黃進(jìn)弟　　勞婉婷

[摘要] 目的 探討體位改良Valsalva動(dòng)作（PMVM）對(duì)終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PVST）的療效。 方法 選取2019年1—12月本院收治的PVST患者72例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各36例，其中對(duì)照組采取標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作開(kāi)展治療，觀察組采取PMVM開(kāi)展治療，比較兩組的復(fù)律情況、治療前后右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑及左右徑和不良反應(yīng)出現(xiàn)情況。 結(jié)果 觀察組的復(fù)律失敗率為44.44%，低于對(duì)照組的75.00%;同時(shí)一次復(fù)律成功率為41.67%，高于對(duì)照組的11.11%（P<0.05）。治療后，觀察組右側(cè)頸內(nèi)靜脈的左右徑與前后徑比長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組頭暈、肌肉骨骼痛、氣促、高血壓以及低血壓等不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 予以PVST患者PMVN療效確切，能提升其復(fù)律成功率，擴(kuò)大其右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)，有著較高安全性，操作方便，值得采用。

[關(guān)鍵詞] 陣發(fā)性;室上性;心動(dòng)過(guò)速;Valsalva動(dòng)作;體位;復(fù)律成功率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0099-03

Observation on the therapeutic efficacy of position modified Valsalva maneuver in termination of paroxysmal supraventricular tachycardia

HUANG Jindi? ?LAO Wanting

Department of Emergency， Guangzhou Eighth People′s Hospital， Guangzhou? ?510000， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic efficacy of position modified Valsalva maneuver（PMVM） in termination of paroxysmal supraventricular tachycardia （PVST）. Methods A total of 72 patients with PVST admitted to our hospital from January 2019 to December 2019 were selected， and they were divided into the control group（n=36） and the observation group（n=36） according to the random number table method. The control group was treated with standard Valsalva maneuver， while the observation group was treated with PMVM.The cardioversion， anteroposterior diameter， left-right diameter of right internal jugular vein and adverse reactions（ADRs） of the two groups were counted and compared. Results The failure rate of cardioversion in the observation group was 44.44%， lower than 75.00% in the control group， and the success rate of one-time cardioversion in the observation group was 41.67%， higher than 11.11% in the control group（P<0.05）. After treatment， the left-right diameter and the front-back diameter of the right internal jugular vein in the observation group were longer than those in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in ADRs such as dizziness， musculoskeletal pain， shortness of breath， hypertension and hypotension between the two groups（P>0.05）. Conclusion PMVN is effective on patients with PVST， which can improve the success rate of cardioversion， enlarge the inner diameter of the right internal jugular vein， and at the same time， it will not increase the occurrence of ADRs.It has high safety and convenient operation and is worthy of application.

[Key words] Paroxysmal; Supraventricular; Tachycardia; Valsalva maneuver; Body position; Success rate of cardioversion

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）在急診十分常見(jiàn)，是指希氏束和其之上出現(xiàn)的心房和（或）心室率超過(guò)100次/min，同時(shí)突發(fā)突止的一類(lèi)心律失常，常需及時(shí)開(kāi)展轉(zhuǎn)復(fù)[1]。單次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等，能自行恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間過(guò)久者可出現(xiàn)心腦等器官供血缺乏[2]。標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作（Standard valsalva manoeuvre，SVM）能對(duì)迷走神經(jīng)起到刺激作用，將房室結(jié)的傳導(dǎo)速度充分延長(zhǎng)，使其復(fù)律，但復(fù)律成功率只有5%～20%[3]。體位改良Valsalva動(dòng)作（Posture modified valsalva manoeuvre，PMVM）是指于Valsalva動(dòng)作之后采用俯臥位與被動(dòng)腿部抬高，經(jīng)體位更改使胸壓突然加大，給主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈體帶來(lái)一定的刺激作用，可使成功復(fù)律機(jī)率達(dá)到43%[4-5]。雖PMVM能明顯提升成功轉(zhuǎn)復(fù)率，節(jié)約醫(yī)療資源，但當(dāng)前有關(guān)該方法國(guó)內(nèi)的應(yīng)用依舊較少。現(xiàn)對(duì)2019年1—12月本院收治的PVST患者共72例開(kāi)展研究，分析予以該類(lèi)患者PMVM的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1—12月本院收治的PVST患者共72例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與PVST的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]相符，經(jīng)過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和專(zhuān)科檢查確診;②年齡≥18歲;③未開(kāi)展任何的緊急復(fù)律治療;④均取得患者和其家屬知情同意并簽署有關(guān)書(shū)面說(shuō)明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作時(shí)間維持超過(guò)6 h者;②存在有關(guān)檢查禁忌證者;③QRS時(shí)限≥120 ms、房撲、房顫患者;④存在嚴(yán)重肺功能障礙、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄、視網(wǎng)膜病變或青光眼者;⑤無(wú)法配合或不能耐受腿部抬高、平臥位、閉氣以及深吸呼氣者;⑥血流動(dòng)力學(xué)存在障礙需開(kāi)展緊急復(fù)律者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各36例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

1.2 方法

對(duì)照組選擇SVM開(kāi)展治療，方法如下：指導(dǎo)患者采用平臥位，選擇DW-500便攜式B超儀對(duì)其右側(cè)頸內(nèi)靜脈的前后徑、左右徑開(kāi)展測(cè)量，同時(shí)將頸內(nèi)靜脈血栓和畸形者充分排除。由具備豐富經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展操作，采取高頻率線陣探頭，探頭頻率為7.5 MHz，取頸環(huán)狀軟骨右邊行橫截面成像，待獲得清楚靜脈血管壁的完整形態(tài)、輪廓之后，暫停圖像，仔細(xì)測(cè)量出靜脈的左右及前后徑;后更改成半臥位（大約45°），深吸氣之后口含去除針頭10 mL注射器（大約40 mmHg壓力），后進(jìn)行10～15 s用力吹起同時(shí)憋氣，再對(duì)右側(cè)頸內(nèi)靜脈的前后徑和左右徑開(kāi)展測(cè)量，維持1 min該姿勢(shì);獲取心率的改變情況，并選擇床旁心電圖判斷復(fù)律成功或者失敗，未成功則再次開(kāi)展，但應(yīng)≤2次，若仍復(fù)律失敗需開(kāi)展藥物復(fù)律。

觀察組選擇PMVM開(kāi)展治療，方法如下：指導(dǎo)患者采取平臥位，選擇B超儀獲取其右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后、左右直徑，把頸內(nèi)存在靜脈血栓或者畸形者充分排除;后更改為半臥位，深吸一口氣之后用口部含住無(wú)針頭的10 mL注射器（大約40 mmHg壓力），后進(jìn)行10～15 s用力吹起同時(shí)憋氣;指導(dǎo)患者立即采取平臥位同時(shí)將雙腿抬高到45°，平臥后再進(jìn)行3～5 s憋氣，對(duì)右側(cè)頸內(nèi)靜脈的前后徑和左右徑開(kāi)展測(cè)量，維持1 min該姿勢(shì);獲取心率的改變情況，并選擇床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖判斷復(fù)律成功或者失敗，失敗可行二次復(fù)律，但最多只能開(kāi)展2次，后依舊失敗者應(yīng)選擇藥物進(jìn)行復(fù)律。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 復(fù)律情況? 包含一次復(fù)律成功、二次復(fù)律成功和復(fù)律失敗人數(shù)占比。復(fù)律成功判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：心率<100次/min，或心率降低幅度≥20%，開(kāi)展心電圖顯示恢復(fù)竇性心律;復(fù)律失判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：心率>100次/min，或心率降低幅度20%，開(kāi)展心電圖顯示未恢復(fù)竇性心律。

1.3.2 右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑和左右徑? 分別在治療前后于平臥位下采取M-turbo型超聲儀對(duì)兩組開(kāi)展檢查，探頭頻率為7.5 MHz，獲取兩組右側(cè)頸內(nèi)靜脈二維超聲圖像，測(cè)量右側(cè)頸內(nèi)靜脈前后徑和左右徑，后準(zhǔn)確記錄有關(guān)數(shù)值。

1.3.3 不良反應(yīng)? 包含頭暈、肌肉骨骼痛、氣促、高血壓以及低血壓等，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)各類(lèi)不良反應(yīng)的人數(shù)占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的復(fù)律情況比較

觀察組的復(fù)律失敗率低于對(duì)照組，同時(shí)一次復(fù)律成功率高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組兩次復(fù)律成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組治療前后的右側(cè)頸內(nèi)靜脈左右徑與前后徑比較

治療前，兩組右側(cè)頸內(nèi)靜脈的左右徑與前后徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組右側(cè)頸內(nèi)靜脈的左右徑與前后徑長(zhǎng)于照組（P<0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組頭暈、肌肉骨骼痛、氣促、高血壓以及低血壓等不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

PSVT屬于心律失常中一類(lèi)常見(jiàn)類(lèi)型，一般不會(huì)影響到血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)于年齡較高和存在心衰以及膿毒癥患者伴隨心動(dòng)過(guò)速持續(xù)能出現(xiàn)循環(huán)障礙甚至猝死，嚴(yán)重威脅其生命安全[9]。SVM即深吸氣結(jié)束后將聲門(mén)閉合開(kāi)展強(qiáng)制性呼氣，屬于穩(wěn)定期PSVT的一線治療方案。據(jù)有關(guān)研究顯示[10-11]，多數(shù)急診PSVT患者開(kāi)展SVM后復(fù)律效果不佳，常需開(kāi)展藥物復(fù)律或者住院治療。PMVM是于SVM之后立即采用仰臥位與被動(dòng)直腿抬高，對(duì)PSVT有著較高的成功復(fù)律機(jī)率，且不會(huì)被環(huán)境所影響，能于院前救護(hù)車(chē)或發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展操作，有著安全性較高、簡(jiǎn)單和無(wú)成本等多種優(yōu)點(diǎn)。

PSVT常見(jiàn)發(fā)作模式有房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速和房室折返心動(dòng)過(guò)速。賴勛耀等[12]通過(guò)超聲測(cè)量PSVT患者接受Valsalva動(dòng)作期間在頸部動(dòng)脈壓、動(dòng)脈壓波形方面的變化，最終顯示，Valsalva動(dòng)作能使胸內(nèi)壓力增加，使心臟得前負(fù)荷、壓力反射下降，最終起到減慢心率的效果。越來(lái)越多學(xué)者觀察到[13]，迷走神經(jīng)參加到房室結(jié)傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)效應(yīng)中有著雙重性、不能預(yù)測(cè)等特點(diǎn)，輕度的迷走神經(jīng)刺激能使房室傳導(dǎo)的差異性大大增強(qiáng)，容易引發(fā)房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速，對(duì)迷走神經(jīng)開(kāi)展高強(qiáng)度刺激可顯著提升房室傳導(dǎo)有效不應(yīng)期，將房室結(jié)折返阻斷，進(jìn)而達(dá)到終止房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速的效果。PSVT患者接受Valsalva動(dòng)作有效性和折返機(jī)制、房室結(jié)傳導(dǎo)以及壓力感受反射等密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)律失敗率低于對(duì)照組，復(fù)律成功率高于對(duì)照組，同時(shí)治療后右側(cè)頸內(nèi)靜脈的左右徑與前后徑比對(duì)照組更長(zhǎng)，說(shuō)明PMVM對(duì)PSVT療效更佳，考慮原因可能為PMVM是于SVM結(jié)束后立即采取平臥位同時(shí)將腿部抬高，能迅速增加回心血量，使頸靜脈的充盈度和動(dòng)脈壓明顯提升[14];PMVM能提升胸腹內(nèi)部壓力，于擠壓過(guò)程中胸腹主動(dòng)脈能對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生刺激，進(jìn)而對(duì)迷走神經(jīng)產(chǎn)生有效刺激作用，減緩心率，提升患者的復(fù)律成功率[15]。此外，兩組在不良反應(yīng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PMVM有著較高安全性。

筆者認(rèn)為，PMVM優(yōu)勢(shì)在于能使回心血量大大增加，患者交感神經(jīng)常處在興奮狀態(tài)，且伴隨氣道高反應(yīng)，促使迷走神經(jīng)的反應(yīng)性大大降低，給回心血量帶來(lái)負(fù)面影響，從而使得交感神經(jīng)異常激活，心室收縮過(guò)度能進(jìn)一步減少左室的回心血量，進(jìn)而引發(fā)空排效應(yīng)，且過(guò)度心室收縮能增加迷走神經(jīng)的活性，造成外周血管擴(kuò)張、心率減緩和血壓降低。自主神經(jīng)反射除會(huì)被迷走神經(jīng)的反應(yīng)性、血管迷走等影響之外，還會(huì)受到心臟迷走因素影響。因此，不僅需要提高對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)分型重視程度，還應(yīng)制定出一種將神經(jīng)功能障礙作為基礎(chǔ)的分型，基于各類(lèi)分型探索出迷走反應(yīng)有關(guān)新刺激療法，促進(jìn)復(fù)律成功。

綜上所述，予以PVST患者PMVM療效確切，能提升其復(fù)律成功率，擴(kuò)大其右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)出現(xiàn)，安全性較高。

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（收稿日期：2020-10-22）