龔澤娜 王倩倩 葉蕾

摘要：總結(jié)5例重癥肺炎患者徒手盲插鼻腸管的護(hù)理，包括管道的留置，管道的護(hù)理，預(yù)防堵管的護(hù)理以及管道的健康宣教的實(shí)施，本文5名患者均一次性置管成功，未再出現(xiàn)嗆咳、誤吸，保障了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，減少了患者的住院日，為日后盲插鼻腸管增加了經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎;鼻腸管;盲插

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-217-01

2017 ESICM 指南將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）定義為患者住院后48h 內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)關(guān)乎劑量、類型。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院日，而且可以改善預(yù)后，因此早期營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越被臨床所重視[1]。臨床上，在胃管喂養(yǎng)過(guò)程中存在各種問(wèn)題，例如胃潴留、返流、誤吸等，增加了肺炎的發(fā)生率，加重患者病情的發(fā)展，因此，小腸喂養(yǎng)顯得尤為重要。臨床上經(jīng)常運(yùn)用內(nèi)鏡下、超聲下、X光下、磁導(dǎo)航引導(dǎo)下留置鼻腸管，可以提高置管成功率，但這不適用于重癥且有轉(zhuǎn)運(yùn)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，因此本文5例患者均采用床旁徒手盲插留置鼻腸管[2]，結(jié)果一次性置管成功，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病歷摘要

本文5例案例為2019年5月-2020年1月重癥肺炎患者，其中男性4例，女性1例，年齡65歲以下1例，65歲以上4例，均為臥床患者，有嗆咳、誤吸癥狀，曾留置胃管，有3例發(fā)生胃儲(chǔ)留，2例發(fā)生誤吸。

2 徒手盲插鼻腸管

2.1 患者評(píng)估?患者病情、口鼻腔狀況，手術(shù)史，出凝血情況，意識(shí)、配合情況，吞咽功能;有無(wú)簽署知情同意書(shū);有無(wú)醫(yī)囑。

2.2 患者準(zhǔn)備?解釋留置鼻腸管目的，取得患者及家屬的配合，取45°體位，置管前20分鐘，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10mg肌肉注射。

2.3 用物準(zhǔn)備?鼻腸管、50ml注射器、生理鹽水200ml、治療巾、聽(tīng)診器、PH試紙、彎盤(pán)、手電筒，壓舌板等。

2.4盲插鼻腸管步驟?將鼻腸管置于生理鹽水浸泡5分鐘，取20ml生理鹽水注入管道試管道通暢性，再注入20ml空氣，（以達(dá)到?jīng)_走殘留于管道的液體，防止留置至十二指腸時(shí)回抽腸液，造成PH值的誤差），鋪巾，測(cè)量發(fā)跡到劍突下的位置，確定胃的位置，開(kāi)始置管，到測(cè)量位置時(shí)，用聽(tīng)診法、回抽胃液、有無(wú)氣泡溢出方法，判斷是否在胃內(nèi)。臨床上使腸管通過(guò)幽門(mén)的方法，主要有懸吊法、注氣法、聯(lián)合法、多導(dǎo)絲法[3，4]，針對(duì)這個(gè)病人腹脹明顯，我們采取根據(jù)解剖位置，取抬高床頭45°，右側(cè)臥位，沿著胃大彎走形送管20cm，聽(tīng)診判斷位置是否通過(guò)幽門(mén)，遇阻力回退5cm再送管20cm，邊送管邊回抽，回抽有負(fù)壓時(shí)，暫停，利用導(dǎo)絲回彈試驗(yàn)，回抽液體，測(cè)定PH值，聽(tīng)診，判斷導(dǎo)管末端位置，固定導(dǎo)管，檢查腹部平片，以確定導(dǎo)管末端位置，經(jīng)X光結(jié)果確認(rèn)導(dǎo)管末端置于空腸，判定置管成功，開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)。

3 鼻腸管的護(hù)理

3.1 喂養(yǎng)管理?主要把握四個(gè)度：床頭抬高角度（30℃～45℃），營(yíng)養(yǎng)液溫度（接近37℃），營(yíng)養(yǎng)液濃度，輸入的速度。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵勻速泵入，剛開(kāi)始以30ml/h泵入，24小時(shí)后無(wú)腹脹、返流等不適，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液速度，以患者耐受為主。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持，給予合適的營(yíng)養(yǎng)液成分與濃度，減少營(yíng)養(yǎng)液引起的腹瀉。

3.2管道固定?每班檢查管道固定有效性，必要時(shí)予約束雙上肢，預(yù)防非計(jì)劃性拔管。

3.3管道通暢?持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)每4h溫開(kāi)水20ml沖管，每次給藥后及時(shí)溫開(kāi)水沖管。

3.4預(yù)防堵管?藥物充分研磨，使用濾網(wǎng)過(guò)濾，取上層清液鼻飼，給藥后及時(shí)沖管，遇阻力時(shí)應(yīng)增加沖管頻次，每次喂養(yǎng)結(jié)束用碳酸氫鈉溶液5ml封管。

3.5宣教?給予病人及家屬相關(guān)管道維護(hù)宣教，留置鼻空腸管的重要性，如何選擇合適的體位，喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)等，預(yù)防再次返流、誤吸，如何固定管道，避免脫管。帶管出院時(shí)，教會(huì)家屬如何喂養(yǎng)，考核合格后可帶管出院。

4其它護(hù)理

加強(qiáng)病情觀察，特別是指脈氧和體溫的變化;加強(qiáng)氣道濕化，使用高流量濕化治療儀輔助通氣，濕化氣道，改善呼吸功能;加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清理口腔分泌物，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染;加強(qiáng)皮膚護(hù)理，實(shí)施Q2h翻身，每班交接查看受壓皮膚，必要時(shí)予臥氣墊床，防壓瘡。

5 體會(huì)

重癥肺炎患者病情危重，并且合并腦梗死、冠心病等基礎(chǔ)疾病，有嗆咳、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，因此如何避免再次誤吸導(dǎo)致肺部感染加重就尤為重要。只有正確評(píng)估患者，選擇幽門(mén)后喂養(yǎng)，才能減少誤吸的發(fā)生，保證患者的營(yíng)養(yǎng)，改善患者預(yù)后，減少患者住院日。針對(duì)此類病例，我們選擇個(gè)體化的置管方式，可以減少患者痛苦，從而提高置管的成功率，提出個(gè)體化的鼻腸管的護(hù)理也為日后工作積累了經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]何振揚(yáng).2017 ESICM重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南解讀[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志（網(wǎng)絡(luò)版），2018，4（01）：51-56.

[2]王亞芳，周海霞.床旁盲插鼻腸管在重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2017，3（12）：106-109.

[3]唐宇君，鄭永富，高明榕，黃藝儀，薛衛(wèi)華.開(kāi)展品管圈活動(dòng)提高徒手盲插鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管成功率[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2019，26（03）：122-125.

[4]錢(qián)嫦娥，丁嵐.危重患者的螺旋型鼻腸管盲插進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（23）：2814-2816.

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