白賢明 閆春梅 武志峰 王玉鑫 邢文華

摘要：目的 通過對骨質(zhì)疏松患者的退變性腰椎進行解剖學(xué)數(shù)據(jù)測量，擬總結(jié)得出一個安全、準(zhǔn)確的CBT螺釘置釘參數(shù)，為手術(shù)提供參考依據(jù)。方法 擬選30例退變性腰椎疾病合并骨質(zhì)疏松癥的患者，行腰椎CT掃描，利用計算機軟件測量椎弓根的寬度、高度、進釘點距經(jīng)上關(guān)節(jié)突下緣的水平線的距離、進釘點距椎板外緣的距離、最大螺釘直徑、橫斷位與矢狀位最大螺釘長度、頭傾角、外傾角等數(shù)據(jù)。結(jié)果?進釘點距經(jīng)上關(guān)節(jié)突下緣的水平線的距離從L1-L5椎體分別為（5.0±1.4）mm、（7.0±1.4）mm、（8.6±0.8）mm、（11.2±1.6）mm、（15.1±2.1）mm，進釘點距椎板外緣的距離從L1-L5椎體分別為（1.0±0.3）mm、（1.4±0.4）mm、（2.0±0.5）mm、（3.2±0.9）mm、（4.6±0.5）mm，最大螺釘直徑從L1-L5椎體分別為（6.1±1.0）mm、（6.3±0.5）mm、（7.2±0.7）mm、（8.0±0.7）mm、（8.7±1.0）mm，上述各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義;實際最大螺釘長度從L1-L5椎體分別為（37.3±3.6）mm、（38.9±3.3）mm、（39.6±3.2）mm、（40.1±3.5）mm、（39.2±3.4）mm，頭傾角從L1-L5椎體分別為（25.5±1.6）、（25.5±1.7）、（26.1±1.2）、（26.1±2.0）、（26.3±1.9），外傾角從L1-L5椎體分別為（8.2±1.2）、（9.2±1.0）、（9.1±0.9）、（9.6±1.3）、（9.1±1.1），上述各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論?本研究總結(jié)得出的CBT螺釘置釘參數(shù)可以為腰椎退變性疾病合并骨質(zhì)疏松患者進行CBT螺釘置釘提供參考。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松，解剖學(xué)測量，CBT螺釘，椎弓根螺釘

【中圖分類號】R816.8 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-016-02

手術(shù)治療腰椎退變性疾病合并骨質(zhì)疏松癥時，術(shù)中術(shù)后常出現(xiàn)椎弓根螺釘把持力不足以及螺釘拔出、切割等相關(guān)并發(fā)癥[1]。Kumano等[2]的研究結(jié)論表明中重度骨質(zhì)疏松的患者不宜單純用椎弓根螺釘固定。骨科的前輩們嘗試了各種方法，包括增加螺釘?shù)闹睆健㈤L度以及改變螺紋間距、延長脊柱固定節(jié)段以及與骨水泥配合使用等方法，但是無明顯效果甚至出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。隨后，Santoni 等[3]報道了皮質(zhì)骨軌跡（ cortical bone trajectory，CBT） 置釘技術(shù)，加強了內(nèi)固定強度并避免了既往出現(xiàn)的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。第二軍醫(yī)大學(xué)上海長征醫(yī)院葉曉健教授曾開展了這種手術(shù)，并得出結(jié)論：治療老年骨質(zhì)疏松腰椎退變性疾病時，CBT螺釘具有置入過程更安全[4]、損傷小、恢復(fù)快、牢固性更強的優(yōu)勢。

CBT置釘技術(shù)也存在一些風(fēng)險[5]，為了提高置釘?shù)木珳?zhǔn)度，減少并發(fā)癥，開展了本課題研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2018年6月-2019年1月就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科的腰椎退行性變合并骨質(zhì)疏松患者中，選30名患者，男女比例為1：1，年齡：53-72歲，平均（62.1±6.0）歲。

1.2 研究方法

使用螺旋CT掃描腰椎并三維重建（GE LightSPeed VCT 螺旋CT）。利用軟件對每位研究對象的L1-L5椎體進行CBT置釘相關(guān)參數(shù)測量。對各參數(shù)進行不同椎體比較分析，得出結(jié)論。

1.2.1 椎弓根的寬度、高度

在冠狀位確定椎弓根最小截面，經(jīng)過截面上下內(nèi)外點作切線圍成矩形，矩形的兩邊為椎弓根的寬度、高度。

1.2.2 進釘點的選擇

將通過上關(guān)節(jié)突中心的垂線和通過橫突下緣向下1mm的水平線的交點[3]確定為進釘點，利用CT軟件同步視窗將此點標(biāo)注在冠狀位、矢狀位與橫斷位圖像中（圖1）。

1.2.3 進釘點距經(jīng)上關(guān)節(jié)突下緣的水平線的距離

在冠狀位中確定上關(guān)節(jié)突下緣，過此處作水平線，測量進釘點距此線的最小距離（圖2）。

1.2.4 進釘點據(jù)椎板外緣的水平距離

在冠狀位中確定進釘點附近的椎板外緣，測量進釘點距椎板外緣的水平距離。

1.2.5 最大螺釘直徑

如果椎弓根寬度<高度，就在橫斷位測量最大螺釘直徑;在橫斷位上，標(biāo)注出椎弓根內(nèi)側(cè)和外側(cè)最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線為釘?shù)婪较?，過椎弓根內(nèi)側(cè)和外側(cè)最凹陷點作兩條平行于釘?shù)婪较虻钠叫芯€，這兩條平行線的距離為最大螺釘直徑（圖3）;

如果椎弓根寬度>高度，就在矢狀位測量最大螺釘直徑，方法同上（圖3）;

1.2.6 橫斷位與矢狀位最大螺釘長度

在橫斷位上，標(biāo)注出椎弓根內(nèi)側(cè)和外側(cè)最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線延伸并止于椎體前外側(cè)壁，這條線的長度為橫斷位最大螺釘長度;

在矢狀位上，標(biāo)注出椎弓根上側(cè)和下側(cè)最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線延伸并止于椎體上終板，這條線的長度為矢狀位最大螺釘長度;

實際螺釘最大長度可以根據(jù)三角函數(shù)關(guān)系，利用橫斷位與矢狀位最大螺釘長度、外傾角等數(shù)據(jù)計算得出，公式如下：

（實際螺釘最大長度）2=（矢狀位最大螺釘長度）2+（橫斷位最大螺釘長度×Sin 外傾角）2

1.2.7 頭傾角

在矢狀位上，標(biāo)注出椎弓根上側(cè)和下側(cè)最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線與上終板形成的夾角;

1.2.8 外傾角

在橫斷位上，標(biāo)注出椎弓根內(nèi)側(cè)和外側(cè)最凹陷點連線的中點，進釘點與該中點的連線與棘突長軸形成的夾角;

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。實驗數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1從表1中可以看出，椎弓根寬度與高度從L1-L5椎體依次遞增，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進釘點距經(jīng)上關(guān)節(jié)突下緣的水平線的距離與進釘點距椎板外緣的距離從L1-L5椎體依次遞增，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2從表2中可以看出，最大螺釘直徑從L1-L5椎體依次遞增，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實際最大螺釘長度從L1-L5椎體基本呈遞增趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3從表3中可以看出，頭傾角與外傾角從L1-L5椎體基本呈遞增趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

本研究選取的研究對象為患有腰椎退行性變合并骨質(zhì)疏松癥的患者，其他學(xué)者們[6-7]選取為不同年齡段的正常人。

根據(jù)文獻報道的方法[3]從三維CT中確定進釘點比較容易，但在術(shù)中使用這個方法，操作難度大。本研究采用測量進釘點距經(jīng)上關(guān)節(jié)突下緣的水平線的距離、進釘點距椎板外緣的水平距離的方法，利用進釘點附近的解剖標(biāo)志來快速、準(zhǔn)確的確定進釘點，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，體現(xiàn)微創(chuàng)理念。

CBT螺釘?shù)倪M釘點較椎弓根螺釘進釘點偏內(nèi)，在對椎弓根螺釘固定術(shù)后螺釘松動進行翻修時[8]，可以置入CBT螺釘加強固定。也可以對兩種螺釘配合使用，上位椎體置入CBT螺釘，下位椎體置入椎弓根螺釘，這樣也減小了手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究測量的最大螺釘直徑是理論數(shù)據(jù)，在實際使用時應(yīng)在此基礎(chǔ)上略減小一些。臨床中使用的最佳CBT螺釘直徑從L1-L5分別可能為5.1mm、5.3mm、6.2mm、6.5mm、7.2mm。同理，臨床中使用的最佳CBT螺釘長度從L1-L5分別可能為35.3mm、36.9mm、37.6mm、38.1mm、37.2mm。

本研究中外傾角與頭傾角的測量結(jié)果變化規(guī)律與其他學(xué)者的結(jié)果是一致的。

本研究的不足之處在于未將患者身高因素設(shè)入考察范圍，因此測量得出的置釘參數(shù)可能不適用于身高數(shù)值太大或太小的患者。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)得出的CBT螺釘置釘參數(shù)是可以為骨質(zhì)疏松患者進行CBT螺釘置釘提供參考依據(jù)。

參考文獻

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[2]Kumano K，HirabayaShi S，Ogawa Y，Aota Y.Pedicle ScrewS and bone mineral denSity[J].SPine，1994，19：1157-1161.

[3]Santoni BG，HyneS RA，McGilvray KC，et al.Cortical bone trajectory for lumbar Pedicle ScrewS[J].SPine J，2009，9（ 5） ：366-373.

[4]王洋，席焱海，葉曉健等.應(yīng)用皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松腰椎退變性疾病的臨床療效.中國矯形外科雜志.2016，24（21）：1938-42

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[6]陳文杰，王洪立，姜建元等.成人腰椎皮質(zhì)骨釘?shù)赖慕馄蕦W(xué)研究.中華骨科雜志.2015，35（12）：1213-21

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[8]Calvert GC，Lawrence BD，Abtahi AM，et a1.Cortical ScrewS uSed to reScue failed lumbar Pedicle Screw conStruct：a biomeehanieal analySiS[J].J NeuroSurg SPine，2014，22（21）：1-7.

基金項目：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)青年創(chuàng)新基金項目（YKD2018QNCX083）

第一作者簡介：男（1985-），主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：脊柱外科，電話：15034930010，E-mail：82276526@qq.com

通訊作者簡介：邢文華，男（1977-），主任醫(yī)師、教授，博士研究生，研究方向：脊柱外科，E-mail：xwhSPine@126.com

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院?010039