毛澤雄，陳濱

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東廣州510515

血友病是指因凝血因子缺乏所導(dǎo)致的遺傳性出血性疾病，可分為血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏）。血友病患者自年幼開始便容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織等部位的出血，尤其累及易受傷或負(fù)重的大關(guān)節(jié)［1］。血友病性關(guān)節(jié)炎（HA）是血友病主要的并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)疼痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能明顯受限或者殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，按發(fā)病率依次為膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)［2］。預(yù)防性凝血因子替代治療雖然可以明顯減少出血頻率，但是并不能完全阻止血友病患者關(guān)節(jié)病變的進展［3-4］，而手術(shù)干預(yù)作為HA治療的重要手段，可以極大改善患者的生活質(zhì)量，顯得尤為重要。由于HA患者的特殊性，年齡結(jié)構(gòu)、術(shù)前關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、術(shù)中術(shù)后的出血止血等問題會導(dǎo)致HA的手術(shù)治療比一般患者要困難得多。本文就手術(shù)治療在HA中的研究進展作一綜述。

1 HA的發(fā)病機制

充分了解HA的發(fā)病機制，有助于診治HA。關(guān)節(jié)出血是HA發(fā)病機制的始動因素。急性關(guān)節(jié)出血后，由巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成的滑膜內(nèi)膜層A型細(xì)胞需要1周左右的時間才能將血液從關(guān)節(jié)腔清除掉［5］。由于血友病患者非常容易反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血量遠(yuǎn)超滑膜組織的清除水平，從而造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及血液降解代謝物在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積［6-7］。動物實驗研究表明，早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血量和HA疾病進展呈正相關(guān)［8］。而關(guān)節(jié)出血頻率與血友病患者體內(nèi)凝血因子缺乏嚴(yán)重程度成正相關(guān)，血友病A患者關(guān)節(jié)出血幾率大于血友病B［9］。

源自血液及其降解代謝物的炎癥誘導(dǎo)因子激活NF-κB通路和iRhom2/TACE通路，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)IL-1β、IL-6、IFN-γ、TNF-α等含量上升，從而觸發(fā)滑膜炎癥［10-12］。同時，關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的鐵形成滑膜含鐵血黃素，誘發(fā)調(diào)控細(xì)胞增殖、凋亡的基因的異常表達，加上刺激了血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致滑膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，形成了肥厚的滑膜以及新生的血管［13］。又因為增生的滑膜和新生的血管較為脆弱，很容易再出血，所以形成了關(guān)節(jié)出血-滑膜炎-滑膜增生-再出血的惡性循環(huán)，進而發(fā)展為慢性滑膜炎。而在滑膜炎癥和關(guān)節(jié)內(nèi)積血共同作用下，還會引發(fā)軟骨細(xì)胞凋亡、骨代謝平衡失調(diào)、軟骨下囊腫等，導(dǎo)致軟骨和軟骨下骨不可逆性的破壞。有研究表明，血液進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)即可觸發(fā)軟骨細(xì)胞的凋亡，這一過程甚至可以發(fā)生在滑膜炎癥出現(xiàn)之前［5］。這給HA的早期治療帶來很大的困難，也是HA有別于其他類型關(guān)節(jié)炎，具有發(fā)病早、進展快、疾病發(fā)展進程不容易控制等鮮明特點的主要原因之一。

2 HA的影像學(xué)評估及關(guān)節(jié)病變分期

HA的影像學(xué)檢查方法包括X線、MRI和超聲，在臨床診療過程中常需要綜合運用。其中，MRI是目前公認(rèn)的診斷HA的最敏感方法，不僅能顯示關(guān)節(jié)積液不同時期的出血改變、滑膜增生和含鐵血黃素沉積，而且能早期顯示軟骨異常［14］。而超聲檢查經(jīng)濟簡便，能在血友病患者尚處于亞臨床狀態(tài)或者HA發(fā)病初期便能探測到滑膜組織異常血流信號，顯示關(guān)節(jié)積液情況、滑膜增生和關(guān)節(jié)軟骨破壞程度，適合疾病早期的篩查和監(jiān)測疾病進展［15-16］。上述兩種檢查有助于骨科醫(yī)生在HA患者發(fā)病早期，尚未累及關(guān)節(jié)軟骨或者關(guān)節(jié)軟骨病變較輕，但其他保守治療控制不佳時，及早進行手術(shù)干預(yù)，如滑膜切除術(shù)。

而X 線檢查的主要目的是明確關(guān)節(jié)骨骼受累程度，并按疾病嚴(yán)重程度進行分級來指導(dǎo)治療方案。主流權(quán)威用于HA 分級系統(tǒng)的是Pettersson 分級和Arnold-Hilgartner分級，而后者在臨床上更常用，2016年《中國血友病骨科手術(shù)圍術(shù)期處理專家共識》推薦使用后者的改良版［17］。改良的Arnold-Hilgartner關(guān)節(jié)病變分級便于使用和教學(xué)，每一個級別代表著一個顯著的病理生理改變，與HA患者關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度相關(guān)，影響著治療方案決策及其預(yù)后［18］。但上述兩種分級系統(tǒng)只依賴X線來評估HA患者關(guān)節(jié)的病變程度是有一定局限性的，因為X線檢查對滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨的早期病變并不敏感。研究證明，關(guān)節(jié)出血次數(shù)和外傷是血友病患者Arnold-Hilgartner關(guān)節(jié)病變分級進展的獨立危險因素［19］。

3 HA治療的總體思路

早期HA 臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)出血引起的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛，中晚期時則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、關(guān)節(jié)明顯疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)攣縮畸形或關(guān)節(jié)纖維性強直，最終關(guān)節(jié)功能喪失，殘廢且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此針對HA 的治療目的就是緩解關(guān)節(jié)疼痛，延緩疾病進展，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。結(jié)合HA的發(fā)病機制和關(guān)節(jié)病變進展，HA 總體是遵循階梯化、個體化的治療思路：早期預(yù)防出血，及時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，進展期控制滑膜炎癥和清除增生的滑膜組織，中晚期結(jié)合患者年齡、生活運動需求、關(guān)節(jié)病變情況、經(jīng)濟情況等，通過關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)、外固定架運用、截骨矯形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等來對受累關(guān)節(jié)進行修復(fù)重建以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

4 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)

4.1 適應(yīng)證

當(dāng)關(guān)節(jié)反復(fù)出血，3～6月積極的保守方法均無法控制，出現(xiàn)慢性滑膜炎時，需要考慮進行滑膜切除術(shù)。原本放射性滑膜切除術(shù)被認(rèn)為是安全有效的一線治療方案［20］，但由于種種原因目前已很少開展，現(xiàn)在臨床上更多采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)。出現(xiàn)慢性滑膜炎的HA患者臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)出血和關(guān)節(jié)腫脹，可通過綜合的影像學(xué)手段來確認(rèn)滑膜組織增生情況和了解關(guān)節(jié)軟骨病損情況。早期HA患者，盡早清除增生的滑膜組織，可以控制反復(fù)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，減輕軟骨及軟骨下骨的破壞，延緩慢性滑膜炎-反復(fù)出血-軟骨及軟骨下骨破壞-關(guān)節(jié)畸形的進程，從而緩解疼痛和保護關(guān)節(jié)功能，延遲進行人工關(guān)節(jié)置換。由于HA關(guān)節(jié)軟骨病變的不可逆性，所以當(dāng)受累關(guān)節(jié)尚處于關(guān)節(jié)病變分級Ⅰ、Ⅱ級病變時，即關(guān)節(jié)間隙尚未狹窄、關(guān)節(jié)軟骨尚未破壞時，及時行滑膜切除術(shù)的療效是最好［21］。

4.2 療效

有學(xué)者對11位青少年及青壯年的中晚期HA患者（年齡12～34歲，關(guān)節(jié)病變分級為III或IV級）行膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的研究顯示，術(shù)后關(guān)節(jié)出血頻率、疼痛程度和美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分均有顯著改善，并且能在一定程度上延遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)［22］。一項研究對15位不同嚴(yán)重程度的HA患者行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理術(shù)，術(shù)后隨訪顯示能顯著改善踝關(guān)節(jié)出血頻率和足部功能指數(shù)［23］。對于有明顯疼痛的中期關(guān)節(jié)病變的HA患者行膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)可以明顯緩解疼痛，并延遲行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［24］。有學(xué)者發(fā)表了9例重型血友病患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的5年隨訪結(jié)果［25］，研究表明術(shù)后5年受累關(guān)節(jié)年出血次數(shù)顯著下降，西安大略和曼徹斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)有顯著改善。另一項關(guān)于25例HA患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的研究顯示，在關(guān)節(jié)中度病損前進行手術(shù)干預(yù)，療效優(yōu)良率達87.5%，但一旦關(guān)節(jié)出現(xiàn)Ⅲ期及以上的病損，術(shù)后優(yōu)良率便有所降低，為57.1%，提示了掌握合適關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時機的必要性［26］。

4.3 小結(jié)

相比開放性滑膜切除術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)具有微創(chuàng)、較少的圍手術(shù)期出血和凝血因子使用量、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等的優(yōu)勢。除了鏡下清除滑膜組織之外，術(shù)中視情況還可以同時行關(guān)節(jié)清理術(shù)、粘連松解術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、半月板縫合術(shù)和韌帶重建術(shù)等，盡可能地挽救并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。該手術(shù)難點在于后關(guān)節(jié)囊的充分暴露及其滑膜切除，可采用后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路進行操作，要注意避免損及腘窩間隙里的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。盡管多個研究表明滑膜切除術(shù)并不能徹底防止受累關(guān)節(jié)發(fā)展為終末期HA［22,27］，但是不能就此否定其作用，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)作為一種有效延緩HA病變進展的方式，可以明顯改善患者疼痛和生活質(zhì)量，延遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，還是具有較強的適用性和令人滿意的療效。但關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的中遠(yuǎn)期隨訪，以及其在關(guān)節(jié)病變Ⅲ級以上時的療效，仍需要更多的臨床經(jīng)驗的積累和進一步的病例報道分析。

5 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

5.1 適應(yīng)證和禁忌證

人工關(guān)節(jié)置換是治療終末期HA的首選方式。終末期的HA常常有明顯的關(guān)節(jié)腫痛，伴有關(guān)節(jié)間隙重度狹窄或完全消失、關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可以徹底切除增生的滑膜組織，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血的次數(shù)，明顯減輕疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能，對提高HA患者生活質(zhì)量和回歸社會有重要意義。在HA患者中，最常見的人工關(guān)節(jié)置換方式是全膝關(guān)節(jié)置換（TKA），其次是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)禁用于全身或關(guān)節(jié)部位存在感染、關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮畸形情況過于嚴(yán)重且術(shù)前未得到有效處理和合并嚴(yán)重心肺功能障礙者。

5.2 療效

據(jù)一項對45位患者（73膝）術(shù)后跟進隨訪（隨訪時間8.9±4.3年）的研究發(fā)現(xiàn)，平均屈曲活動范圍由術(shù)前為56°±34°提高到術(shù)后73°±24°，關(guān)節(jié)活動功能有明顯改善［28］。另一項研究中一組14例（20膝）病例報道（平均隨訪時間124月）顯示［29］，屈曲畸形由術(shù)前16.7°±12.2°改善至末次隨訪的3.3°±5.0°，HSS 評分由術(shù)前42.4±16.0分提高至末次隨訪的74.8±10.6分，膝關(guān)節(jié)評分臨床評分由術(shù)前36.1±10.5分提高至末次隨訪的85.8±7.1分，膝關(guān)節(jié)評分功能評分由術(shù)前36.1±5.5分提高至末次隨訪的80.9±22.4分。馮賓等［30］對37例（52膝）的HA患者平均隨訪70月，HSS 膝評分由術(shù)前51.4±14.6分提高至末次隨訪的86.7±9.5分，關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前55.0°±26.3°改善至82.6°±18.6°，屈曲畸形由術(shù)前19.3°±13.4°改善至2.7°±3.2°。

據(jù)一項對21例（24髖）HA患者的研究報道（平均隨訪113月）［31］，Harris髖關(guān)節(jié)評分從術(shù)前的平均37分提高到末次隨訪時的平均90分，所有植入假體的總體生存率為100%。另一項對17例（21髖）HA患者的研究報道（平均隨訪10年）［32］，Harris髖關(guān)節(jié)評分從術(shù)前的57分提高到末次隨訪時的94分，術(shù)前平均屈曲攣縮為10°改善至末次隨訪的平均為0.9°，術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸活動范圍由68.4°提高到90.5°。

還有研究表明，HA患者容易出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)同時受累，可同期行多關(guān)節(jié)人工置換術(shù)，并沒有增加術(shù)中手術(shù)風(fēng)險，還能減少二次手術(shù)凝血因子的使用總量，節(jié)約醫(yī)療成本，而且中期隨訪結(jié)果滿意，沒有出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，是一種安全和具有成本效益的方法［33］。

5.3 并發(fā)癥

HA患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥情況是大家很關(guān)心的事情。HA患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染風(fēng)險比普通患者高，因為血友病患者切口周圍容易出血，形成血腫，增加了感染的風(fēng)險。有研究指出部分病例報道的感染率平均高達7%，而非血友病人群感染風(fēng)險僅為1%～2%，需要引起重視［34］。術(shù)后使用抗生素的療程與劑量目前尚無定論，可適當(dāng)延長使用時間，劑量稍加大或者不變。術(shù)后應(yīng)該常規(guī)使用因子替代療法預(yù)防出血，并注意嚴(yán)密監(jiān)測凝血因子活性水平，如有異常下降需要及時查凝血因子抑制物。Liddle等［35］指出，在早期的病例系列報道中，HA患者術(shù)后感染率明顯高于骨關(guān)節(jié)炎人工關(guān)節(jié)置換的預(yù)期感染率，但是近10年來的病例系列報道顯示HA患者術(shù)后感染情況已較前明顯改善，感染率降低。

HA患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，遠(yuǎn)期發(fā)生假體松動和假體周圍骨折的幾率有增大傾向。有研究表明，HA患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的假體松動率高于一般的患者，主要是無菌性松動，骨水泥型假體的松動率更高，因為骨水泥與骨界面之間、骨界面與假體界面之間可能存在滲血現(xiàn)象導(dǎo)致假體固定失效而松動［36］。有研究顯示［34］，HA患者行TKA術(shù)后假體的總生存率在83%～92%，明顯不如非血友病患者行TKA的整體平均生存率96%［35］，作者認(rèn)為應(yīng)考慮血友病人群的特殊性，HA發(fā)病早進展快，絕大部分接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者的年齡較年輕（參考同樣接受人工關(guān)節(jié)置換的骨關(guān)節(jié)炎患者），且性別都為男性，術(shù)后體力勞動需求大。Strauss等［37］對43名血友病患者進行非骨水泥THA的報道（平均隨訪時間11.5 年）記錄了3 例感染（6.1%）和5 例無菌性松動（10.2%）。Carulli等［38］總結(jié)了多個病例系列報道后認(rèn)為，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，新一代的非骨水泥假體植入物已被運用在HA患者全髖置換術(shù)中，證明其具有低并發(fā)癥發(fā)生率和易翻修的優(yōu)勢。至于假體周圍骨折，一項關(guān)于131例HA患者TKA術(shù)后隨訪分析（平均隨訪時間6.8年）記錄了4例假體周圍骨折（3.1%）的發(fā)生［39］。

目前尚無血友病患者接受骨科大手術(shù)尤其是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時的深靜脈血栓（DVT）防治指南。從理論上講，血友病患者由于缺乏凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ，接受骨科大手術(shù)時與普通患者相比具有相對低的血栓栓塞風(fēng)險。近幾年來有個別病例報道觀察到HA患者術(shù)后發(fā)生DVT［40-41］，但絕大部分的患者術(shù)后未觀察到癥狀性DVT。既往一項前瞻性研究提示無癥狀DVT的發(fā)生率很低（0%），而有癥狀DVT的發(fā)生率（4.3%）與沒有血栓預(yù)防的一般人群的估計發(fā)生率相似［42］。目前普遍接受的觀點是術(shù)后無需常規(guī)抗凝治療。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者加強下肢運動，盡早下床活動，減少臥床時間，或者采用物理機械裝置等措施來預(yù)防DVT形成?？偟膩碚f，關(guān)于血友病患者術(shù)后DVT形成的證據(jù)并不完善，需要進一步研究和更多病例報道來確定該人群圍手術(shù)期預(yù)防DVT的最佳方式。

5.4 小結(jié)

總體而言，人工關(guān)節(jié)置換治療終末期HA的難度大，風(fēng)險高，同時圍手術(shù)期患者需要大量使用凝血因子替代治療，醫(yī)療費用昂貴，非一般患者可以承受。近年來隨著技術(shù)的進步和醫(yī)保政策的向好，只要進行充分的術(shù)前評估與準(zhǔn)備，實行合適的圍手術(shù)期處理，積極預(yù)防和處理術(shù)后感染、DVT形成、凝血因子抑制物產(chǎn)生等并發(fā)癥，在多學(xué)科的協(xié)同下是可以取得滿意的療效和預(yù)后，可顯著改善患者關(guān)節(jié)活動度、緩解關(guān)節(jié)疼痛、提高患者生活質(zhì)量。終末期膝關(guān)節(jié)HA患者，大部分合并內(nèi)外翻畸形，內(nèi)外側(cè)副韌帶常常受累，建議選擇穩(wěn)定性更高的后穩(wěn)定型假體，視情況還可選擇帶有延長桿的高限制假體甚至鉸鏈?zhǔn)郊袤w以提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［43］。而終末期髖關(guān)節(jié)HA患者常常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，伴有骨缺損，首選生物型髖關(guān)節(jié)假體而不是骨水泥假體，前者相比后者不容易出現(xiàn)無菌性松動，有更佳的遠(yuǎn)期假體生存率［38］。目前國內(nèi)外報道人工關(guān)節(jié)置換治療HA的經(jīng)驗仍很有限，還需要進一步通過更多的病例數(shù)和持續(xù)的隨訪來總結(jié)與分析。

6 其他手術(shù)治療方式

6.1 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

實施關(guān)節(jié)融合術(shù)后會造成關(guān)節(jié)功能障礙，并不作為HA患者大關(guān)節(jié)的常規(guī)治療手術(shù)，但由于踝關(guān)節(jié)的構(gòu)造及功能的特殊性，首選關(guān)節(jié)融合術(shù)。踝關(guān)節(jié)融合的具體手術(shù)方式有很多，常用的有關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，適用于踝關(guān)節(jié)無明顯內(nèi)外翻對線不良（<15°）且無明顯骨質(zhì)缺損的患者，具有創(chuàng)傷小、出血小、并發(fā)癥少、康復(fù)時間短的優(yōu)點［44］。此外，臨床上還常采用逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)進行踝關(guān)節(jié)融合，對周圍軟組織的破壞小，生物力學(xué)上更加牢固和穩(wěn)定性，融合率高［45］。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后盡管喪失了踝關(guān)節(jié)活動度，但是實際臨床實踐證實可以明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛和矯正畸形，對生活質(zhì)量仍有相對明顯的改善［46］。目前關(guān)于全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的報道較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，療效還有爭議［34］。

6.2 關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)及外固定架使用

由于血友病患者除了容易引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，還會容易出現(xiàn)肌肉及軟組織出血［9］，所以需要注意的是在HA患者中，關(guān)節(jié)周圍攣縮畸形嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變程度并不成正比。針對這種情況，發(fā)病早期可通過物理和康復(fù)鍛煉治療，或者采取麻醉下手法松解。而對于更嚴(yán)重的攣縮畸形或手法松解不滿意者，則需要行關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)來改善癥狀，如腘繩肌松解術(shù)，后關(guān)節(jié)囊切開術(shù)或者關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)。Pennekamp等［47］一項關(guān)于16例接受保膝手術(shù)治療（腘繩肌松解術(shù)+后側(cè)關(guān)節(jié)囊切開術(shù)）的研究（平均隨訪時間為16.6年）表示，結(jié)合觀察關(guān)節(jié)活動度和使用世界血友病聯(lián)盟骨科咨詢委員會評分，術(shù)后前4年患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的情況較術(shù)前有著明顯改善，術(shù)后14年療效逐漸變差，這提示著改善關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮畸形可讓患者獲益數(shù)年或者更多，特別對于年輕的HA患者，是推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的可行選擇之一。近年來出現(xiàn)不少關(guān)于使用外固定架牽張矯正膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)攣縮畸形的病例報道［47-49］，均表示HA患者在凝血因子保護下使用外固定架是微創(chuàng)、安全、有效的，可以顯著改善患者癥狀，但是也會存在關(guān)節(jié)屈曲功能喪失、攣縮復(fù)發(fā)、釘?shù)栏腥镜葷撛诓l(fā)癥，需要引起重視。在踝關(guān)節(jié)，還可以行改良White術(shù)、Z形跟腱延長術(shù)等治療跟腱攣縮。目前相關(guān)的病例報道仍非常有限，需要更多的技術(shù)和經(jīng)驗積累。

6.3 截骨矯形術(shù)

對于合并內(nèi)外翻畸形的年輕HA患者，還可以行截骨矯形術(shù)來恢復(fù)正常角度和機械軸線，通過恢復(fù)受累關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的正常功能位置來改善關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛，延長自身關(guān)節(jié)壽命，并且可以糾正行走步態(tài)［35,50］。

7 圍手術(shù)期止血策略及術(shù)后康復(fù)鍛煉

對于HA患者，手術(shù)的療效離不開適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理以及術(shù)后康復(fù)鍛煉。術(shù)前根據(jù)HA患者的類型和手術(shù)類型，選擇不同的凝血因子替代，并根據(jù)患者的體質(zhì)量（kg），按照相應(yīng)的公式計算凝血因子需要量。但根據(jù)統(tǒng)一的公式所制定的劑量是寬泛的，存在一定的局限性。研究表明，不同患者個體間的因子半衰期和清除率存在顯著差異，術(shù)前可以進行藥代動力學(xué)預(yù)試驗確定個體特異性的藥代動力學(xué)參數(shù)，進而制定個體化的圍手術(shù)期替代治療方案，可以精準(zhǔn)調(diào)整劑量水平和頻次，維持合適的止血水平，防止出血和預(yù)防DVT形成，優(yōu)化治療結(jié)局［51］。即便如此，在圍手術(shù)期仍然需要嚴(yán)密監(jiān)測凝血因子濃度和傷口滲血愈合情況。多個研究已證實，對于行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的HA患者，氨甲環(huán)酸的靜脈及局部應(yīng)用在止血方面可發(fā)揮重要的作用，可以減少圍手術(shù)期失血量、減少輸血次數(shù)，同時具有不增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險、術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率低、術(shù)后炎癥指標(biāo)低等明顯優(yōu)勢［52-53］。

HA患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)盡早開始，一般從術(shù)后24 h開始，基于功能評估基礎(chǔ)之上制定針對性、漸進性、治療性功能鍛煉計劃，包括增強肌力和改善關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練、負(fù)重練習(xí)、本體感覺訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練?？祻?fù)目標(biāo)是肢體功能的完全恢復(fù)，或最大限度接近正常關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，日常生活活動能力得到明顯改善。

8 總結(jié)

HA總體上遵循階梯化、個體化的治療策略：早期預(yù)防出血和及時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血；進展期控制滑膜炎癥和切除增生的滑膜組織，以延緩疾病進程；中晚期充分結(jié)合患者年齡、生活運動需求、關(guān)節(jié)病變情況、經(jīng)濟情況等綜合考慮，通過關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)、外固定架運用、截骨矯形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等進行修復(fù)重建以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。HA患者行手術(shù)治療的最大獲益是可以顯著改善生活質(zhì)量，這是顯而易見的。

但是HA有其特殊性，具有關(guān)節(jié)內(nèi)易出血、關(guān)節(jié)受累早、疾病進展快、目前尚無治療可以完全阻斷疾病進程［54］等特點，再結(jié)合我國國情大部分血友病患者僅按需接受替代治療，往往到關(guān)節(jié)疼痛無法忍受、關(guān)節(jié)病變已比較嚴(yán)重時才就醫(yī)，這給HA的手術(shù)治療帶來了很大的困難和挑戰(zhàn)。骨科醫(yī)生在和血液科、物理康復(fù)科、影像科、檢驗科等多學(xué)科密切合作下，術(shù)前進行充分評估和準(zhǔn)備、圍手術(shù)期采用合理的止血策略、熟練運用合適的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是可以取得令人滿意的療效。盡管近年來血液學(xué)和骨科手術(shù)技術(shù)都在飛速進步，但迄今為止，結(jié)合既往經(jīng)典研究和最新的研究進展，關(guān)于HA的綜合治療策略仍在探索中，手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗仍有不足，遠(yuǎn)期的療效還需要更多的病例報道和前瞻性研究來分析總結(jié)。