李東 孫悅霖 白科 李靜 羅業(yè)濤

摘要：目的探討枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)腎臟替代治療（ContinuouS renal rePlacement theraPy with regional citrate anticoagulation，RCA-CRRT）在救治低體重急性腎損傷患兒的療效。方法回顧性分析2018年3月至2020年6月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生急性腎損傷進行 RCA-CRRT 治療的12 例體重低于3.5Kg危重患兒臨床資料，比較 RCA-CRRT治療前后尿素氮（Urea Nitrogen，BUN）、血肌酐（Serum Creatinine，SCr）、血小板（Platelet，PLT）、體內(nèi)離子鈣（iCa2+I）、體外離子鈣（iCa2+E）、總膽紅素、乳酸、平均動脈壓（Mean Arterial PreSSure，MAP）、血管活性藥物評分、部分凝血活酶時間（Activated Partial ThromboPlaStinTime，APTT）、凝血酶原時間（ProthrombinTime，PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）及患兒預(yù)后。結(jié)果12 例患兒平均日齡14.25±9.76天，治療前平均體重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均時間38.05±18.91小時。①RCA-CRRT治療后患兒BUM和SCr均下降[7.78（4.24，16.71） vS.2.75（1.49，4.49）mmol/L，P=0.001和118.27±72.82 vS 39.42±20.7，P=0.003]，MAP上升（43.75±11.66 vS.59.25±11.86mmHg，P = 0.001）。在RCA-CRRT治療過程中未輸注新鮮冰凍血漿的7例患兒治療后PT（P=0.016）和INR（P=0.016）均下降，未輸注單采血小板6例患兒治療后PLT有下降趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.220）。治療前后的乳酸（P=0.068）、總膽紅素（P= 0.650）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。②5/12 例（41.67%）死亡，其中放棄死亡4例。③RCA-CRRT治療前后12例患兒體內(nèi)離子鈣水平無明顯變化，治療過程中iCa2+I可維持1.0-1.2mmol/L，iCa2+E可維持0.25-0.40mmol/L，未出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或持續(xù)的枸櫞酸蓄積現(xiàn)象。結(jié)論對于發(fā)生急性腎損傷的低體重危重患兒，可采用 RCA進行腎臟替代治療以改善腎功能、減輕容量負荷和清除炎癥介質(zhì)，RCA-CRRT治療時需密切監(jiān)測體內(nèi)外離子鈣水平，并警惕PLT降低。

關(guān)鍵詞：枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)腎臟替代治療;急性腎損傷;低體重

【中圖分類號】R725 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-004-02

危重癥兒童發(fā)生急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）的最普遍原因包括膿毒癥、腎毒性物質(zhì)、先天性心臟病、惡性腫瘤、原發(fā)性腎病和腎缺血[1]。RCA-CRRT能改善腎功能、便于液體管理、維持內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕出血等并發(fā)癥、改善患者預(yù)后，是目前搶救AKI危重癥患兒的重要治療手段。一項多中心研究表明，與體重大于10Kg的患兒相比，體重小于10Kg的患兒接受CRRT治療更加困難，死亡率明顯升高[2]。而低體重患兒血管管徑細小，建立血管通路困難，且血流動力學(xué)易受影響，枸櫞酸蓄積風(fēng)險較大，體內(nèi)和體外的離子鈣水平難以維持穩(wěn)定，體外管路易堵塞等諸多難題，目前在低體重危重患兒中進行RCA-CRRT治療仍受到許多限制。本研究通過回顧性收集12例體重低于3.5Kg的患兒進行血液凈化治療前后的臨床資料，探討RCA-CRRT在低體重危重患兒中的應(yīng)用。

1方法

1.1對于兒科重癥病房的患兒，若存在以下情況考慮開始CRRT治療：液體過?！?5%;利尿劑治療無效的少尿;通氣需求增加尤其是與容量狀況有關(guān)時（若條件允許，最好在插管前行CRRT）;需要充足的營養(yǎng)，尤其是當(dāng)液體限制或電解質(zhì)異常而影響營養(yǎng)狀況時;液體過剩已>10%的患兒，且需要較大容量的藥物或血液制品;BUN 80-100mg/dL;危及生命的難治性代謝紊亂，如高鉀血癥[3]。

1.2兒童AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時內(nèi)SCr上升≥0.3mg·dL-1（26.5μmol·L-1）;或近7日內(nèi)SCr增至基線濃度的1.5倍及以上;或尿量≤0.5 mL·kg-1 ·h-1，并持續(xù)>6 h[4]。新生兒AKI指SCr>1.5mg·dL-1（133μmol·L-1），或每日增長至少0.2-0.3mg·dL-1（17-27μmol·L-1）。需注意出生時新生兒的SCr常反映母體SCr的水平，正常情況下會逐漸降低[5]。早產(chǎn)兒SCr超出臨界值即需警惕AKI：胎齡24-27周SCr>1.6 mg·dL-1;胎齡28-29周SCr>1.1 mg·dL-1;胎齡30-32周SCr>1.6 mg·dL-1[6]。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①收入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科且入院體重≤3.5Kg予以局部枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)性血液透析濾過治療（ContinuouS hemodiafiltration，CHDF）的患兒;②符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合上述CRRT治療指征。

1.4RCA-CRRT治療方法：采用日本旭化成可樂麗醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的ACH-10或PlaSauto∑血液凈化機、配套管路及0.3 m2濾器。采用ARROW公司生產(chǎn)的5F雙腔置管在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈置管。置換液選用無鈣置換液，配置方法為：滅菌注射用水880ml、生理鹽水2960ml、10%氯化鉀3ml、復(fù)合磷酸氫鉀3ml、5%葡萄糖160ml、25%硫酸鎂2.1ml。采用紅細胞懸液、白蛋白等預(yù)沖管路和濾器。采取后稀釋方式，均使用4%枸櫞酸鈉抗凝。初調(diào)參數(shù)：血泵采血的流速（QB）為體重×（3-5）mL·kg-1·min-1，透析液速度為25 mL·kg-1·h-1，置換液的流速35 mL·kg-1·h-1，4%枸櫞酸鈉泵（Qci，mL·h-1）為（1.2-1.5）*QB（QB單位為mL·min-1），10%葡萄糖酸鈣的泵速（Qca，mL·h-1）為0.1*QB（QB單位為mL·min-1），碳酸氫鈉泵速（mL·h-1）為（置換液+透析液）/100。血流動力學(xué)極不穩(wěn)定合并毛細血管滲漏綜合征的患兒行CHDF過程中，可持續(xù)泵入白蛋白以提高膠體滲透壓，并維持有效循環(huán)容量。CHDF開始后每30分鐘至1小時監(jiān)測血氣分析、血電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整相關(guān)參數(shù)，直至體內(nèi)、體外的電解質(zhì)水平兩次達標(biāo)，后每4-6小時監(jiān)測1次。CHDF期間電解質(zhì)維持目標(biāo)：iCa2+E 0.25-0.35mmol/L，iCa2+I ≥ 1.0mmol/L。枸櫞酸蓄積的定義為總鈣/體內(nèi)離子鈣（Ca/iCa2+I）≥2.5且出現(xiàn)補鈣無法糾正的低鈣血癥[7]。若出現(xiàn)輕度枸櫞酸蓄積，可適當(dāng)提高透析液和置換液的速度，或降低血泵速度以減少枸櫞酸用量，若體外管路凝血堵塞或枸櫞酸蓄積進行性加重則予以下機。

1.5回顧性病例資料收集①一般情況：性別、年齡、診斷、CHDF前2-6小時的尿量及CHDF前后的體重;②CHDF 治療前和治療后的BUN、SCr、PLT、乳酸、平均動脈壓、血管活性藥物評分;③CHDF持續(xù)時間、總超濾量、CHDF過程中的Ca、iCa2+E、iCa2+I、APTT、PT、INR;④預(yù)后：存活、放棄或死亡。

1.6?統(tǒng)計學(xué)方法采用SAS9.4進行數(shù)據(jù)整理和分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差描述，枸櫞酸鈉抗凝連續(xù)腎臟替代治療前后比較采用配對t檢驗。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位間距進行描述，治療前后比較采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗。計數(shù)資料采用率進行描述。雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

12 例患兒中男性10例，平均日齡14.25±9.76天，治療前平均體重2.85（2.3，3.2）Kg，RCA-CRRT平均時間38.05±18.91小時，總超濾量1074.88±787.76mL，5例（41.67%）輸注新鮮冰凍血漿，6例（50.00%）輸注單采血小板，5例（41.67%）死亡，其中放棄死亡4例。

2.2RCA-CRRT治療前后臨床檢查及生化指標(biāo)比較

RCA-CRRT治療后，平均動脈壓平均上升15.50mmHg，BUN平均下降4.86mmol/L，SCr平均下降78.85mmol/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。體重、乳酸、血管活性藥物評分、總膽紅素、總鈣在治療前后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3RCA-CRRT治療前后血凝結(jié)果及血小板變化情況

7例患兒在RCA-CRRT治療過程中未輸注新鮮冰凍血漿，治療后PT和INR平均下降3.3秒和0.3秒，P<0.05。5例患兒在RCA-CRRT治療過程中輸注新鮮冰凍血漿，APTT平均下降91秒，P<0.05。有無輸注新鮮冰凍血漿患兒的PT、INR和APTT在RCA-CRRT治療前后差值上的差異無統(tǒng)計意義，P>0.05。6例患兒在RCA-CRRT治療過程中未輸注單采血小板，治療后PLT有下降趨勢，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

2.4體內(nèi)鈣、體外鈣、總鈣/體內(nèi)鈣變化情況

RCA-CRRT過程中 12例患兒體外離子鈣基本可維持0.25-0.40mmol/L，體內(nèi)離子鈣基本可維持1.0-1.2mmol/L，治療過未見顯著的電解質(zhì)紊亂或持續(xù)的嚴(yán)重的枸櫞酸蓄積現(xiàn)象。

3.討論

本研究12例行RCA-CRRT治療的危重患兒體重均小于3.5Kg，RCA-CRRT 治療后患兒 BUN 和 SCr 水平明顯下降，MAP顯著升高，治療前后體重、乳酸、血管活性藥物評分、總膽紅素、總鈣無明顯變化。在治療過程中，體外離子鈣濃度基本可達到枸櫞酸抗凝要求，管路平均使用壽命較滿意。體內(nèi)鈣離子可維持1.0-1.2mmol/L，未發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。治療過程中無顯著的電解質(zhì)紊亂或持續(xù)的嚴(yán)重的枸櫞酸蓄積。本研究提示可應(yīng)用 RCA-CRRT治療低體重的AKI危重患兒，CRRT 治療能有效清除 BUN 和 SCr，減輕液體過負荷，清除炎性介質(zhì)，是危重患兒重要的搶救措施。

血液凈化使用的濾器能導(dǎo)致 PLT 計數(shù)下降[8]。本研究中RCA-CRRT 治療后患兒的 PLT 計數(shù)有下降趨勢，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，且治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重的出血事件?？鼓绞降母倪M可能有助于減少 PLT 計數(shù)的下降，局部枸櫞酸抗凝適用于有高出血風(fēng)險的患者[9]。對于合并高出血風(fēng)險的低體重危重患兒行CRRT治療時 PLT 的消耗應(yīng)引起足夠的重視，治療過程中應(yīng)密切隨訪血常規(guī)，注意有無顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時需給予輸注血小板。

本研究中7例患兒在RCA-CRRT治療過程中未輸注新鮮冰凍血漿，而治療后PT和INR有下降趨勢，凝血功能較治療前有所改善。也有研究報道無論采用肝素或是枸櫞酸鈉抗凝，CRRT治療前后PT和APTT均有延長，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。本研究中患兒治療后PT和INR有所好轉(zhuǎn)，考慮原發(fā)疾病得到改善所致，尚不能證明RCA-CRRT可以改善凝血功能。

總之，對于發(fā)生急性腎損傷的低體重危重患兒，可采用 RCA進行腎臟替代治療以改善腎功能、減輕容量負荷和清除炎癥介質(zhì)，RCA-CRRT治療時需密切監(jiān)測體內(nèi)外離子鈣水平，并警惕PLT降低。

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重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院?兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室?國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心?兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地?兒科學(xué)重慶市重點實驗室?重慶?400000