患者肝纖維指標(biāo)比較

治療前，三組患者肝纖維各項(xiàng)指標(biāo)比較均無明顯差異（P ＞0.05）；治療后，C 組HA、P ⅢNP 均明顯低于A、B 兩組（HA：qAC= 8.952，P ＜0.05；qBC=3.968，P ＜0.05；P ⅢNP：qAC= 14.926，P ＜0.05；qBC= 9.999，P ＜0.05）；Ⅳ-C、LN 水平均明顯低于A 組（Ⅳ-C：qAC= 5.376，P ＜0.05；LN：qAC= 6.381，P ＜0.05）；B 組HA、P ⅢNP、LN 水平均明顯低于A 組（HA：qAB= 4.984，P ＜0.05；P ⅢNP：qAB= 4.927，P ＜0.05；LN：qAB= 3.892，P ＜0.05），兩組Ⅳ-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表4 三組患者肝纖維指標(biāo)比較（±s，μmol/L）Tab. 4 Comparison of liver fiber indexes among the three groups（±s，μmol/L）

表4 三組患者肝纖維指標(biāo)比較（±s，μmol/L）Tab. 4 Comparison of liver fiber indexes among the three groups（±s，μmol/L）

注：與A 組比較，△P ＜0.05； 與C 組比較，*P ＜0.05

d±sd 配對(duì)t P HA A 組 40 76.67 ± 36.14 118.48 ± 43.06 41.81 ± 8.76 4.704 0.000 B 組 40 74.51 ± 33.75 89.73 ± 38.49△ 15.22 ± 4.87△ 1.880 0.064 C 組 40 78.42 ± 31.63 66.84 ± 25.65△* 11.58 ± 2.18△* 1.798 0.076 F 0.134 20.118 310.651 0.707 ＜0.001 ＜0.001 7.71 ± 3.88 19.55 ± 6.68 11.84 ± 1.86 77..45 94±±33..67 78 1 5 7..4140±± 53..3185△△*70..9454 ±± 10..2162△△*0.037 57.84 796.160 0.963 ＜0.001 ＜0.001 65.07 ± 25.22 90.29 ± 24.79 25.22 ± 3.75 63.29 ± 24.54 80.67 ± 22.73 17.38 ± 2.56△62.64 ± 22.46 69.85 ± 24.57△ 7.21 ± 1.88△*0.109 7.233 405.171 0.897 0.001 ＜0.001 71.63 ± 37.29 128.11 ± 46.43 56.48 ± 10.65 72.46 ± 37.68 101.62 ± 44.31△ 29.16 ± 7.63△69.75 ± 36.87 84.68 ± 37.94△ 14.93 ± 4.68△*0.055 10.344 276.455 0.946 ＜0.001 ＜0.001 P P ⅢNP A 組 40 9.693 0.000 B 組 40 7.721 0.000 C 組 40 0.566 0.573 F PⅣ-C A 組 40 4.510 0.000 B 組 40 3.286 0.002 C 組 40 1.370 0.175 F P LN A 組 40 5.998 0.000 B 組 40 3.171 0.002 C 組 40 1.785 0.078 F P指標(biāo) 組別 n 治療前 治療后

2.4 三組患者免疫功能指標(biāo)比較

治療前，三組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，B、C 組CD4+、CD4+/CD8+比值明顯高于A 組（P ＜0.05）；B、C組CD8+水平明顯低于A組（qAB= 3.035， P ＜0.05；qAC= 5.259，P ＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 三組患者免疫功能指標(biāo)比較（±s）Tab. 5 Comparison of immune function indicators among the three groups（±s）

表5 三組患者免疫功能指標(biāo)比較（±s）Tab. 5 Comparison of immune function indicators among the three groups（±s）

注：與A 組比較，△P ＜0.05； 與C 組比較，*P ＜0.05

d±sd 配對(duì)t P CD4+/ % A 組 40 36.23 ± 4.34 35.12 ± 4.16 1.11 ± 0.33 1.168 0.246 B 組 40 36.45 ± 4.68 39.02 ± 4.36 2.57 ± 0.56△ 2.541 0.013 C 組 40 36.38 ± 4.47 42.96 ± 4.58 6.58 ± 1.02△* 6.605 0.000 F 0.025 32.186 658.044 0.975 ＜0.001 ＜0.001 27.18 ± 3.57 25.01 ± 5.88 2.17 ± 0.56 27.88 ± 3.26 22.73 ± 3.28△ 5.15 ± 1.27△27.94 ± 3.42 21.06 ± 4.73△ 6.88 ± 1.80△*0.611 6.968 131.839 0.545 0.001 ＜0.001 1.48 ± 0.42 1.61 ± 0.47 0.13 ± 0.03 1.49 ± 0.43 1.78 ± 0.55 0.29 ± 0.05△1.46 ± 0.42 1.89 ± 0.51 0.43 ± 0.08△*0.052 3.983 275.918 0.949 0.021 ＜0.001 P CD8+/ % A 組 40 1.995 0.049 B 組 40 7.097 0.000 C 組 40 7.455 0.000 F P CD4+/ CD8+ A 組 40 1.289 0.201 B 組 40 2.627 0.010 C 組 40 4.116 0.000 F P指標(biāo) 組別 n 治療前 治療后

2.5 三組患者血清細(xì)胞因子水平比較

治療前，三組患者血清TNF-α、IL-2、IL-6 水平比較均無明顯差異（P ＞0.05）；治療后，三組患者TNF-α、IL-6 水平有所降低，IL-2 水平相對(duì)升高。C 組TNF-α、IL-6 水平明顯低于A、B 兩組（TNF-α：qAC= 6.941，P ＜0.05；qBC= 3.698，P ＜0.05；IL-6：qAC= 9.907，P ＜0.05；qBC= 6.927；P ＜0.05），B 組TNF-α、IL-6 水平明顯低于A 組（TNF-α：qAB= 3.243，P ＜0.05；IL-6：qAB= 2.980，P ＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

2.6 三組患者治療情況比較

B、C 組病灶吸收率、HBV 轉(zhuǎn)陰率、痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于A 組，結(jié)核耐藥率均明顯低于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表7。

3 討論

肝纖維化是指機(jī)體在HBV 的長期侵害之下，肝細(xì)胞外基質(zhì)成分過度增生，導(dǎo)致肝臟組織出現(xiàn)循環(huán)障礙、炎性細(xì)胞浸潤并誘導(dǎo)肝細(xì)胞變性導(dǎo)致彌散性肝纖維組織增生的一種病理過程，阻礙肝纖維化進(jìn)程甚至使之逆轉(zhuǎn)是治療肝纖維化的關(guān)鍵。有研究指出[13-14]，替諾福韋與其它抗病毒藥物在抑制肝纖維化方面的效果類似，均存在一定的局限性。

表6 三組患者血清細(xì)胞因子水平比較（±s，μmol/L）Tab. 6 Comparison of serum cytokine levels among the three groups（±s，μmol/L）

表6 三組患者血清細(xì)胞因子水平比較（±s，μmol/L）Tab. 6 Comparison of serum cytokine levels among the three groups（±s，μmol/L）

注：與A 組比較，△P ＜0.05； 與C 組比較，*P ＜0.05

d±sd 配對(duì)t P TNF-α A 組 40 44.42 ± 10.61 40.94 ± 9.23 3.48 ± 0.63 1.565 0.122 B 組 40 46.37 ± 10.58 36.52 ± 9.14△ 9.85 ± 2.14△ 4.456 0.000 C 組 40 45.32 ± 10.56 31.48 ± 7.36△* 13.84 ± 2.55△* 6.800 0.000 F 0.340 12.062 285.437 0.712 ＜0.001 ＜0.001 89.31 ± 20.64 98.85 ± 23.66 9.54 ± 2.74 88.63 ± 20.58 126.49 ± 24.32 37.86 ± 5.68△86.58 ± 20.47 152.31 ± 25.42 65.73 ± 7.49△*0.191 47.719 988.019 0.826 ＜0.001 ＜0.001 136.64 ± 21.52 131.69 ± 20.73 4.95 ± 1.41 11 33 48..46 83±±22 11..34 78 1120 21..5247±± 1198..3086△△*1317..9347 ±± 25..8936△△*0.374 25.834 767.423 0.689 ＜0.001 ＜0.001 P IL-2 A 組 40 1.922 0.058 B 組 40 7.516 0.000 C 組 40 12.737 0.000 F P IL-6 A 組 40 1.048 0.298 B 組 40 2.618 0.011 C 組 40 8.420 0.000 F P指標(biāo) 組別 n 治療前 治療后

表7 三組患者治療情況比較[n (%)]Tab. 7 Comparison of treatment among the three groups [n (%)]

有研究指出[15-16]，肝纖維化與細(xì)胞免疫有密切關(guān)聯(lián)，改善患者的肝功能能夠有效延緩肝纖維化的疾病進(jìn)程，避免肝硬化等癥狀的發(fā)生。HA、P ⅢNP、Ⅳ-C 與LN 是反映肝細(xì)胞外基質(zhì)代謝的重要指標(biāo)，其水平變化情況能有效反映肝纖維化程度。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方益肝靈片聯(lián)合替諾福韋能有效改善患者肝功能，正性調(diào)節(jié)HA、P ⅢNP、Ⅳ-C 與LN 水平，延緩肝纖維化進(jìn)程。

ALT、AST、TBIL 是肝功能損傷的重要觀察指標(biāo)，肝功能受損時(shí)，ALT 會(huì)大量釋放到血液之中， AST 也會(huì)從線粒體中釋放出來，導(dǎo)致二者在血清中的含量明顯上升。肝細(xì)胞是TBIL 轉(zhuǎn)化的場(chǎng)所，肝細(xì)胞損傷可導(dǎo)致其轉(zhuǎn)化過程受阻，使其在血液中大量積聚。通常情況下，T 淋巴細(xì)胞亞群各細(xì)胞水平處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，其中CD4+介導(dǎo)免疫反應(yīng)，用于抵御各種不良刺激，CD8+抑制免疫。一旦CD4+/CD8+比值失衡，CD8+水平上調(diào)，CD4+水平下降，機(jī)體對(duì)于病原菌侵害能力減弱，肝細(xì)胞就更容易受到HBV 的損害[17]。在免疫應(yīng)答過程中，輔助性T 細(xì)胞釋放的IL-6 會(huì)促進(jìn)HBV 感染，加速肝纖維化進(jìn)程；TNF-α 則會(huì)參與病理過程，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)；IL-2 則可介導(dǎo)免疫反應(yīng)，促進(jìn)B 細(xì)胞的增殖分化過程[18]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)方益肝靈片聯(lián)合替諾福韋能有效改善患者肝功能、提高患者機(jī)體免疫功能。對(duì)比各組病灶吸收率、HBV 轉(zhuǎn)陰率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及結(jié)核耐藥情況可知，復(fù)方益肝靈片聯(lián)合替諾福韋可以顯著提高結(jié)核合并慢性乙肝患者的臨床治療效果，控制患者的疾病進(jìn)程。

4 結(jié)論

復(fù)方益肝靈片聯(lián)合替諾福韋可以通過調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群各細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡改善患者的免疫功能，下調(diào)患者血清TNF-α、IL-2、IL-6 等炎性細(xì)胞因子水平減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而改善患者肝功能，下調(diào)肝纖維化指標(biāo)表達(dá)水平，減輕肝纖維化癥狀，提高HBV-DNA 的轉(zhuǎn)陰率，且藥物聯(lián)用可以降低患者的結(jié)核耐藥率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。