劉 藝,張 昊,張 斌

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 胃腸內科&內鏡中心，吉林 長春130033)

經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)廣泛應用于膽胰系統疾病的診斷與治療中，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者住院天數少等優(yōu)點。ERCP是指將內鏡插至十二指腸降部，并經十二指腸乳頭開口或瘺口等部位插入相關器械，向胰膽管內注入造影劑后進行診治的操作。ERCP術后胰腺炎(Post-ERCP Pancreatitis,PEP)是 ERCP術后最常見的并發(fā)癥，且少部分輕中度胰腺炎可轉化為重癥急性胰腺炎?，F在人口老齡化加重，有研究發(fā)現老年患者ERCP術后并發(fā)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率均高于中青年患者[1]，且重癥急性胰腺炎患者病情非常兇險，死亡率高。因此本文分析60歲以上老年患者術后輕中度胰腺炎向重癥急性胰腺炎的轉變危險因素，希望在一定程度上預防重癥急性胰腺炎的發(fā)生，旨在提高老年患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 研究內容

回顧性分析吉林大學中日聯誼醫(yī)院內鏡中心2012年-2020年1 380例60歲及60歲以上行ERCP檢查患者的病例資料，其中膽總管結石患者共60名并發(fā)術后胰腺炎，輕、中度胰腺炎 51 例，其中男性25例，女性 26 例；重度胰腺炎9例，其中男性5例，女性4例。收集材料包括：患者自身因素(性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、冠心病史、ERCP史、膽囊切除史)；術前膽道系統及化驗情況(膽囊結石、膽總管直徑、膽總管結石數量、梗阻部位、泥沙樣結石、甘油三酯、總膽固醇、ALT、AST、PCT)；術中操作因素(乳頭旁憩室、插管困難、預切開、EST、術后鼻膽管引流不暢、EPBD、操作時間)；術前與術后(甘油三酯、總膽固醇、ALT、AST、PCT、血淀粉酶)對比。通過單因素及多因素統計分析，總結出ERCP術后胰腺炎向重癥急性胰腺炎轉化的危險因素。

1.2 研究標準

納入標準：①ERCP術后并發(fā)急性胰腺炎患者；②ERCP術前血淀粉酶正常或未高于正常值3倍患者；③有完整化驗及常規(guī)檢查，術前如血尿常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶、血脂、血糖、離子、心電圖、腹部彩超或CT；術后如血常規(guī)、血淀粉酶、肝功能等。

排除標準：①合并膽胰系統良、惡性腫瘤，十二指腸良、惡性狹窄患者；②ERCP術后未并發(fā)胰腺炎患者。

目前急性胰腺炎的診斷標準為：持續(xù)性上腹部疼痛；血尿淀粉酶高于正常值3倍以上；有或無胰腺周圍滲出等影像學表現。多數研究對ERCP術后胰腺炎的診斷均依據Cotton標準，即患者在行ERCP術后最新岀現的腹痛等急性胰腺炎癥狀,伴血淀粉酶超過正常上限的3倍以上且持續(xù)時間在24 h以上者[2]。根據住院時長及癥狀、體征、輔助檢查，2015年發(fā)布的中國急性胰腺炎多學科診治共識意見根據病情嚴重程度將PEP分為輕、中、重3級[3]。輕度有急性胰腺炎的臨床癥狀，血淀粉酶升高或超過正常值3倍或以上(ERCP術后24 h內)，住院時長延長2-3天；中度：需住院治療4-10天；重度：至少需住院治療10天，引起出血性胰腺炎、胰腺壞死或假性囊腫形成，需經皮引流手術。

1.3 統計學分析

運用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計數資料采用率(%)進行統計描述，計數資料間比較采用Fisher檢驗，對所篩選因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本次研究共60名患者術后并發(fā)胰腺炎，輕、中度胰腺炎共51例，重癥急性胰腺炎共9例，其中男5例，女4例，60-75歲5例，大于75歲4例，術前ALT正常7例，乳頭旁憩室6例，存在插管困難6例，見表1-3。

表1 輕中度胰腺炎與重癥急性胰腺炎患者自身因素情況(n，%)

表2 輕中度胰腺炎與重癥急性胰腺炎患者術前膽道系統及化驗情況(n，%)

表3 輕中度胰腺炎與重癥急性胰腺炎患者操作因素情況(n，%)

2.2 影響因素Logistic回歸分析

2.2.1單因素分析 將患者自身因素、術前膽道系統及化驗情況、操作相關因素進行單因素回歸分析，得出術前ALT正常(P=0.023)、乳頭旁憩室(P=0.023)、插管困難(P=0.002)與并發(fā)重癥急性胰腺炎有關(P<0.05)，見表4-6。

表4 影響重癥急性胰腺炎的單因素 Logistic 回歸分析(患者相關因素)

表5 影響重癥急性胰腺炎的單因素 Logistic 回歸分析(術前膽道系統及化驗情況)

表6 影響重癥急性胰腺炎的單因素 Logistic 回歸分析(操作相關因素)

2.2.2多因素分析 經單因素分析得出術前ALT正常、乳頭旁憩室、插管困難與術后并發(fā)重癥急性胰腺炎有關(P<0.05)，將其進行多因素分析，結果顯示，術前ALT正常患者并發(fā)重癥急性胰腺炎危險性是術前ALT異常的25.157倍，有乳頭旁憩室患者并發(fā)重癥急性胰腺炎危險性是無乳頭旁憩室的35.755倍，術中有插管困難患者并發(fā)重癥急性胰腺炎危險性是無插管困難的61.666倍。由此看出，乳頭旁憩室、術前ALT正常、插管困難是并發(fā)重癥急性胰腺炎的獨立危險因素，見表7。

表7 影響重癥急性胰腺炎的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

自從引入內鏡括約肌切開術和膽道支架以來，ERCP已成為處理各種胰腺和膽道疾病的重要診斷和治療手段。雖然具有創(chuàng)傷小、花費少、并發(fā)癥少等特有優(yōu)勢，但無論診斷性ERCP與治療性ERCP均為有創(chuàng)操作，技術難度大、操作風險高，因此相關并發(fā)癥較多，如胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔、心肺并發(fā)癥等。對16 855名ERCP術后患者的21項研究發(fā)現，ERCP 術后胰腺炎的發(fā)生率為 3.5%，0.4%的

患者發(fā)生重癥急性胰腺炎，死亡率為 0.11%[2]。另外對于高危人群其發(fā)生率甚至可達14.7%[4]，數據差異取決于患者自身因素、術中操作因素及內鏡醫(yī)師經驗多少等。由輕中度胰腺炎發(fā)展為重度胰腺炎后其死亡率顯著提高，因此預防其由輕中度轉變?yōu)橹囟纫认傺字陵P重要。

國內外均有研究表明性別作為PEP的危險因素，可能與其心理應激狀態(tài)、身體結構、激素水平等因素有關[5-6]，本研究9名重癥胰腺炎患者中4名女性，經分析性別不是輕中度胰腺炎向重癥轉變的危險因素。有研究[7]指出吸煙、飲酒是PEP發(fā)生的危險因素，本研究經分析得出吸煙不是重癥胰腺炎獨立危險因素，未納入有飲酒史患者，因為飲酒本身對胰腺有損傷，難以確定術后胰腺炎是由手術引起的，故未納入研究。乳頭解剖學異常也是一種危險因素，國內一項研究表明有乳頭旁憩室患者術后PEP發(fā)生率明顯高于對照組[8]，可能是由于長期留在憩室中的食物會壓縮膽、胰管，從而增加膽管的壓力；憩室拉動十二指腸乳頭使其變形，影響膽汁和胰液的排空從而增加發(fā)生胰腺炎的風險。本研究術后并發(fā)重癥急性胰腺炎9人，6人伴有乳頭旁憩室，經分析得出乳頭旁憩室是發(fā)生重癥急性胰腺炎的獨立危險因素(OR=35.755)，與文獻結論一致。本研究也發(fā)現術前ALT正常是術后發(fā)生重癥急性胰腺炎的獨立危險因素(OR=25.157)，可能是因為術前ALT正常的患者，膽汁淤積程度輕，膽道解剖正常，ERCP后膽汁和胰液引流的水平更易受影響，從而增加了胰腺炎的發(fā)生率；術前ALT異?；颊?，其原發(fā)病引起的慢性機械和化學刺激可導致膽管重建(膽管擴張)和適應，這種重建和適應也可能影響鄰近的十二指腸乳頭甚至胰管，使其耐受再刺激(ERCP)并降低PEP的發(fā)生率[9]。

有研究表明，手術時間(≥60 min)是PEP的危險因素，但手術時間延長主要原因是插管困難[10]。在本次研究中經分析后發(fā)現手術時間(≥60 min)不是輕中度胰腺炎向重癥轉變的危險因素，無統計意義，但插管困難經多因素分析具有統計學意義(P<0.05)，是重癥胰腺炎發(fā)生的獨立危險因素。插管困難是插管時間≥10 min或者插管次數≥5次，國外有學者認為插管困難是 PEP發(fā)生的獨立危險因素[11-12]，其主要機制是反復插管會引起乳頭括約肌痙攣或損傷，導致充血水腫，進而造成胰液排出不暢。還有學者從乳頭和膽胰管模型中描述反復插管誘發(fā)PEP的機制，指出乳頭共管內的粘膜褶皺和盲袋樣結構、分離膽胰管纖維膜可以防止腸液反流，反復插管可引起粘膜瓣損傷和十二指腸液反流，從而導致PEP的發(fā)生[13]。國外一項研究發(fā)現ERCP手術期間腹部疼痛，特別是與胰管膽道操作或內鏡復位無關的疼痛，是發(fā)生ERCP后胰腺炎的強烈獨立危險因素[14]，本次研究9名重癥胰腺炎患者術中未出現腹痛。

綜上所述，當前ERCP已成為較為熱門的技術，操作手法已逐漸成熟，但其并發(fā)癥仍不可忽視。因此，應該在術前仔細評估、術中謹慎操作、術后密切觀察，最大程度避免并發(fā)癥的發(fā)生。