吳桂真，李文玲，張藝敏，姚曉冬，吳文貞

汕頭市中心醫(yī)院乳腺疾病診療中心，廣東汕頭515031

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增加而且有低齡化的趨勢(shì)，全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)新增乳腺癌26.8萬余例，死亡6.95萬例，乳腺癌占女性癌癥的15%［1-2］。目前乳腺癌的治療以手術(shù)為主，配合化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等綜合治療［3］。對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的治療方式常為腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（以下簡(jiǎn)稱為腋清術(shù)），此術(shù)式可有效清除腋窩轉(zhuǎn)移病灶，降低乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是術(shù)后患側(cè)上肢功能障礙、水腫及皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，其中患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)功能障礙是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)65%［4-5］，表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬、麻木疼痛、活動(dòng)范圍受限、肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能障礙目前尚無有效的治療方法，主要以預(yù)防和管理為主，積極預(yù)防乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生對(duì)術(shù)后康復(fù)意義重大［6］。及時(shí)有效的功能鍛煉，是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前對(duì)乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的研究主要是術(shù)后早期功能鍛煉［7-10］，缺乏對(duì)患者出院后的連續(xù)性護(hù)理和指導(dǎo)，患者功能鍛煉的依從性和有效性難以確定。而個(gè)案管理模式是一個(gè)充分合作的過程，由專人通過充分交流以及合理選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，滿足患者的健康需求。目前，個(gè)案管理已作為一種新型醫(yī)療管理模式應(yīng)用于乳腺癌患者的護(hù)理中。國(guó)內(nèi)個(gè)案管理模式在乳腺癌護(hù)理領(lǐng)域的研究，主要包括患者滿意度、生存質(zhì)量、復(fù)查隨訪率、治療依從性、護(hù)士工作滿意度［11-12］，可見探討個(gè)案護(hù)理管理對(duì)乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響的報(bào)道［13］，但未見針對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者的專題研究報(bào)道。本研究通過個(gè)案管理模式，由專人對(duì)乳腺癌腋清術(shù)后患者實(shí)施個(gè)案全程溝通、評(píng)估和指導(dǎo)，確?；颊咴谛g(shù)后功能鍛煉的連續(xù)性和有效性，對(duì)提高術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬選取2019年8月～2020年6月在本中心行乳腺癌腋清術(shù)后患者100例，采用抽簽法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，50例/組。納入標(biāo)準(zhǔn)：行乳腺癌腋清術(shù)的女性患者；術(shù)前雙上肢功能狀態(tài)良好，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分除外上肢外展能抵抗的力量強(qiáng)度這個(gè)維度后總分75分；具有認(rèn)知表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)疾病肩關(guān)節(jié)功能障礙；全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)組入組50例，脫落3例，其中1例術(shù)后4月因其他疾病死亡，1例術(shù)后4月、1例術(shù)后5月隨訪時(shí)微信及電話聯(lián)系均沒有回復(fù)，最終納入47例。對(duì)照組入組50例，脫落3例，其中2例于術(shù)后6月隨訪時(shí)微信及電話聯(lián)系均沒有回復(fù)，1例術(shù)后3月因合并皮肌炎予以排除，最終納入47例。脫落病例不納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者均為女性，實(shí)驗(yàn)組年齡35～75歲（53.45±8.405 歲），對(duì)照組年齡28～68 歲（53.49±10.142歲），兩組患者年齡、文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，手術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士應(yīng)用《Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表》對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估；術(shù)后第1天指導(dǎo)患側(cè)上肢保持干潔，避免受傷、測(cè)量血壓、提重物，注射及接觸過冷過熱的環(huán)境，指導(dǎo)伸指握拳、手腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；第2天增加肘關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，第5天增加摸肩；第7天增加摸耳、梳頭運(yùn)動(dòng)，引流管拔除，傷口愈合后，增加爬墻、上舉、側(cè)推拉、旋轉(zhuǎn)、抓背等肩部活動(dòng)，同時(shí)予以患側(cè)上肢向心性按摩。出院時(shí)做好相應(yīng)的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，定期復(fù)診。術(shù)后第6月聯(lián)系回院復(fù)診，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用個(gè)案全程管理模式，組建個(gè)案管理小組，由個(gè)案管理師從術(shù)前到出院后，開展半年的個(gè)案追蹤指導(dǎo)。

術(shù)前1 d應(yīng)用《Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表》對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，制訂肩關(guān)節(jié)功能鍛煉計(jì)劃，每位患者均建立一張《肩關(guān)節(jié)功能鍛煉進(jìn)度表》，該表將患者術(shù)后功能鍛煉分為3個(gè)階段，分別為術(shù)后7 d內(nèi)自然夾緊肩關(guān)節(jié)階段；引流管拔除之前肩關(guān)節(jié)打開不超過90°階段；引流管拔除，傷口拆線愈合之后以肩關(guān)節(jié)鍛煉為主階段。列出每個(gè)階段需要進(jìn)行的功能鍛煉動(dòng)作，共15個(gè)動(dòng)作：第1階段7個(gè)動(dòng)作，包括握球、握拳、腕關(guān)節(jié)伸屈、屈肘、摸肩、摸耳；第2階段3個(gè)動(dòng)作，包括上臂平舉、抱肘、梳頭運(yùn)動(dòng)；第3階段5個(gè)動(dòng)作，包括側(cè)推拉、側(cè)舉、上舉、爬墻、抓背運(yùn)動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作每日做5遍，每遍連續(xù)做10次，根據(jù)切口愈合情況及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果按時(shí)實(shí)施功能鍛煉指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)患側(cè)上肢向心性按摩。

為每位患者建立檔案，記錄患者姓名、年齡、文化程度、聯(lián)系電話，評(píng)估手術(shù)切口愈合情況、肩關(guān)節(jié)功能及功能鍛煉情況，建立由個(gè)案管理人員及實(shí)驗(yàn)組人員組成的微信群，給每位患者發(fā)放《肩關(guān)節(jié)功能鍛煉進(jìn)度表》及乳腺癌康復(fù)手冊(cè)，該手冊(cè)包括術(shù)后功能鍛煉的方式，日常生活護(hù)理、治療配合，復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。告知患者出院后個(gè)案管理人員會(huì)通過電話及微信進(jìn)行隨訪。

出院后安排個(gè)案管理人員專人負(fù)責(zé)，通過微信、電話聯(lián)系進(jìn)行個(gè)案全程溝通、及時(shí)解答功能鍛煉有關(guān)問題：（1）在微信群推送疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)、功能鍛煉視頻；（2）要求患者在線發(fā)放鍛煉視頻，個(gè)案管理人員及時(shí)給予點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者在線提問，互相交流分享鍛煉心得，互相促進(jìn)；（3）術(shù)后半年內(nèi)每月聯(lián)系患者返院，對(duì)其肩關(guān)節(jié)功能和功能鍛煉掌握情況進(jìn)行評(píng)估、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，并將鍛煉情況及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果登記在《肩關(guān)節(jié)功能鍛煉進(jìn)度表》；（4）實(shí)施個(gè)體化干預(yù)：對(duì)接受能力較差的患者，及時(shí)糾正不規(guī)范的動(dòng)作，予以強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)日常生活密切的家屬進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)動(dòng)家屬參與患者的功能鍛煉；對(duì)于依從性較差的患者，個(gè)案管理人員予反復(fù)耐心的宣教，講解不堅(jiān)持功能鍛煉導(dǎo)致的后果，分享一些成功及失敗的案例，并發(fā)動(dòng)家屬參與日常監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后6月患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況。應(yīng)用《Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表》，采用電子量角器對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表滿分100分，評(píng)估內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)分（15分）、肩關(guān)節(jié)對(duì)日常生活活動(dòng)水平影響程度的評(píng)估（10分）、手能上抬放到的位置（10分）、上肢外展能抵抗的力量強(qiáng)度（25分）、上肢前舉的活動(dòng)范圍（10分）、上肢外展的活動(dòng)范圍（10分）、上肢外旋的活動(dòng)范圍（10分）、上肢內(nèi)旋的活動(dòng)范圍（10分）八個(gè)維度，因?yàn)槿橄侔┮父C淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者患側(cè)上肢不能負(fù)重，故排除上肢外展能抵抗的力量強(qiáng)度這個(gè)維度，總分為75分，評(píng)分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組相同指標(biāo)年齡和肩關(guān)節(jié)評(píng)分等計(jì)量資料行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，文化程度和手術(shù)方式等計(jì)數(shù)資料行非參數(shù)兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)方式比較

納入研究的94例患者分別為實(shí)施乳腺癌保乳手術(shù)加腋清術(shù)，或者采用乳腺癌改良根治術(shù)。乳腺癌改良根治術(shù)切除的范圍包括病變的乳腺及周圍組織，腋窩淋巴結(jié)。兩組患者手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后6月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

術(shù)后6月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況顯示，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分總分及7個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

表1 兩組患者手術(shù)方式比較Tab.1 Comparison of operation methods between the two groups[n=47,n(%)]

表2 兩組患者術(shù)后6月肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較Tab.2 Comparison of shoulder joint scores between the two groups at 6 months after operation(n=47,Mean±SD)

3 討論

3.1 功能鍛煉對(duì)乳腺癌手術(shù)加腋清術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響

乳腺癌手術(shù)加腋清術(shù)，由于手術(shù)切除組織多以及淋巴結(jié)的清掃，會(huì)引起關(guān)節(jié)粘連和手術(shù)疤痕形成，淋巴回流障礙，造成患側(cè)上肢水腫，肩關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，至少需要半年以上的鍛煉時(shí)間，特別是術(shù)后前3月。目前術(shù)后常見的功能鍛煉方法主要是術(shù)后早期階段性功能鍛煉［7-9］。研究認(rèn)為術(shù)后12 h開始進(jìn)行手指運(yùn)動(dòng)、腕部運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉，有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)耐力和患側(cè)上肢功能恢復(fù)［10］。有研究認(rèn)為，與術(shù)后第1天開始功能鍛煉相比，于術(shù)后第7天開始功能鍛煉對(duì)患側(cè)上肢功能恢復(fù)無影響，且能減少急性期并發(fā)癥［14］。筆者認(rèn)為，功能鍛煉應(yīng)根據(jù)患者的引流液量色質(zhì)以及切口愈合情況，機(jī)體耐受能力進(jìn)行指導(dǎo)，由于個(gè)體差異，每個(gè)人傷口的愈合時(shí)間存在差異。過早及劇烈的運(yùn)動(dòng)、不恰當(dāng)?shù)膭?dòng)作可牽拉切口而引起皮下積液積血，影響切口愈合，過晚及不到位的鍛煉，可引起關(guān)節(jié)粘連或疤痕的形成而導(dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙難以逆轉(zhuǎn)［15-16］。因此，持之以恒，循序漸進(jìn)，規(guī)范及有效的功能鍛煉是非常重要的。

3.2 個(gè)案管理模式能提高功能鍛煉的依從性和有效性

個(gè)案管理是一個(gè)充分合作的過程，這個(gè)過程包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的醫(yī)療服務(wù)，通過充分交流、合理選擇可用資源，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的全程指導(dǎo)，以提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，確保個(gè)案接受完整的治療與護(hù)理［17-18］。個(gè)案管理作為一種科學(xué)管理和監(jiān)控有效手段的新型醫(yī)療管理模式，在多種疾病的康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用。有研究將個(gè)案管理模式應(yīng)用于腫瘤?？漆t(yī)院乳腺癌患者的護(hù)理，結(jié)果顯示患者的治療依從性、治療完成率和復(fù)診率均得到提高［19］。本研究中，將個(gè)案管理模式應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)加腋清術(shù)后患者的功能鍛煉，患者功能鍛煉的效果明顯提高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，與其研究結(jié)果相似，分析原因，乳腺癌手術(shù)加腋清術(shù)后患者，早期由于切口未愈合，疤痕未形成，部分患者未能意識(shí)到功能鍛煉的重要性而沒有堅(jiān)持鍛煉。手術(shù)疤痕形成后，患者可由于牽拉手術(shù)疤痕引起疼痛，而產(chǎn)生對(duì)鍛煉的懷疑和抗拒［20］。對(duì)于文化程度較低，接受能力比較差的患者，雖然有進(jìn)行鍛煉，但由于動(dòng)作不規(guī)范，會(huì)影響鍛煉效果。在傳統(tǒng)的護(hù)理模式中，患者出院后，缺乏護(hù)理人員的指導(dǎo)，功能鍛煉的依從性及有效性難以確定。而應(yīng)用個(gè)案管理模式，由專人對(duì)患者的身體狀態(tài)、接受能力、治療方式、切口愈合情況、肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估、制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，選擇正確、合理、有效的鍛煉方式，實(shí)施個(gè)體化全程管理。對(duì)接受能力較差的患者，及時(shí)糾正不規(guī)范的動(dòng)作，予以強(qiáng)化訓(xùn)練?；颊叱鲈汉螅鐣?huì)支持是影響功能鍛煉依從性的重要因素，社會(huì)支持可來自于親友、病友及醫(yī)護(hù)人員等。故對(duì)于依從性較差的患者，個(gè)案管理人員予反復(fù)耐心的宣教，講解不堅(jiān)持功能鍛煉導(dǎo)致的后果，分享一些成功及失敗的案例，并發(fā)動(dòng)家屬參與日常監(jiān)督；建立微信群，給同一手術(shù)方式的患者建立一個(gè)互相交流的平臺(tái)，讓她們互相鼓勵(lì)，互相促進(jìn)。并通過個(gè)案追蹤法，微信、電話隨訪、預(yù)約復(fù)診等方式全程護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者康復(fù)鍛煉的積極性，提高了患者功能鍛煉的依從性，確保功能鍛煉的準(zhǔn)確性和有效性，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，本研究將個(gè)案管理模式應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)加腋清術(shù)后患者的功能鍛煉中，與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式相比，患者功能鍛煉的依從性和功能鍛煉的準(zhǔn)確性、有效性明顯提高，術(shù)后6月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。由專人進(jìn)行個(gè)案全程管理，根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估，制訂功能鍛煉計(jì)劃，提供個(gè)體化、全程化的專業(yè)咨詢與指導(dǎo)，能夠確?；颊呓邮芡暾目祻?fù)指導(dǎo)，有效提高患者肩關(guān)功能的恢復(fù)，對(duì)于乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)有著積極的意義。