董典博，董曉燕，俞海龍

(1.聊城市人民醫(yī)院 a.肛腸科;b.胃腸外科，山東 聊城252000；2.陽谷縣中醫(yī)院)

盡管結(jié)直腸的篩查、診斷方式不斷更新，治療方式不斷改進(jìn)，但由于結(jié)直腸癌早期癥狀不明顯，有些患者一經(jīng)診斷已進(jìn)展到中晚期，導(dǎo)致5年生存率不高[1]。目前，結(jié)直腸癌的診斷指標(biāo)為癌胚抗原(CEA)及糖類抗原 19-9(CA19-9)等，但其易受多種疾病因素的干擾，導(dǎo)致漏診時(shí)有發(fā)生，延誤治療時(shí)機(jī)[2]。腫瘤特異性生長因子(TSGF)為腫瘤細(xì)胞生長、增殖時(shí)分泌的一類物質(zhì)，對腫瘤的診斷有一定價(jià)值[3]。分泌型糖蛋白(DKK-1)為Wnt/β-catenin 信號通路的抑制蛋白，可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、生長和遷移[4]。本研究選取近期收治的結(jié)直腸癌患者，分析血清TSGF及DKK-1水平對結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值及與臨床病理特征的關(guān)系,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至12月聊城市人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者85例作為觀察組，其中男47例，女38例；年齡42-76歲，平均年齡(61.83±9.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)對結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且術(shù)后病理檢查確診；(2)均為首次確診，研究前未進(jìn)行任何放化治療；(3)臨床資料完整；(4)患者自愿參與研究，并在《知情同意書》上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)合并心、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者；(3)血液系統(tǒng)疾病或免疫功能缺陷者。另收集同期在醫(yī)院進(jìn)行體檢的健康人群85例作為對照組，其中男45例，女40例，年齡40-77歲，平均年齡(61.31±9.24)歲。觀察組和對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1血清標(biāo)本采集 收集所有對象清晨空腹靜脈血40 ml，置入抗凝試管中，離心機(jī)2 000 r/min離心10 min，取上清液于-20℃的冰箱中待檢。

1.2.2TSGF、DKK-1水平檢測 TSGF、DKK-1分別采用比色法和酶聯(lián)免疫吸附法檢測，相關(guān)試劑盒均由美國R&D公司提供，AU480全自動生化分析儀由貝克曼公司提供，722 型分光光度計(jì)由上海菁華公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血清TSGF、DKK-1水平比較

觀察組血清TSGF、DKK-1水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清TSGF、DKK-1水平比較

2.2 血清TSGF及DKK-1水平與臨床病理特征的關(guān)系

血清TSGF與浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，DKK-1與浸潤深度和肝轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 血清TSGF及DKK-1水平與臨床病理特征的關(guān)系

2.3 血清TSGF、DKK-1的關(guān)系分析

血清TSGF與DKK-1呈正相關(guān)(r=0.661，P<0.05)。見圖1。

圖1 血清TSGF、DKK-1的關(guān)系

2.4 血清TSGF、DKK-1診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，TSGF、DKK-1診斷結(jié)直腸癌的AUC分別為0.856、0.959，將TSGF、DKK1納入Logistic回歸分析，擬合兩項(xiàng)聯(lián)合=TSGF+(0.299/0.055)*DKK1，且兩項(xiàng)聯(lián)合診斷結(jié)直腸癌的AUC為0.967，診斷結(jié)直腸癌準(zhǔn)確性高；Z檢驗(yàn)比較AUC差異顯示，DKK-1、兩項(xiàng)聯(lián)合的AUC顯著高于TSGF(Z=3.144、3.546，P<0.05)，DKK-1與兩項(xiàng)聯(lián)合的AUC比較，差異不顯著(Z=0.363，P=0.717>0.05)；根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)TSGF高于59(U/ml)時(shí)，其敏感度為75.3%，特異度為83.5%；當(dāng)DKK-1高于27.97(pg/ml)時(shí)，其敏感度為90.6%，特異度為85.8%；當(dāng)兩項(xiàng)聯(lián)合數(shù)值高于227.00時(shí)，其敏感度為97.6%，特異度為81.2%。見表3、圖2。

圖2 TSGF、DKK-1診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線

表3 血清TSGF、DKK-1診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線分析

3 討論

結(jié)直腸癌是一種發(fā)病率和死亡率均較高的消化道惡性腫瘤，近年來在我國的發(fā)病率逐漸上升，而早期診斷、早期外科手術(shù)治療可顯著改善結(jié)直腸癌預(yù)后，提高5年生存率[6]。

TSGF為國際公認(rèn)的惡性腫瘤相關(guān)物質(zhì)，在腫瘤發(fā)生早期，其他腫瘤標(biāo)志物還未明顯升高時(shí)，即可釋放進(jìn)入血液。多項(xiàng)報(bào)道已證實(shí)其在肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤中高表達(dá)[7，8]。本研究中，觀察組血清TSGF水平顯著高于對照組，且其水平與浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示TSGF在結(jié)直腸癌中呈高表達(dá)，并且參與腫瘤的發(fā)生、浸潤和轉(zhuǎn)移。其原因可能為：當(dāng)發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，多種與惡性腫瘤形成和生長有關(guān)的TSGF水平升高，并促進(jìn)惡性腫瘤血管及周邊毛細(xì)血管化，導(dǎo)致TSGF隨血管進(jìn)入血液循環(huán)，從而血清TSGF水平升高；并且惡性腫瘤血管和周邊毛細(xì)血管不斷生成，可逐漸突破黏膜層，并沿著淋巴管道和血管通路進(jìn)行轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致侵及漿膜層、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移者較未及漿膜層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移者TSGF水平高。

DKK-1是由滑膜成纖維細(xì)胞釋放的糖蛋白，可通過抑制Wnt/β-catenin 信號通路來抑制腫瘤基因的表達(dá)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和遷移[9]。Wnt信號通路是低等到高等生物中普遍存在的一條信號通路，與細(xì)胞的增殖、分化關(guān)系密切。而DKK-1不僅可與Wnt受體復(fù)合體LRP5/6結(jié)合來抑制Wnt信號通路，而且可與Kremen存在時(shí)，與LRP的結(jié)合形成Dkkl-LRP-Kremen，發(fā)揮內(nèi)吞作用，清除膜表面Wnt受體復(fù)合體LRP6，抑制經(jīng)典Wnt信號通路。不同類型腫瘤中DKK-1表達(dá)水平存在差異，例如DKK-1在原發(fā)性肝癌、乳腺癌等惡性腫瘤中呈高表達(dá)[10-11]，但在黑色素瘤、胃癌中呈低表達(dá)[12-13]。同一種類型的腫瘤，DKK-1表達(dá)也可能不同，例如本研究中的結(jié)直腸癌，有些報(bào)道[14]顯示血清中DKK-1呈高表達(dá)，而有些報(bào)道[15]則顯示DKK-1呈低表達(dá)。本研究顯示，觀察組血清DKK-1水平顯著高于對照組，且與組織類型、浸潤深度和肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示DKK-1在結(jié)直腸癌中呈高表達(dá)，并且參與腫瘤的進(jìn)展、浸潤和轉(zhuǎn)移。其原因可能為：隨著結(jié)直腸癌細(xì)胞增殖，為抑制這種異常增殖，機(jī)體采取方式之一便是抑制Wnt/β-catenin 信號通路，而DKK-1為重要的Wnt/β-catenin 信號通路抑制劑，從而出現(xiàn)高表達(dá)，發(fā)揮負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而在侵及漿膜層、肝轉(zhuǎn)移中呈高表達(dá)。

本研究分析血清TSGF、DKK-1的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，TSGF與DKK-1呈正相關(guān)，可能是高水平TSGF可促進(jìn)腫瘤血管生成，加速腫瘤進(jìn)展，DKK-1負(fù)反饋調(diào)節(jié)激活，水平隨之升高。有報(bào)道[14，16]TSGF、DKK-1在結(jié)直腸癌呈異常表達(dá)，可作為輔助診斷指標(biāo)。本研究采用ROC曲線分析血清TSGF、DKK-1對結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，TSGF、DKK-1診斷結(jié)直腸癌的AUC分別為0.856、0.959，兩項(xiàng)聯(lián)合診斷結(jié)直腸癌的AUC為0.967，診斷結(jié)直腸癌準(zhǔn)確性高；并且當(dāng)TSGF高于59(U/mL)時(shí)，其敏感度為75.3%，特異度為83.5%；當(dāng)DKK-1高于27.97(pg/ml)時(shí)，其敏感度為90.6%，特異度為85.8%；當(dāng)兩項(xiàng)聯(lián)合數(shù)值高于227.00時(shí)，其敏感度為97.6%，特異度為81.2%。因此提示血清TSGF、DKK-1可能成為結(jié)直腸癌的腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物，且兩者聯(lián)合可提高對結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值。

綜上所述，結(jié)直腸癌血清TSGF、DKK-1水平升高，且血清TSGF與浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，DKK-1與浸潤深度和肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，可作為判斷結(jié)直腸癌病理特征的參考指標(biāo)；此外血清TSGF、DKK-1對結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值較高，兩者聯(lián)合可進(jìn)一步提高診斷價(jià)值。但本研究也有一定不足之處：例如納入樣本量較小，且未分析血清TSGF、DKK-1對結(jié)直腸癌病理特征、治療效果和預(yù)后的影響，以后可增加樣本量、延長隨訪周期進(jìn)一步探究。